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1、读经典做临床在于对医道的“悟”与“仿”_学之道在于悟出自哪里 摘要：目的：探讨读经典做临床在培育中医临床人才中的科学内涵及必要性。方法：运用中医思维从“道”的层面进行阐述。结论：认为读经典做临床，重点体现在理法方药上。读经典在于“悟”道，而做临床在于“仿”道。读经典做临床是中医成才的重要途径。 关键词：读经典；做临床；悟道；仿道 中图分类号：R22文献标识码：A文章编号：16737717(2007)179806 读经典可以启迪思维，提高悟性，用于指导临床；做临床可以验证理论，提升理论乃至创新理论。只有临床效著，理论先进，中医才可久传，中医才可大行其道，中医才可复兴。故读经典做临床的目的在于继承
2、与创新。 古往今来，读经典做临床成就了诸多包括医圣在内的医学大家。历代名医，无一不是精研经典、勤求古训者，无一不是博采众长、革新创建者。汉张仲景“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论。”被后世奉为医圣。唐孙思邈“青衿之岁，高尚兹典；白首之年，未尝释卷”，博采群经，努力实践，遂有千金要方、千金翼方“遗法传于百代”。金刘完素“法之与术，悉出内经之玄机”。发内经五运六气之幽微，倡“六气皆从火化”、“五志过极皆为热甚”，“六经传受皆为热证”等新说。李东垣发内经胃气学说之端绪，结合其丰富临床阅历，提出“内伤脾胃，百病由生”而著脾胃论，成为辨内外伤病证
3、之圭臬。清叶天士，承仲景伤寒之学，结合临床热性病流行特点，创立卫气营血为纲的辨证体系，他的胃阴学说取法东垣并有独创，他的学术阅历仍为今日之“临证指南”。近现代蒲辅周老中医初出茅庐时，求诊者中有效有不效，若不能得心应手，遂毅然停诊，闭门读经3年后复出江湖，临证水平快速提高，等等。 故读经典做临床是中医成才的重要途径。余被入选国家优秀中医临床人才来，通过读经典做临床，心有所得，认为读经典做临床，重点体现在理法方药上。中医强调理法方药之相贯，理法方药相贯于什么呢?愚以为相贯于对道的“悟”与“仿”。兹述于下，见教于大方家。 1 中华医理尚“道” 11中医不仅讲医学重在论医道素问著至教论载：“黄帝坐明堂
4、，召雷公而问之日：子知医之道乎?雷公对曰：诵而颇能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足至侯王。愿得受树天之度，四时阴阳合之，别星辰与日月光，以彰经术，后世益明，上通神农，著至教，疑于二皇。帝日：善!无失之，此皆阴阳表里上下雌雄相输应也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以许久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝。”中医不仅是医学，主要论医道，黄帝内经出现“道”字269次，多以本原、过程的概念出现。而用“学”字6次，只以学习、学问的含义出现。故中华医理尚“道”。 中华医道讲的是自然之道与生命之道，它开拓了道法自然的天地，展示了生命之神的辉光，实现了相识史上的奇
5、迹。中华医道相识领域主要在生命过程，而非人体结构。生命过程的主导在神气，而形器只是神气的载体。医道的实践目标在于生命的全面自主实现、全面自由发展与全面自我和谐。人和则平，失和则病。中医调于人而病自和。中医不仅是治病的医学，而更是调人的医道。中华医道在于摄生的自稳、自调、自控、自生、自化与自和，而治道亦在于促进其自稳、自调、自控、自生、自化与自和。中华医道体现了人与自然的统一与和谐，以及人的生命过程的统一与和谐。是一个开放、协同、混沌、有序、多维、多元、非线性、非平衡、自组织、自和谐的大千世界。中华医道对人体结构探讨科学之超越，不仅是人类相识史上的宏大创举，而且是将来文明追求的长远目标。中医是医
6、道而超越世俗意义的医学。中华医道由宏及微，由隐至显，从黄帝内经到伤寒论，从金元争鸣到温病诸家，创建了确定之确定的辉煌历史；西方医学由低级到高级，由简洁到困难，从细胞说到分子论，走过了否定之否定的艰难旅程。21世纪是东西文化交会和共振的时代，21世纪是中华才智超越和包涵的时代。完成文化的复兴与崛起，中华医道必将大倡于天下(傅景华中国中医药报2005614)。 12有形无形皆有道道分形之上下 道有形上和形下之分。形上之道为无形之道。在内经对无形之道的描述如：“其知道者，法于阴阳”(素问上古天真论)、“至道在微，改变无穷，孰知其原，窘乎哉!消者瞿瞿，孰知其要，闵闵之当，孰者为良”之“至道”(素问灵兰
