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1、溃疡性结肠炎癌变前兆 摘要：目的：从黏膜免疫角度探讨“肺合大肠”理论的详细相关途径，丰富“肺合大肠”理论的内涵。为溃疡性结肠炎的治疗，供应新的思路。方法：以DSS致小鼠溃疡性结肠炎为动物模型，检测模型组与空白比照组呼吸道灌洗液中分泌性IgA(sIgA)的含量。结果：模型组与空白比照组分泌性IgA(SIgA)含量经统计学处理后，无统计学意义。结论：本次动物试验设计丰富了“肺舍大肠”理论的试验探讨方法；试验结果可能和3种因素的影响有关；通过本试验探讨动物试验方法存在的问题；该试验的启示。 关键词：“肺合大肠”理论；DSS致小鼠溃疡性结肠炎；分泌性IgA；动物试验探讨 中图分类号：R33文献标识码：
2、A文章编号：1673-7717(2007)05-0976-04 “肺合大肠”灵枢本输理论属中医藏象理论中脏腑相合理论，从解剖距离看，肺与大肠是五组相合脏腑中距离最远的一组，其理论意义更能反映中医理论宏观性和整体性的特征。自“肺合大肠”理论在内经中确立以来，备受历代医家重视，至今仍具有很高的临床价值，人们不断尝试着从理论、临床应用和试验等不同角度对其进行探讨。从上世纪80年头初期起先，医学工作者开展了一系列关于肺肠相合理论的动物试验探讨，大多以肠到肺的途径作为切入点，试验模型以便秘动物模型为主，如王今达等通过钳夹肠系膜上动脉视察肺部表现1，冯学瑞等制作大鼠直肠全结扎模型视察肺部指标2等等，其探讨
3、成果从肯定角度反映了肺肠的相关性。此次试验在以往探讨的基础上，突出肺肠相合详细途径的探讨。 1材料 11动物89周龄BALBc雄性小鼠，体重1618g(第四军医高校试验动物中心供应)20只。 12试剂sIgA放免试剂盒，北京原子高科核技术应用股份有限公司国家同位素工程技术探讨中心供应。 13药物葡聚糖硫酸钠(DSS)，Sigma公司生产，相对分子质量5000，硫磺含量为150-200，制成5DSS水溶液，运用当日配用。 14仪器SN682型放射免疫r计算器(上海核福光电仪器厂生产)。 2方法 21动物分组随机分为正常比照组8只和模型组12只。 22动物处理一般饲养环境，通风。以组为单位饲养，试
4、验室干表温度在2530，湿表温度1921，相对湿度3547，适应性喂养1周后给小鼠称重。 23造模方法用5DSS水溶液给模型组小鼠自由饮用。 24标本获得模型制作第7天，分别对模型组和空白比照组小鼠称重。去眼球放血处死小鼠，固定，开胸，以15mL生理盐水注入气管，轻轻按摩肺组织30s后抽回灌注液体。再灌注该液体，反复抽注3次，最终将灌入的液体抽出，为一次灌洗完毕。同法操作共3次，将全部灌洗液收集在一起。即刻送往陕西中医学院附属医院核放射科冷冻。 25视察及测量方法视察两组小鼠的大便及精神状态；采纳放射免疫法测定肺泡灌洗液中sIgA含量，单位以mgmL表示。 3结果 31动物的一般表现于造模第4
5、5天，模型组小鼠均出现不同程度的腹泻症状，与比照组相比，便质不成形。 32呼吸道分泌液中8IgA的检查结果结果见表1。表1模型组与空白比照组肺泡灌洗液中SlGA含量(xs) 数据统计，先用F检验作方差齐性检验，统计结果PO1，按a=01水准，不拒绝Ho，无统计学意义。对两组小鼠试验前后体重做统计学处理结果P01，按a=O1水准，不拒绝Ho，无统计学意义；试验处理后两组之间体重的统计结果亦无意义。 4讨论 本次动物试验结果模型组与空白比照组的sIgA含量差异性不大，鉴于各种主客观因素的影响，此次试验结果虽无法支持原先的试验设计目标，但不能否定其试验设想，其意义在于丰富了此理论的试验探讨方法，并胜
