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1、早期诊断和防治冠心病或冠脉病冠脉狭窄多少是冠心病 心血管病的早期筛查实施程序 找寻心脑血管病的高危人群：凡具有以下危急因素多项时，就应当主动进行筛查，包括高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒的性格以及危急年龄(男40岁，女55岁或绝经后)。典型心绞痛或合并多项危急因素的不典型胸痛，或者怀疑心血管病且比较惊慌者。 最重要的筛查项目：血压、血脂4项(包括LDL-C)、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排(64排)CT血管成像技术(CTA)、心电量图/核素运动试验/药物(腺苷)激发心肌灌注显像等，上述检查的精
2、确性最高。 避开测定无循证医学支持的参考价值不大的指标：血液黏滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、各种所谓的基因多态性及其少见危急因素生化指标的测定等。这些指标有的过时无意义，有的属于特定少数检查或者科研指标，没必要作为临床常规筛查项目，不仅奢侈资源，而且简单导致结果的混乱。 假如发觉主要冠脉或脑血管腔内50%的粥样硬化斑块，且伴有多项动脉粥样硬化的危急因素，应当启动“ABCDE”防治方案，将各种危急因素限制达标的同时进行冠心病一级预防。 如何防控冠脉病(冠状动脉粥样硬化病) 病历摘要 患者，男，45岁，高血压5年，最高180/110 mm Hg，高
3、血脂2年。肥胖、缺乏体力活动，有时走路快时气短，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日。体检：BP 170/100 mm Hg、HR 84次/分，心电图(-)。X线胸片：两肺纹理偏重，C/T 0.55；心超：左心室舒张功能减退，LA 40 mm，IVS及PW 12 mm，BMI 26.0 kg/m2。空腹血糖6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dl(3.4 mmol/L)，TG 150 mg/dl(1.7 mmol/L)，HDL-C 35 mg/dl(0.91 mmol/L)。CTA：LAD近端混合性节段性斑块50%狭窄，RCA中远段50%左右狭窄。
4、运动核素心肌灌注显像(-)，心电图平板运动试验(-)。 诊断 冠状动脉粥样硬化病：CTA：LAD近50%，RCA中远端50%狭窄；高血压3级，左心室肥厚，极高危患者；血脂异样。 正在运用的治疗 阿司匹林100 mg，1次/日；硝苯地平缓释片20 mg，2次/日；吲哒帕胺2.5 mg，1次/日；氨酰心安6.25 mg，2次/日；维生素E、常见中成药等，并间断性服用活血化瘀汤药或静滴以疏通微循环。 本方调整治疗 阿司匹林100 mg，1次/日；比索洛尔5 mg，1次/日；阿托伐他汀20 mg，每晚睡前1次；厄贝沙坦复方片(80 mg+氢氯噻嗪12.5 mg)1片，1次/日；氨氯地平5 mg，2次/
5、日，1周后5 mg，1次/日。 4周后，血压、心率达标，BP 120/80 mm Hg，HR 60次/分。血脂：血LDL-C 70 mg/dl(1.8 mmol/L)，TG 150 mg/dl，HDL-C 40 mg/dl(1.03 mmol/L)。8周后，上述接着达标，BMI 25.0 kg/m2。以后戒烟，症状平稳，接着长期服用上述方案。 病历分析与点评 该患者为多项高危因素合并临界性冠状动脉粥样硬化的病人，因运动试验阴性、且无心绞痛症状，CTA50%节段性混合斑块，故未接受冠造，可确立初步诊断。但更应当采纳强化的“BCDE”的冠心病二级预防方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配亲密的有证据的
6、主要药物，停用无牢靠证据的药物。 对于类似患者，为了引起重视以及更好地限制病变发展，均可以考虑冠心病(无症状型)，因为防治药物是一样的，甚至对冠脉病的软斑块更应当强化限制，譬如运用限制斑块目前证据最多的强效调脂药阿托伐他汀。 假如该患者为极高危病人，高危因素限制不力、而且协作欠佳，接着吸烟及不能有效限制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40 mg/日，大幅度降低LDLC接近50 mg/dl，可能使斑块更稳定、病变血管得到更大效率的爱护，但不要低于底限(40 mg/dl)。 使血压(130/80 mm Hg)、心率(60次/分)、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使
7、体重减轻(BMI25.0 kg/m2)，并与药物协作全面达标。 厄贝沙坦(ARB)与氨氯地平(长效CCB)以及比索洛尔(长效受体阻滞剂)联用，是目前公认的高血压合并冠心病的最佳配伍方案之一，既降血压又降心率至达标水平，有效防治心肌缺血，并有效改善左心室重构、改善心功能，预防猝死，最大限度地降低心血管事务风险。合理配伍做到了疗效协同，不良反应相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。 一般状况下，若病变进展，出现心绞痛且不稳定时，或者突发心肌梗死时，应当在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的冠脉血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。合理应用PCI支架疗法，对急性冠脉综合征获益最大。 应当有针对性地敏捷运用有确定证据的药物，谨慎结合每例患者的特别病情,科学决策，合理用药。