7、密典论)、“阳道”“阴道”素问太阴阳明论、“生化之道”素问五常政大论、“阴阳之道”灵枢根结论、“天道”素问三部九候论等；形下之道为有形之道。有形之道如：“水道”(素问灵兰密典论)、“使道”(素问灵兰密典论)、“脉道”(素问玉机真脏论)、“经脉之道”(素问阴阳类论)、“气道”(灵枢口问论)、“津液之道”(灵枢胀论)、“息道”(灵枢刺节真邪论)“五脏之道”(素问调经论)等。有形之道事实上还是器，因为它是形而下的东西。“形而上者谓之道，形而下者谓之器”。“道是无体之名，形是有质之称。凡有从无而生，形由道而立，是先道而后形，是道在形之上，形在道之下。故自形外已上者谓之道也，自形内而下者谓之器也。形虽处
8、道器两畔之际，形在器，不在道也。既有形质，可为器用，故云而下者谓之器也”。王夫之说：“无其器则无其道”(周易外传卷五)，可见道能生器，无道不成器，故道在形之上，器为形之下，这上下之别，是因为道为器物之本源，但是无器也就没有道的存身之处，所以这道和器虽有形上和形下之分，两者却密不行分，道是器的内涵器是道的外在形式，器有粗细之别，道也有深浅之分，两者相依共存。因此形上有外在的形下表现，形下有内在的形上寓义，道器有分，而又无分，促使人们达到道器合一，即道即器的境界。 13人身乃道复合体诸道贯于“一道”“一道”者大道之谓，阴阳之道也。素问保命全形论有云“人生有形，不离阴阳”。人身有形，亦不离于道。人身
9、可为是道的复合体。有形之道是谓器，器是气机升降出入之所，为生化之宇。道皆有出入之窍，是为玄府。“然玄府者，元物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。人之眼耳鼻舌，身意神识，能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，爪退齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉荣卫精神，不能升降出入故也。各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目，则元所见也。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小，如隔帘视物之象也。或视如蝇翼者，玄府有所闭合者 也。”(证治准
10、绳杂病第七册七窍门上)。人身是一个大管道，如人的口与肛门相通，这是一个类圈体管道。这个管道有内外表里上下。其外为表为阳，内为里为阴。在时空关系上，则“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”(素问禁论)；依据阴阳的多少，则有三阴三阳之六经。若对于阳经来说如身之侧为枢为少阳为一阳，开则为太阳为三阳在背侧，阖则为阳明为二阳在腹侧。其相应者，少阴为枢，太阴为开，厥阴为阖。若分上中下三部，则有三焦。三焦总的生理功能，是体腔内几个脏腑在水谷消化、汲取、养分、排泄等功能方面的总合。人身内又有很多小管道，这些都是气化之宇，如血管、气管、淋巴管等这些管道大多具有是类圈体管道。不管是整体大
11、到生命还是小到细胞，都须要“进食”和“排泄”，这就须要管道。各种生命体都是由细胞组成的，细胞被细胞膜包袱着，细胞就如一个由城墙围起来的微小城镇，细胞内外的物质就是通过细胞膜上的信道，有用的物质不断地运进来，废物和有毒物质不断地运出去的。1890年，德国人瓦尔海姆奥斯特瓦尔德在探讨离子的催化作用时，推论出离子进出细胞会传递信息。20世纪初，人们己对生物半透膜及细胞内外液体的离子分布特性有所了解，揣测细胞这一微小的城墙中存在着许多“城门”，只允许特定的分子或离子出人。到20年头，生物化学家已能证明存在着一些离子出入的细胞膜信道。到50年头，英国人艾伦霍奇金和安德鲁赫克斯利探讨神经纤维电生理机制时发
12、觉，离子从一个神经细胞中出来，进入另一个神经细胞可以传递信息。德国人埃尔温内尔和贝尔特萨克曼则共同研制出一项膜片钳技术，能测定出离子道的形态和功能。他们藉此发觉每个细胞膜上有2040种离子道，并证明离子道构型的变更一开放或关闭，确定着细胞内外离子浓度，影响着细胞的功能。到20世纪80年头中期，英国生物学家彼得阿格雷和罗德里克麦金农探讨不同的细胞膜蛋白，发觉了一种被称为水信道蛋白1的蛋白质。试验证明信道蛋白具有汲取水分的功能，是为水信道。水信道蛋白广泛存在于动物、植物和微生物中，种类繁多，仅在人体组织内就有200多种。这种水信道蛋白具有非常重要的功能，例如在人的肾脏中起关键性的过滤作用。人身约有
13、60万亿个细胞，每个细胞有很多管道，人体是多数管道的综合体，故人身皆道矣。 人体诸道如何相贯于一道呢?中华医道认为人体之道与自然之道通应而同构的。所谓“人法地，地法天，天法道，道法自然”(道德经25章)。人类的生活行为的运行是以地球物理运行的法则为法则，地球运行的法则是以整个宇宙运行的法则为法则，宇宙运行是以道的法则为法则，道的运行是以自然而然为法则。简言之，“道”取法于“自然”，以自然为法则。质言之，道的运作是以宇宙原来自然的规律为规律。如自然界中水道中的水逢寒则凝滞为冰，人体的水道是水液进出人体的信道，遇寒性邪气则亦易凝涩，而生诸病。如伤寒论中，仲景就擅长治水道病。调治水道在伤寒论中的运用
