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1、结核性胸膜炎中医治疗 胸膜全肺切除术治疗结核性肺毁损的麻醉体会 523900广东省东莞市太平人民医院1 545005广西龙柳州潭医院麻醉科2 摘 要 目的：总结胸膜全肺切除术治疗结核性肺毁损的麻醉处理方法，以期提高其麻醉技术水平。方法：对18例结核性肺毁损肺行胸膜全肺切除术患者实施麻醉，并具体记录术前打算、麻醉诱导、术中呼吸、循环管理、术后复苏等经过。结果：本组病例全部平安完成手术，术后平稳转入ICU，无1例出现麻醉严峻并发症及后遗症。结论：良好的双肺隔离通气，平稳的麻醉是结核性肺毁损行胸膜全肺切除手术的平安保证。 关键词 结核 肺毁损/胸膜全肺切除手术 麻醉 doi:10.3969/j.is
2、sn.1007-614x.2011.04.057 结核性肺毁损大多有广泛的干酪样病变及空洞纤维化，病肺功能丢失，不行逆转，属重症肺结核病。由于其易反复感染，咯血，或长期排出抗酸杆菌，经半年以上规则抗结核等内科治疗无效时需手术治疗1，其中部分患者还需行全肺切除手术治疗。该手术过程创伤大、出血多，患者围术期生理改变大，术后并发症较多，麻醉处理与管理要求较高。2002年7月2007年12月我们对18例结核性肺毁损患者行胸膜全肺切除手术，手术效果满足。现将其麻醉处理总结如下。 资料与方法 一般资料：18例患者，男11例，女7例；年龄2152岁，平均38岁；病程320年。术前一般状况较差，均有咳脓痰、间
3、断咯血等呼吸系统症状，术前均规则抗结核治疗半年以上。右全肺毁损8例，左全肺毁损10例，痰涂片抗酸杆菌阳性5例，胸部X线和（或）胸部CT示：单纯性一侧肺毁损7例，对侧肺亦有结核病灶者11例，其中合并有代偿性肺气肿3例。术前肺功能检查：轻度限制性通气功能障5例，轻度堵塞性通气功能障2例，中度限制性通气功能障碍4例，中度堵塞性通气功障碍3例，中度混合性通气功能障碍3例，重度混合性通气功能障碍1例。 麻醉方法：均采纳双腔支气管插管静脉复合全身麻醉。术前肌肉注射阿托品0.5mg、咪唑安定5mg。入室后即赐予面罩吸氧，常规行右锁骨下静脉置管，监测ECG、SpO2、NBP、HR、CVP、PetCO2、R、V
4、T（潮气量）、MV（分钟通气量）、气道阻力、尿量。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、阿曲库铵0.81.0mg/kg，芬太尼45g/kg，左全肺切者行右侧双腔支气管插管（Robertshaw导管），右全肺切者行左侧双腔支气管插管，用听诊器反复听诊来确定导管深度及开口位置，确认左/右肺上叶通气良好，双肺分隔良好后坚固固定，行机械通气，通气频率1214次/分，潮气量57ml/kg，转侧卧位后再反复听诊，确保导管无移位，健肺上叶通气及双肺分隔良好。术中麻醉维持：丙泊酚24mg/kg小时、瑞芬太尼510ug/kg小时、阿曲库铵0.40.6mg/kg持续泵入，通过调整丙泊酚和瑞
5、芬太尼的速度维持适当的麻醉深度。术中维持血流淌力学平稳，依据各项监测指标及术中失血、失液状况进行补液输血，补液晶体与胶体之比为1:1，维持CVP在812cmH2O，尿量30ml/小时，必要时用血管活性药物赐予调整。术后均回ICU监测复苏。 结 果 左全肺切除10例，右全肺切除8例；手术历时48小时，平均5.8小时，术中出血13005000ml，平均1480ml；4例因气管扭转移位导致插管困难，肺分隔不好，经纤维支气管镜导引定位后好转；2例术中牵拉肺时出现阵发性室上性心动过速，HR达180200次/分，静注利多卡因100mg、艾司洛尔50mg后好转；2例术中出现导管移位，引起通气阻力增高、血氧饱