6、利提取了小鼠呼吸系统灌洗液，为后续试验供应了可借鉴的阅历。 41试验模型与指标的选择动物模型的选择：试验方法在医学探讨中常表现为两种形式：临床试验人体试验和动物试验模型试验。在哲学家那里，试验被认为是“试图驳斥某种假说”的方法，而经济学家将其刻画为“一种最终受益难以评估的臆测性投资”，这些观点是对试验不同侧面的不同概括而已，作为一种相识世界的实践活动，试验方法在医学工作者相识人体、解决问题的实践中扮演着重要的角色。 回顾有关“肺与大肠相表里”理论机理试验探讨的动物模型，其演化旨在模拟临床燥屎内结、堵塞大肠、腑气不通引起肺气上逆的病理过程。王今达等1用钳夹肠系膜上动脉模型与钳夹一侧肾动脉与股动脉
7、模型作比较，视察到钳夹肠系膜上动脉的动物都出现了肺脏严峻损伤(如充血水肿、片状出血、肺不张)，而其他脏器(心脏、肝脏、胰脏、肾上腺和肾脏)均无肉眼及镜下异样，且钳夹股动脉、肾动脉并不造成肺及其他脏器的损害。说明缺血性肠道功能异样与肺损害有内在联系，并具有特异性。冯学瑞等2通过全结扎大鼠直肠建立其次代肺与大肠相表里试验模型，再次验证了肺损害的特异性，认为与肺泡中吞噬细胞大量死亡有肯定关系。韩围栋等3改进了冯氏试验模型，制成体外直肠半截扎动物模型，使大肠燥屎内蕴而形成实热郁滞。从肺脏大体解剖、显微结构、超微结构视察肺脏的病理改变。天津南开医院采纳连续经口投予大剂量次碳酸铋，使大鼠造成大便秘结，直肠
8、扩张，使模型更接近临床病理过程。 综合以上动物模型的制作及运用效果，首先，模型尽量靠近临床病理过程的便秘症状，其次，动物模型的探讨结果使“肺合大肠”理论以直观可视的解剖结构和物质呈现出来。但假如从模型与原形的相像性原则考虑，模型的合理性有待探讨。腑气不通上逆于肺的病理表现在临床中是否指的就是便秘引起的肺气喘逆?依据临床资料显示，很少有看到单纯性便秘引起肺失宣降咳逆喘气之症，在临床中便秘与咳喘往往并见于肺系感染性疾病，便秘模型模拟的只是临床某一疾病发展过程中阶段性的病理表现，鉴于造模方法本身的局限性，往往与所模拟对象有肯定的距离，加之假如所模拟对象与临床疾病的本质存在差异，那么这一动物模型的应用
9、价值就有待商榷。 日本学者于1985年首次用葡聚糖硫酸钠(DSS)制备了鼠溃疡性结肠炎(UC)模型，由于此模型的临床症状与病理表现与人UC最相像，至今被广泛用于UC动物试验探讨中。DSS是由蔗糖合成的一种硫酸多糖体，最初作为肝素样物质被开发，具有同肝素同样的抗凝血和止血作用。DSS诱发动物溃疡性结肠炎的机理目前尚不清晰，据第一军医高校王群英等报道4，DSS致溃疡性结肠炎小鼠模型 较比照组的肠道菌群明显变更，肠道菌群呈明显失调状态。 溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，系缘由不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变，主要累及直肠黏膜、乙状结肠黏膜。其临床上主要表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急
10、后重。常见的肠外表现有骨关节病变、皮肤病变、眼病、口腔复发性溃疡等。关于肠外表现发生的机制，目前尚不清晰，可能与自身免疫因素有关，亦可能与溃疡性结肠炎合并细菌感染引起菌血症，或某些有毒物质被汲取，以及治疗药物的副作用有关。正因为溃疡性结肠炎目前发病缘由不明确，其肠外表现的发朝气制亦不清晰，所以DSS致溃疡性结肠炎小鼠模型临床症状及病理表现与人UC的相像性，为以此模型作为人溃疡性结肠炎模型供应了重要的依据。 临床检测资料显示，本病累及肺部亦非少见，Douglas等5对44例炎症性肠病(IBD，克隆病22例，溃疡性结肠炎22例)的肺功能进行评价，结果显示14例有异样变更，9例患者功能残气容积(FR
11、V)与残气容积(RV)上升，这些异样与疾病活动性有关。有人对溃疡性结肠炎患者作肺功能测定，发觉有轻度堵塞性通气障碍者占50，弥散功能降低者占25。所以，选择溃疡性结肠炎作为模型原型具有临床依据。 溃疡性结肠炎本身机理不明确，被医学界称为“不是癌症的癌症”，属世界性医学难题。选择溃疡性结肠炎作为“肺合大肠”理论试验探讨切入点，具有现实意义。 黏膜免疫指标的选取：人溃疡性结肠炎发病部位主要在直肠黏膜和乙状结肠黏膜，依据黏膜组织的功能之一即对抗原刺激产生应答，黏膜免疫系统各组分共同参加局部免疫，并与整个机体免疫系统存在紧密联系，可建立溃疡性结肠炎与黏膜免疫系统之间的联系，以溃疡性结肠炎为模型，检测黏