14、较广泛。津液是机体一切正常水液的总称，是人体不行缺少的养分物质。津液藏于膀胱，三焦为水道，由肾所主。如素问逆调论“肾者，水脏，主津液。”素问灵兰密典论曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。灵枢本脏论曰：“三焦膀胱者，腠理亳毛其应”。”太阳属寒水，主一身之表，风寒外袭，首犯太阳，可表现津液失布。故伤寒易招致水病，此所谓“寒伤形”(素问阴阳应象大论)，同气相求之理。现从仲景常用的调水道诸法分析“道”以提示在临床应用中之重要性。发汗而调水道，如桂枝汤证之风寒外袭，太阳中风，卫失开阖，腠理疏松，营阴失守，津自外泄，故见汗出，恶风，脉缓等。用桂枝汤发汗而和调津液。
15、桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化阳以固卫阳，芍药、甘草、大枣酸甘化阴以养津液和营，啜热粥既益汗源，又可扶正。通过调和津液，达到驱邪扶正以调和阴阳。若无外邪脏无他病而自汗出者，亦可发汗而和调津液。如伤寒论53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”又伤寒论54条：“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时，发汗则愈，宜桂枝汤”。若风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，以致经脉失于濡养而项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根升津舒经。伤寒论62条：“发汗后，身难受，脉沉迟者，桂枝加芍药
16、生姜各一两人参三两新加汤主之。”此为过汗伤阳耗液，不能充灌滋养，故身难受，脉沉迟。用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗。钱天来说：“此本中风而以麻黄汤误发其汗，遂致阳气虚损，阴液耗竭，不能充灌滋养，故身难受而脉沉迟，非伤寒浮紧而身难受之可比也。仍以桂枝汤和解卫阳，因误汗之后多加芍药之酸收以敛营阴之汗液，生姜以宣通其衰微之阳气，人参以扶助其耗散之元真，故名之日桂枝新加汤。”此即滋养津液加以宣畅之法。麻黄汤证之风寒束表，寒性收引凝滞，致卫阳被遏，津液营阴郁滞，腠理闭塞，经脉不通，故恶寒，发热，头身难受等。治当发汗宣肺，以解在表之寒邪，开泄闭郁之肺气，以畅通津液。麻黄味苦辛性温，人肺与膀胱经，善
17、开腠理发汗为君。由于本证属卫郁营滞，故单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣，既助麻发汗，又使邪气去而营卫和。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣降，既通调水道又增加宣肺之功为佐。炙甘草既能调和宣降之麻杳，又能缓和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药之用。小青龙汤证之“伤寒表不解，心下有水气”，是对外寒内饮小青龙汤证病机的概括。心下部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。水寒射肺，肺失宣降则咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见症：水饮不化，津液不滋，则渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则下利；水寒滞气，气机失畅，则
18、噎；水饮内停，气化不利，则小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则喘。综上分析诸症，咳喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候。证候虽多，关键为“水气”所致。伤寒来苏集言：“太阳之化，在天为寒，在地为水。”“心下有水气，是伤脏也。”其饮聚阳遏可知，治当温化水饮为要。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗蠲饮，表里两治之法。小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、甘草组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增加宣散寒邪，通畅阳气的作用。干姜配半夏，温化中焦水寒之邪，治心下水气。细辛辛温而散，温散上中下三
