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1、浅析腹腔镜胆囊切除术并发症处理和预防措施腹腔镜胆囊切除术的常见并发症 R614.2 A 1672-3783(2010)10-0251-02 作者简介:彭拥军,男,主治医师。始终从事普外科专业。在省级、国家级刊物发表数篇论文。 本文回顾分析了我院自2002-2009年在腹腔镜下行胆囊切除术432例中各类并发症共13例的发生、处理及预防措施,结合多年工作心得总结了腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和处理体会,供同仁参考。 腹腔镜胆囊切除术;并发症;处理;预防 1 临床资料 在432例慢性胆囊炎并结石(或息肉)患者中,女346例,男86例,年龄2185岁,平均年龄53岁。运用腹腔镜行胆囊切除术。术中、术后
2、并发症有:胆囊动脉出血中转手术2例,肝胆总管损伤3例。十二指肠损伤大出血死亡1例,黄疸1例,胆囊床积液1例,切口疝l例,背痛2例,膈肌损伤致气胸1例。 2 术中并发症 主要有出血、胆道损伤。 2.1 出血:时常发生在胆囊炎症重,水肿明显,粘连严峻、解剖关系不清的状况下,往往由于盲目解剖Calot三角所致。本院2例出血中,有1例在尚未打开Calot三角被膜前电刀遇到胆囊动脉致胆囊三角区被膜下广泛血肿,导致术野不清、组织结构难以分辨而开腹中转手术;另1例为胆囊动脉断裂喷血致视野不清而开腹中转手术。体会:分别Calot三角时肯定要细致,可先从文氏孔上方胆囊后面分别浆膜,尽量用电钩将浆膜层挑起,看清电
3、钩下无血管后再点状电切,有血管时可先电凝两端后靠远端切断。若胆囊动脉断裂喷血时,不要惊惶,用吸引器吸干视野内的出血,再用纱布压住出血处,或用左手抓钳先压住或转移喷血方向,右手换双极电凝止血钳,看准后夹住喷血处。夹住后有两种处理方法:一是若喷血处解剖关系未清,有较多余地,可让助手换一把止血钳夹住血管断端,术者右手再换钛夹钳夹住断端;二是若喷血处无余地,可电凝止血,待胆囊切下后再补钛夹。急性炎症期胆囊要边切边凝,必要时可多上钛夹保证手术平安。若胆囊床处渗血可重复电凝,也可滴医用快速胶止血。若在止血过程中很可能损伤肝胆管时应坚决中转开腹。 2.2 肝胆管损伤的防治:腹腔镜胆囊切除术胆管损伤率为0.5
4、-1%。肝胆管损伤的常见缘由:初学者阅历不足,不熟识腹腔镜下的解剖关系,由于牵拉不当,简单误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。因肥胖、气腹不佳等致手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清楚,均会增加肝胆管损伤的危急。不易分辨右肝管的解剖变异、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连,如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危急因素。肝胆管损伤最常发生于胆囊管与胆总管交接处解剖关系不清,或因胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。作者遇到的3例中1例为胆总管全切断,1例为胆总管半切断,行端端吻
5、合后T型管支架引流术,术后13拔管痊愈;1例肝总管全切断,行Roux-y胆肠吻合2次,愈后良好。 我认为:手术医生肯定要有较丰富的胆道手术阅历,熟识胆道系统的解剖,能娴熟处理术中各种意外的状况。对初学者严格的技术培训,由有阅历丰富的医师传、帮、带、监督指导。使初学者逐步适应和熟识腹腔镜下肝门、胆囊三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难,逐步扩大手术适应证。分别胆囊浆膜层时可先从文氏孔壶腹部上方起先,远离胆总管和肝总管,逐步接近Calot三角。单纯胆囊结石的患者腹腔镜下解剖Calot三角区多不困难。对炎性粘连的困难病例,首先初步推断炎性粘连的坚固程度,多数患者在壶腹的反下方可游离出小空间,并
