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1、洛杉矶来客_波兰来客 编者按： 在当今世界上多种形式的卫生保健模式中，美国的体系独树一帜。 众所周知，美国是世界上在健康领域花费最高的国家，一年的卫生总费用几乎占国内生产总值(GDP)的16。管理式保险如何在保障医疗服务质量的同时限制医疗费用?如何影响医疗服。务供应者和消费者的行为?它与政府、医疗机构和人员是什么样的关系?医疗机构、医生和病人之间又是什么样的关系?看病的钱从什么地方来，花到什么地方去了? 美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经验，为您回答诸如此类的问题。帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石，可以攻玉，希望能对我国的医药卫生
2、体制改革供应有益的借鉴。 上期说到，W健康保险公司医疗网络协调部的专家丽莎为中国客人重点介绍了美国健康保险公司医疗服务网络PPO的运作特点。一些学员对保险公司干涉详细医疗过程的“预批”制度感到不行思议，纷纷提出了自己的疑问。 丽莎等汪静做完翻译，接着她的大声演讲：“至于您所说的信任问题。我们其实并不是不信任医生们的医疗学问和技能，也不是不信任他们的医德。我们只是想通过这些管理手段促进他们遵循行业协会的指南，提高他们的费用意识，在考虑医疗方案时尽量选择成本效果好的措施。” “打个比方，交通警察并不是不信任驾驶员的技术。但是，很明显，不是全部有了驾驶执照的人都能遵守交通规则。所以，必需有交警站岗或
3、巡逻，时刻提示司机们有人在监督。” “回到住院天数的问题。你们觉得我们太武断，凭什么只批5天，然后又要医生申请延长。一下子给10天不省事了吗?其实，我们知道起先给的天数可能不够。但是，真正须要延长的，我们信任医生肯定会申请。我们在99的状况下也会批准。这个99也能体现我们对医生的高度信任。” “不过，在很多状况下，我们并没有收到要求延长的申请。信任是我们给的天数足够了。医生们不会无中生有，编故事延长一个病人的住院时间。但是，假如一起先就给许多天数，医生们也没必要赶病人提早出院。这就是有没有预批的区分。” 这时，缄默了半天的杨教授提了个问题：“能不能讲一讲你们对会员的生活方式和就医行为有哪些干预
4、措施?” “刚才格莱戈提到，传统的保险不会干涉会员的生活方式。不会去过问参与保险的人是否常常熬炼身体，是否抽烟饮酒。也不会想方法促使会员们定期体检。但是，在管理式保健的模式里，这些事情我们都会去管。我们的健康管理部门负责健康教化，并且致力于各种形式的健康促进活动，提倡健康的生活方式。我们的个案管理部门对慢病和重症患者进行一对一的帮助和指导。促使他们刚好就医。同时，避开过度利用和奢侈医疗资源。” 这时，一股饭菜的味道飘进会议室。午饭已经送来啦! 正好丽莎也要结束了：“总之，我们与其它大多数健康保险公司一样，运用许多的管理手段监督、干预医疗服务人员和机构的行为。同时，也进行会员的健康管理，促进健康
5、的生活方式。这些管理活动使我们与医疗服务者，还有消费者之间形成了紧密的互动和制约关系。这就是管理式保健与传统医疗保险最根本的不同。” 午餐是旁边一家港式中餐馆送来的。新强告知大家，有40分钟时间吃饭，然后去几个主要部门参观。 下午的参观走访了位于不同楼层的好几个部门。 w公司有2，800万会员，自然须要浩大的机构和众多的雇员。它的办公场所分布于美国13个州，总雇员人数接近4万。加利福尼亚是美国人口最多的州。也是w公司会员最多的州，所以，加州分部有5，000多名职工。其中一半都在这个雅兰朵中心上班。这些人分别隶属于医疗管理，精算核保等八个部门。 杨教授事先与新强联系时，希望把参观的重点放在医疗管
6、理和费用限制方面。根据她对这批客人的了解和以往的阅历，中国的医院管理者们一般都希望看看美国健康保险如何管理医疗服务和限制医疗费用。另外，w公司副总乔伊思坚持让客人们看看精算部门，因为精算是保险行业的一个核心部门。还有一个不言而喻的缘由：精算部门是她的“嫡系”。 很快，一行人来到了八层南侧的一个会议室。医疗管理部门的几位代表在里面已经等待多时。 在管理式健康保险体系中，医疗管理的责任重大。这个部门负责组建由各种医疗服务机构和人员组成的医疗服务网络。同时，通过各种管理措施干预这些机构和人员的服务方式和行为，在保障医疗服务质量的前提下最大可能地限制医疗费用。因此，这个部门关系到会员们能否得到便利和足
7、够的医疗服务，也关系到收来的医保费能否得到合理运用。 说白了，一个保险公司能否盈利，就看它对医疗服务的管理了。管好了，会员的医疗能得到保障，企业也有利可图。管不好，会员得不到期望的服务，可能引来政府干预、社会指责。或者不必要、不合理的医疗泛滥，造成费用增加、入不敷出。 医疗管理首先是建立和维护医疗服务网络。在绝大多数状况下，健康保险公司没有自己的医院和诊所，必需通过合同的方式把成千上万的医疗服务供应者纳入其服务网络。在w公司，这项工作由医疗管理部门下属的一个叫“联络与合作”的机构担当。这个机构在南加州有好几十人。每一个人特地负责与几家医院的合同谈判、协调联络。 路易斯就是其中一位。他负责的是西南高校附属医院、洛杉矶儿童医院和诺里斯肿瘤医院。 “能否问一下，你们和医院的合同主要包括什么内容?”有客人听了路易斯简短的介绍之后这样问他。 “内容有两个方面。一是双方的责任与义务。我们给医院供应病人和服务的酬劳。医院必需保障医疗的质量，听从我们的监督。二是服务的价格。合同中有各种医疗项目的价格。”路易斯五十多岁，一双深邃的眼睛藏在两片有很多圈圈的眼镜后面，满头的银发不知是原来的颜色还是年老褪色了。(未完待续)