19、焦水寒之邪。诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草温以守中扶正。芍药酸敛以护肝阴。 五味子酸敛以护肾阴，使本方为温散寒饮而不伤正气。统观本方外解表寒，能温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效。大青龙汤证之“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身难受，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。大青龙汤乃风寒束表，津液郁滞，里有郁热，故取解表清里之法，令汗出邪解，如同龙升雨降，郁热顿除。“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。大青龙汤为发汗之剂，麻黄味甘温，桂枝味辛热。故
20、以甘辛相合而为发散之剂。甘草味甘平，杏仁味甘苦，苦甘为助，佐麻黄以发表，大枣味甘温，生姜味辛温辛甘相合，佐桂枝以解肌。是以石膏为使，昧甘辛微寒，质重而又专达肌表者，清热除烦。如同春热而烦躁，雷雨解而致和焉。人之汗以天地之雨名之，譬若亢热已极，一雨而凉。利小便或下而调水道，津液与人身之元气是相互生化的。在心肺阳气的作用下，水经肾的气化作用化而为气，然后布散全身，护卫肌表。使脏腑活动得以正常进行，从而促成津液的化生。水化为气，气化为水，元气和津液存在着亲密的关系。一旦水的通调发生障碍，便会影响到气的功能，引起气的病变，甚则可累及于血。正如清唐宗海血证论阴阳水火气血论所说“治气即是治水，治水即是治气
21、。”五苓散证之太阳表邪未解，循经内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，或在太阳表证期间膀胱气化机能低下，饮水过多，不及气化，水液内留阻遏膀胱气化机能。津液不能输布上承则口渴、消渴或渴欲饮水。废水不能排泄则小便不利或小便少。水畜下焦，气机蕴遏故少腹苦里急。水邪上逆，阻滞中焦气机则心下痞。水邪上逆，胃失和降则渴欲饮水，水人则吐。治宜外疏内利，通阳化气利水。五苓散主之。本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成。具有利水渗湿，温阳化气之功效。从而达到津液和调，气化如常，表里双解。猪苓汤证之下利而热渴，是阴虚而水热互结，非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者，是水气所犯使然；水气犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停而津不上布则
22、渴；阴虚有热，上扰神明则心烦不得眠。小便不利是水热互结于下焦，津液不得下通也。故治当育阴清热利水。猪苓汤主之。二苓泽泻甘淡渗湿利水，阿胶甘平育阴以润燥，滑石清热通窍以利小便。又滑石，白色通肺，滋少阴之源也。泽泻、阿胶，咸先人肾，壮少阴之体；二苓、滑石，淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。大陷胸汤(丸)证，因误下邪热内陷，或未经误下，邪热内入与水饮相互搏结而形成结胸证。关脉沉说明水饮结于心下，寸浮关沉之脉，提示热与有形之痰水结于胸膈。大陷胸汤为泻热逐水之峻剂，其中甘遂辛苦而寒，能泻热，又能泻水逐饮，长于泻胸腹之积水，如本草逢原记载“水道利，则水气散；谷道利，则宿积除。甘遂行水气
23、则逐宿积，故利水谷道”。大黄苦寒，泻热、荡实。芒硝软坚，破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下，峻逐水饮；芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍，泻热逐水之力迅猛，可使水热之结，从大便泻下无余。因甘遂有毒，泻下峻猛，故须中病即止，不行过量，故方后注有“得快利，止后服”之告诫。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之(135)。”伤寒六七日，虽未经误下，邪气亦可由表传里，热与水结而成实，产生热实结胸证。大结胸为水热互结，法当泻热逐水破结，治用大陷胸汤。若“水结在胸胁”者，可用大陷胸汤泻热逐水破结。柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。张隐庵还特殊提出：
24、“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内难受拒按，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不行近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷朐汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，故治宜大陷胸汤。“太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不行近者，大陷胸汤主之(137)。”太阳病若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因达经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。这是热实结胸的重证，可用