6、辨别出与之相连变细的胆囊管。急性炎症期、粘连严峻时切不行急于求成,在视野清晰条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分别,可多处进行,最好不要先分别胆囊三角,可以逆行、顺逆结合分别胆囊,看清“三管一壶腹”的关系后再切断胆囊管。对不能完全确定胆囊管者切不行轻易剪断,可采纳逆行切除。除了浅表的束状粘连带可做锐性分别外,Calot三角区的解剖应尽可能采纳钝性分别外,尽可能避开应用电凝电切,由于充血水肿,再分别粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗、纱布压迫都可止血,不要轻易上钛夹止血,更切记盲目电凝止血,以防肝、胆总管损伤。分别时电刀尽量远离胆总
7、管及肝总管,以免引起因电热反应引起胆道损伤。依据术中的状况:出血、渗血止血困难,术野不清,结构不清,胆囊三角区粘连、炎症水肿重分别困难等,要刚好中转开腹。若损伤胆管,最好马上开腹处理,行T管引流或Roux-y胆肠吻合,支架管应保留3-6个月,夹管后经T型管造影胆总管通畅无症状者可拔管。 3 术后并发症 术后并发症主要有黄疸、胆囊床积液、切口疝、背痛、膈肌损伤等。 3.1 术后出现黄疸:我院1例为急性胆囊炎并结石,水肿、粘连严峻、胆囊张力极高、胆囊壁厚,经减张及逐步分别后切下胆囊,胆囊管处理满足。术后第1天出现巩膜黄疸、腹痛,经B超、CT检查均未发觉异样,黄疸逐步加深,于术后第4天经灌肠后患者排
8、出大量稀便,腹痛缓解、黄疸渐退。术后黄疸可能由于胆囊切除处炎性水肿、渗液压迫胆总管、胆囊内炎性胆汁手术中流人胆道所致的一过性黄疸。LC术后出现黄疸不肯定是胆总管损伤,经反复B超检查、CT均不支持肝内外胆道扩张、胆管梗阻,可一边消炎、利胆、对症处理,一边视察病情进展,如黄疸无缓解并接着加重时可行手术探查。对于结石漏入胆总管,钛夹夹住胆总管侧壁,胆总管离断等导致梗阻性黄疸,应实行相应的措施解决。 3.2 胆囊床积液:其中有1例LC后胆囊床积液,CT、B超均证明胆囊窝有液性暗区,经抗炎、对症等保守治疗不明显且钛夹松动胆漏再次手术方治愈。胆囊床积液多与LC后胆囊床渗血及毛细胞胆管漏有关,故LC术中胆囊
9、床电凝肯定要彻底、充分止血,若不放心时可置胶管引流,以防术后胆囊床积液感染。 3.3 切口疝:1例术后半年出现切口疝,是由于结石过大扩大取石孔取出结石后而未缝合腹膜层及腱膜层所致。 3.4 术后背痛:术后有2例出现右肩背部难受,这是腹腔镜手术时人工气腹二氧化碳经膈肌汲取后刺激膈神经所致。术后放置引流管的未出现背痛。 3.5 十二指肠及膈肌损伤:1例十二指肠损伤7天后死 亡,尸检发觉腹腔内大量出血,十二指肠有两处被电钩烫伤。1例膈肌损伤致气胸,术后出现胸闷、呼吸困难,胸透后发觉为气胸,经胸腔穿刺抽气后痊愈。这是术者运用电钩时操作幅度过大,造成十二指肠及膈肌损伤,还可能造成其他脏器的损伤。运用电钩时用力适中,不要用力过猛,动作幅度要小,始终让电钩在术者的视野中,这样才可能避开腹腔内脏器的损伤。 4 结束语 综上所述:严格的术前检查,分析、选择病例,有阅历的手术医生和规范的手术操作程序可削减腹腔镜胆囊切除术的并发症。 参考文献 1 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防J.肝胆胰外科杂志,200l,(1):3-4 2 黄志强.现代腹腔镜外科学M.北京:人民军医出版社.1994;151-154 3 Lightdakc Laparoscopie Biliary Surgery.phiadelphiaM.WBSaunders.1987:1039-1044