6、和度下降，经重新调整后好转；2例术后呼吸复原不佳，自主呼吸幅度、频率、潮气量不足，脱氧5分钟SpO290%，予以带管返回ICU接着呼吸机支持治疗，完全复原后拔管。其余病例均术毕即平安拔管返回ICU。 讨 论 结核性毁损肺患者大多数反复感染多次、病程较长，一般状况差、肺功能差，健肺多有结核病灶及程度不一的功能受限，手术给麻醉医师带来了巨大的挑战。对单侧结核性全肺毁损患者施行全肺切除术时，如术中发觉脏、壁层胸膜呈胼胝样粘连，胸膜内分别病肺困难时，则施行胸膜外全肺切除术2，由于病肺收缩牵拉肺门以及健肺出现代偿性肺气肿，患者常出现纵隔移位及气管扭转移位，手术对心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的
7、神经反射影响，可危及患者的生命3。 麻醉中易出现的问题主要集中在麻醉诱导插管、术中呼吸道管理、循环管理及麻醉复苏上。我们的体会是：术前要仔细访视病人，具体了解病人全身状况、肺功能及气管偏移状况，正确评估手术麻醉的难度，做好各项麻醉前打算。术前可依据胸片或CT片测量患者气管内径，选择大小合适的导管4。加强呼吸道管理。插管时要保证适当的深度、精确的导管开口，做到精确定位，确保双肺有效隔离、气道通畅。因此要仔细反复地听诊定位，最好能配备及驾驭纤维支气管镜协助插管定位5，本组4例插管困难患者在纤维支气管镜导引下顺当插管；患者因肺容积削减及另侧肺常合并病变，故单侧肺通气潮气量宜小，本组18例病例采纳57
8、ml/kg潮气量，未出现低氧及二氧化碳潴留，说明该潮气量是合适的；术中要反复吸引痰血，并留意导管是否因手术操作产生移位，避开因此发生窒息、心跳骤停等严峻后果，本组2例术中出现导管移位，提示术中要严格呼吸道管理；术毕视患者肺功能及呼吸复原状况可尽早拔管，削减插管对患者的刺激及术后呼吸机运用时间，我们利用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵微量泵输入法具有给药匀称、药物剂量精确、调控快速便利的特点，保证了给药的持续性，使血药浓度维持在肯定水平，保持麻醉平稳，患者大多术毕即能醒悟、复原自主呼吸拔管出手术室。本组除2例因肺功能损害较重，术后呼吸复原不佳带管进ICU外其余均顺当醒悟拔管，术后无1例出现麻醉严峻并发症
9、及后遗症。加强循环管理，结核性毁损肺表面往往与增厚的胸膜紧密粘连，肺尖部与锁骨下血管、臂丛、无名静脉等粘连成团，手术分别时易出现难以限制的出血，本组出血量最多者达5000ml，手术前要配足血液，术中依据出血量、血压和中心静脉压刚好补液输血，保证患者循环容量，维持循环稳定。同时要要警惕急性右心衰和肺水肿，因患者血液全部经健侧肺进行气体交换，使右心负担加重，输液过多过快易发生急性右心衰和肺水肿。手术操作牵拉肺门及纵隔移位，常引起心脏及大血管功能异样，导致循环障碍，本组2例术中出现严峻心律失常，提示术中要加强循环监测，出现问题刚好处理。 总之，良好的双肺隔离是结核性毁损肺胸膜全肺切除手术胜利的保障，
10、仔细做好术前打算，加强术中呼吸、循环管理，维持平稳麻醉是手术平安的保证。 参考文献 1 许建荣,韦鸣,廖勇,等.胸膜肺切除治疗结核性毁损肺99例分析J.中华胸心血管外科杂志,2004,20（5）:306. 2 廖勇,许建荣,韦鸣等.胸膜外全肺切除术治疗单侧结核性全肺毁损J.中国医师进修杂志,2009,32（8）:7-8,30. 3 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学M.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:743-744. 4 崔建修,赵国栋,黄文起.CT技术预料胸科手术病人双腔支气管导管型号的可行性J.中华麻醉学杂志,2005,25（11）:849-850. 5 李锦成,赵洪伟,周鹏.纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用J.中华麻醉学杂志,2003,23（11）:863.