25、大陷胸汤荡涤水热实邪。温化而调水道，如苓桂术甘汤证之“伤寒，若吐、若下后。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯：筝桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤证主治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，及伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草崇脾土以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，则痰饮悉蠲矣，水饮旋从小便去。桂枝去桂加茯苓白术汤证，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然服桂枝汤或下之，虽不切中病情，而病气亦已衰矣。兹为脾虚水停，太阳经府被
26、水邪所遏。头项强痛，翕翕发热，而脉不云浮，亦不恶寒恶风，翕翕乃微开微阖之象，是未可与头痛发热并论者，独水停心下满而微痛、无汗而小便不利，邪无从出，为是证之关键。盖太阳为寒水之府，头顶乃太阳经脉之所至，若非水停心下，前服桂枝汤即强痛可除。其不除者，半由寒水之不下行电。无汗忌桂，无表无需乎桂，故去之。茯苓利小便，故加之。水气因阳气不充而停，不益其气，病机不转，故加白术益气而除湿。术益气而除湿，故加之。虽然甘壅之白术，非满痛之心下所宜，其所以得收其效者，独赖有芍药以敛之耳。况术为脾家准对之药，得芍药自疾趋而入脾，得茯苓又相协而利水，水行则满痛必除。真武汤证于伤寒论中凡两见一见于太阳中篇，一见于少阴篇
27、。真武，水神之名。以之名方，治水之意寓焉。太阳为寒水之经，少阴乃主水之脏，皆关乎水，故叫真武汤。水气为病，或上凌心火，或中淹脾土或泛溢皮腠，或闭塞经络。阻碍气机升降，影响津液运行。故悸动，瞑眩，瞩动，振振欲擗之状出焉，腹痛下利，小便不利，肢重难受，或咳或呕之症等。欲治水先当培土固堤，故用白术；再当疏浚通流，故用茯苓；水寒则凝，当温化之，故用附子；又当推行宣泄，用生姜为使；木植而后土固，土固而后水藏，白芍者，囤土藏水使不流失之木也。利枢机调和水道，小柴胡汤，和枢机、解郁结、畅三焦、达气机。使少阳经气调和，气机得以扭转，有助于命门之火的发越。三焦隶属少阳，用小柴胡汤可调和少阳，疏利三焦，使三焦水道
28、通畅，可调和律液。故可治“阳明病，胁下满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。”仲景对于伤寒水道的辨治如此精审，是很好的示范。 故读经典在于知“道”悟“道”，然后才能贯“道”。“读书不得一贯理，不知圣学真心传。治病不得一贯理，不知医 道真机缄。欲知医道真机缄，必从周身去贯穿。周身骨节三百有六十，周身毛窍八万有四千。果能周身皆贯穿，便是平地小神仙。吾尝治病治上头，便从下头去贯穿。吾尝治病治下头，便从上头去贯穿。吾尝治病治左边，便从右边去贯穿。吾尝治病治右边，便从左边去贯穿。此皆翻覆去贯穿，不免内中多曲弯。若是始终去贯穿，不必远道费周旋。吾尝治病治中焦
29、，以其肢体能贯穿。吾尝治病治小肠，以其血道能贯穿。吾尝治病治大肠，以其气道能贯穿。吾尝治病治精髓，以其督脉能贯穿。吾尝治病治经络，以其任脉能贯穿。吾尝治病治皮毛，以其腠理能贯穿。吾尝治病治丹田，以其命火能贯穿。吾尝治病治元府，以其脏里能贯穿。吾尝治病治髓海，以其骨里能贯穿。吾尝治病治粪门，以其六腑能贯穿。吾尝治病治玉门，以其百窍能贯穿。吾尝治病治五心，以其中心能贯穿。吾尝治病治穴道，以其中气能贯穿。吾尝治病治祖窍，以其先天能贯穿。吾尝治病治鼻息，以其后天能贯穿。不能浑身皆贯穿，便非医道真机缄。医道真机缄，即是神仙真妙元。古来学圣亦不少，几个悟澈真机关。诚使周身节骨毛窍，无不贯穿，则气血周流，常
30、如天地流行不已，六脉和缓，而大年可享矣。”(蠢子集卷一医道亦从一贯得来) 2中医方药尚仿 理法方药中，“理、法”是察“道”明“道”而知“道”，是辨证的过程。“方药”乃仿“道”贯“道”，为施治的过程。明。施沛祖剂云“方者仿也，医者意也，自仲景而本之伊尹，由伊尹而上溯轩农，其于方剂之道庶几焉近之矣”。周易系辞上“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。”拟诸其形容，取象比类是中医的基本思维方法。仿有模拟之意。方剂的制定必需效仿于道，明确讲就是符合病机病证用药制定。方剂是中医临床治疗疾病的重要手段，是在辨证、立法的基础上选定药物、酌定剂量妥当配伍而成的。方由药物组成，是药物应用的基本
31、形式，但其并非是药物简洁的堆砌或相加，它是同性质或不同性质药物组成的有序统一体，从而在临床上发挥多靶点、多途径、整合的治疗作用。临床上要组织好一首疗效的确的方剂，其重要的前提是精确的辨证，确定病机。“君、臣、佐、使”理论是治方的敏捷原则。“君、臣、佐、使”一词最早见于神农本草经。本经序录云：“上药120种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，欲轻身益气不老延年者，本上经。中药120种为臣，主养性以应人，无毒有毒斟酌其宜，欲遏病补虚赢者，本中经。下药125种为佐使，主治病以应发，多毒，不行久服，欲除寒热邪气破积聚愈疾者，本下经”。有关“君、臣、佐、使”的概念最早载于素问。至真要大论之“主病之
32、谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也”。这段记述既明确地提出了与本经所载的运用于药性分类者不同，又揭示了方中药物主次从属的地位，因此“君、臣、佐、使”的组方理论肇始于内经。唐王冰在素问至真要大论中注曰：“上药为君，中药为臣，下药为佐使，所以异善恶之名位。胶饵之道，当为此为法。治病之道，不必皆然，以主病者为君，佐君者为臣，应臣之为佐，皆所以赞成方用也”。金元时期，如金张元素在医学启源用药各定分两中指出“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也”。元李杲在脾胃论中再次强调“君药重量最多，臣药次之，使药又次之。不行令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”，并
33、对“主病之谓君”之义举例加以说明，如“治表实，麻黄、葛根；表虚，桂枝、黄芪；里实，枳实、大黄；里虚，人参、芍药；热者，黄芩、黄连；寒者，干姜、附子之类为君。”明，何伯斋在医学管见中又进一步界定了君、臣、佐、使的含义，谓“大抵药之治病，各有所主。主治者，君电。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也”。清吴仪洛在成方切用中亦较为具体地阐述为“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而重量重，赖之以为主也。佐君者谓之臣，味数稍多，而重量稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出人，而重量更轻，所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义电。”然如独参汤仅一味人参组成，并不
34、是按所谓“君、臣、佐、使”的原则组方，但其大补元气之功，对证属元气亡脱的危重病人，每有起死回生之效。丹溪制二妙散以黄柏清热燥湿为君，臣以苍术，辛散苦燥，健脾燥湿，标本兼顾，入姜汁调服，辛散以助药力，增加通络止痛之功，为主治湿热下注证候的基础名方，而方中未配“应臣之使”。本方药虽少，但切中病机，临床只要辨证精确则如有的之矢，无不灵验。假如“君、臣、佐、使”乃组方所必需遵循的原则，那么独参汤与二妙散等则背离了这一原则，其是否算切中病机、疗效的确的志向方剂呢?临床疗效已作了确定的回答。再如治六郁证的越鞠丸，费伯雄在医方论卷二中论述：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?此方注云统治六郁，岂有一时而六
35、郁并集者乎?须知古人立方，不过昭示大法。气郁者香附为君，湿郁者苍术为君，血郁者川芎为君，食郁者神曲为君，火郁者栀子为君。相其病在何处，酌量加减，方能得古人之意而不泥古人之方。读一切方书，皆当作如是观。”汪庵说明六味地黄丸的君臣定位谓“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山萸为君；小便或多或少、或赤或白，茯苓为君；小便淋沥，泽泻为君；心虚火盛，及有瘀血，丹皮为君；脾胃虚弱，皮肤干涩，山药为君”。可见，方中君、臣、佐、使的地位是可随病机改变而变更的，并非如准则般不行篡改。依据病机改变而酌定君、臣、佐、使以遣药组方恰好是中医辨证论治在方药遴选中的详细体现，如此才能切中肯綮。因此，方药仿道的“君、臣、佐、使
36、”，并非是具有标准性质的组方“原则”，应是一种组方的基本“结构”。“结构”是指“组成整体的各部分的搭配和支配”，“君、臣、佐、使”正是组成方剂这一整体的各种药物的搭配和支配，与此释义不约而同。因病有万病，机有万变，方有万方，万方贯于一“仿”。真正具有“准则、标准”性质的组方原则，却是知“道”，随病机而变的仿照原则。 3方药可模拟时空以御医道 时空是把握“道”的要素。离开了时空则无从言“道”。“时乘六龙，以御天也。”(周易乾文言)意为领会时间，可以驾御天道，天道就是自然规律。周易大畜上九爻辞说：“何天之衢，亨。”何者驾御之义；天衢即天道。中国的传统思维对道的相识以时间为主，空间为辅。以时间统摄空
37、间。空间方面显示为“体”为“器”“为形下之道”，时间方面显示为“象”为“形上之道”。体象合一乃为全道。时间指事物发生、发展、改变之始终之依次性。以时间统摄空间，其宇宙图景正如素问天元纪大论说：“太虚寥廓，肇基化元，万物之始，五运终天，布气真灵，统坤元，九星悬朗，七曜周旋，日阴日阳，日柔日刚，幽显既位，寒暑驰张， 生生化化，品物咸彰。”所以中医的人体模型是生命的整体、气的整体和以时间为主以空间为辅的自然整体。“形而上”的整体是中医的特点。 相识“道”状态的关键是辨别证候，审查病机。依据病态“道”的时空状态，运用效仿或模拟时空的方药，去对应和调整病态“道”的时空状态，这是辨证论治的肯綮。疗效则是验
38、证知“道”与仿“道”或模拟“道”是否正确的标准。对道的把握在于对时空要素的辨识。时间指事物发生、发展、改变之始终之依次性。如春夏秋冬温热凉寒阴阳往复者，故寒热阴阳具有时间属性；空间空间是指运动着的物质的广延性、伸张性。空间具有三维性，即具有长、宽、高三度。故表里虚实具有空间属性。素问阴阳应象大论“天有八纪，地有五里，故治不法天之纪，不用地之理，则灾难至矣。”八纪就是二分二至四立，是时间；五里就是东西南北中五方，是空间。不用时间空间的道理治病“则灾难至矣”，把握时空重视时间是中医很重视的。相识病人状态的关键是辨别证候，这个候就有时间的概念。依据病态“道”的时空状态，运用效仿或模拟时空的方药，去对
39、应和调整病态“道”的时空状态，这是辨证论治的肯綮。疗效则是验证知“道”与仿“道”或模拟“道”是否正确的标准。对道的把握在于对时空要素的辨识。时间指事物发生、发展、改变之始终之依次性。如春夏秋冬温热凉寒阴阳往复者，故寒热阴阳具有时间属性；空间是指运动着的物质的广延性、伸张性。空间具有三维性，即具有长、宽、高三度。故表里虚实具有空间属性。中医的特点是运用药的性味治病的。性有寒、热、温、凉四种药性，古时也称四气。具有时间属性。味有辛、甘、酸、苦、咸五味。具有空间属性。世上万事万物都具有时空属性。药物的寒、热、温、凉，是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的。是与所治疾病的寒、热性质相对而言。能够减轻
40、或消退热证的药物，一般属于寒性或凉性，如黄芩、板蓝根对于发热口渴、咽痛等热证有清热解毒作用，表明这两种药物具有寒性。反之能够减轻或消退寒证的药物，一般属于温性而上，如附子、干姜对于腹中冷痛、脉沉无力等寒证有温中散寒作用，表明这两种药物具有热性。在治则方面，神农本草经云：“疗寒以热药，疗热以寒药。素问至真要大论云：“寒者热之，热者寒之。”这是基本的用药规律。 辛：有发散、行气、行血作用。具有扩展空间之势。一般治疗表证的药物，如麻黄、薄荷，或治疗气血阻滞的药物，如木香、红花等，都有辛味。甘：有补益、和中、缓急等作用。具有能充溢空间之能。一般用于治疗虚证的滋补强壮药如党参、熟地；和拘急难受、调和药性
41、的药物，如饴糖、甘草等，皆有甘味。甘味药多质润而擅长滋燥。酸：酸有收敛、固涩作用。具有收缩空间之用。一般具有酸味的药物多用于治疗虚汗、泄泻等证，如山茱萸、五味子涩精敛汗，五倍子涩肠止泻。涩：与酸味药的作用相像。多用以治疗虚汗、泄泻、尿频、精滑、出血等证，如龙骨、牡蛎涩精，赤石脂能涩肠止泻。苦：有泄和燥的作用。泄有通泄如大黄，用于热结便秘；有降泄如杏仁，用于肺气上逆的喘咳；有清泄如栀子，用于热盛心烦等证。至于燥，则用于湿证。湿证有寒湿、湿热的不同，如苍术适用于前者；黄连适用于后者。此外苦还有坚阴的作用，如黄柏、知母用于肾阴虚亏而相火亢盛的痿证，即具有泻火存阴(坚阴)的意义。成：有软坚散结、泻下作
42、用。多用以治疗瘰疬、痰核、痞块及热结便秘等证，如瓦楞子软坚散结，芒硝泻下通便等。淡：有渗湿、利尿作用。多用以治疗水肿、小便不利等证，如猪苓、茯苓等利尿药。全部这些都具有调整空间的作用。中医最善模拟时间或以时间为主空间为辅的方剂治病。 如白虎者西方之金神，可秋之主，虎啸谷中冷，金风酷暑消，神于解热，莫如白虎。白虎汤主治阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。伤寒论：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”；“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 白虎汤分析：君：生石膏：辛甘大寒，清泄肺胃而除烦热。
43、时间属性。臣：知母：一助石膏清肺胃之热。时间属性；一以借苦寒质润以滋其燥。佐使：炙甘草、粳米：益胃护津，使大寒之剂而无损伤肺胃之虑。4药共用，具有清热生津之功，使其热清烦除，津生渴止，由邪热内盛所致诸证皆可相应顿挫。 如小青龙汤主治外寒内饮证。恶寒发热，无汗，胸痞喘咳，痰多而稀，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮者。伤寒论：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。 小青龙汤分析：君：针对表寒，具有时空属性。麻黄：发汗解表，宣肺平喘，发汗利水；桂枝：发汗解表助麻黄；温阳化饮助里饮之化。臣：针对里饮，具有空间
44、属性。干姜：辛热，温脾以退化水饮，温肺以通调水道；细辛：辛温，温肺化饮，起肾之阳气，助表邪外出；半夏：燥湿化痰，和胃降逆。佐制：五味子：酸收敛气，具有空间属性：芍药：和养分血，具有空间属性。佐使：炙甘草：益气和中，调和诸药。 如真武汤证。伤寒论84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重难受，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”真武北方水神也而属肾，用以治水气。 真武汤分析：君：附子(炮)：大辛大热，使肾阳得复，气化得行，水为阴邪，“阴得阳助则化”
45、，此即“壮元阳以消阴翳”。具有时间属性。臣：白术：甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后；茯苓：甘淡平，入脾肾诸经，助姜、术之健脾强运，可淡渗水湿，使阴邪从小便而行。具有空间属性。佐：生姜：辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿；芍药：一则柔肝以止腹痛，一则敛阴护液，敛阴缓急，以治身嘴动，一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊，一则本经载芍药“能利小便”。具有时空属性。 如半夏泻心汤证。伤寒论伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而痛者，此为结胸也，大陷
46、胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。金匮呕吐哕下利病脉证治：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。 半夏泻心汤分析：君：半夏：辛开散结除痞，苦降和胃止呕，温以散寒。臣：干姜：辛散寒邪，助夏辛开散结，(助夏)温胃止呕。半夏、干姜相伍，辛开散寒结温胃止呕。黄芩、黄连：苦降泄热，清肠止泻。君、臣相伍，辛开苦降法。调整时空。佐：人参、大枣：健脾益气，复脾胃升降之功，扶正助祛邪，“塞因塞用”，防辛温伤阴，苦寒伤阳。使：甘草：调和诸药。 如小柴胡汤证：伤寒论：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，静默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛，或胁下痞，或心下悸，小便不利
47、，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 小柴胡汤分析：君：柴胡：为少阳专药轻清升散，疏邪透表。臣：黄芩：苦寒善清少阳相火，一散一清共解少阳之邪。(上焦得通)调整时空。佐：半夏：和胃降逆，散结消痞，助君药臣药攻邪之用。(津液得下)调整时空；人参、甘草亦为佐。使：生姜、大枣：益卫气，生津液，和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪人。(胃气因和)调整时空。 如右归丸证。难经36难：“其左者为肾，右者为命门”，左肾属水主阴，右肾属火主阳，故“左归”是“滋阴补肾，使阴精得归其原”。“右归”是“温阳补肾，使元阳得归其原”。故此称为“右归丸”。主治肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝懦弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食削减，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。 右归丸分析：君：附子、肉桂、鹿角胶：培补肾中之元阳，温里祛寒。调整时间。臣：熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药：滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义。调整空间。佐：菟丝子、杜仲：补肝肾，健腰膝；当归：养血和血，与补肾之品相配，以补养精血。调整空间。