12、膜免疫指标具有可行性。黏膜免疫作为肺与大肠共有的解剖生理活动，是联系肺与大肠的重要途径之一，从黏膜免疫角度阐释“肺合大肠”理论具有肯定的理论依据。 覆盖在胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道及一些外分泌腺的黏膜面积超过400m2，是病原体进人人体的主要门户。依据功能与分布，可将黏膜免疫系统分成黏膜相关淋巴组织和弥散免疫细胞。黏膜相关淋巴组织主要指分布于胃肠道以及呼吸道的集合淋巴小结，包括小肠的peyer结、支气管相关淋巴组织(balt)及扁桃体等，有上皮细胞覆盖，是黏膜免疫应答的诱导和活化部位；弥散免疫细胞则是黏膜免疫的效应部位。 免疫系统具有感受和对刺激产生应答的作用，免疫系统可识别神经系统不能接受的
13、刺激因子，细菌、病毒、异体蛋白、异体组织细胞以及各种致敏源。黏膜免疫组织对抗原刺激产生应答，系统各组分共同参加局部免疫，并与整个机体免疫系统存在紧密联系。抗原在黏膜表面被抗原递呈细胞摄取、加工、递呈给淋巴细胞是诱导黏膜免疫应答的关键，肠腔抗原被M细胞摄取运输到PP，经抗原提呈细胞加工提呈给T细胞，淋巴滤泡被激活，产生高亲和力记忆型B细胞，致敏T、B细胞经肠系膜淋巴结进入血液，通过血液循环，大部分被带到黏膜固有层，少部分进入其他外分泌组织。 DSS作为一种刺激因子，被抗原递呈细胞摄取、加工、递呈给淋巴细胞，诱导黏膜免疫应答，由于系统各组分共同参加局部免疫，并与整个机体免疫系统存在紧密联系，作用于
14、大肠黏膜的DSS，应当通过免疫系统，在肺的黏膜部位产生相关的效应。当然这一点有待试验证明。 SIgA主要存在于人体呼吸道、消化道及泌尿道分泌液中，具有抑制细菌黏附、凝集抗原的作用6。是黏膜免疫最重要的抗体，同样也是从黏膜免疫角度阐释“肺合大肠”理论的重要指标。而且临床发觉，溃疡性结肠炎常并发类风湿关节炎、桥本病、结节性红斑等自身免疫性疾病，且肾上腺素类药物或其他免疫抑制剂治疗有肯定效果；另外，有学者探讨发觉在溃疡性结肠炎患者中抗中性粒细胞自身抗体(CNCA)阳性率约60856。说明溃疡性结肠炎与免疫系统功能异样有关。这一点为以溃疡性结肠炎为模型选择黏膜免疫途径阐释“肺合大肠”理论供应实践依据。
15、 42试验过程可能存在的问题本次试验模型组与空白比照组之间的8IgA含量无显著性差异。造成无显著性差异的因素是多方面的，笔者认为可能的因素有：由于试验器材缺乏，在提取灌洗液时，用一套抽液装置分别抽取两组动物的灌洗液，尽管用生理盐水做了冲洗处理，这一点有可能是影响试验结果的因素之一；DSS致小鼠溃疡性结肠炎病理发展是一个动态过程，不同时期的黏膜免疫相关指标值处于动态改变中，因而，此次试验结果只能说明DSS致小鼠溃疡性结肠炎第7日这一个时段的两组小鼠的肺泡灌洗液中SIgA含量的改变，不能代表小鼠慢性溃疡性结肠炎黏膜免疫改变的全过程。更不能否定原先的试验设计，即以小鼠溃疡性结肠炎为动物模型，从黏膜免
16、疫角度探讨肺和大肠的相关性，对于模型不同时段的选择，可能是影响试验结果的另一因素；机体黏膜免疫反应是一个相当困难的过程，牵扯到众多免疫指标循序的变更，sIgA只是众多免疫成员之一，sIgA是否是最能体现肺合大肠关系的志向指标?尚不能确认，试验结果同样无法否认所选溃疡性结肠炎急性期黏膜免疫角度的肺肠相关性，因而免疫指标的单一化可能是影响试验结果的另一因素。 后续试验应当留意以下几个方面：动物试验的探讨方法要求试验结果以精确数据来体现，因而其试验设计及操作同样要求做到精确无误，尽可能解除一切干扰因素，不但要求具有充分的论证，合理科学的试验设计，更重要的是要有符合要求的试验硬件设备；对DSS致小鼠溃
17、疡性结肠炎急慢期进行全程视察；多指标检测可削减单一指标带来的盲目性。 43该试验过程的启示中医基础理论动物试验探讨存在的问题：动物试验探讨在中医基础理论探讨中扮演了重要的角色，但也存在肯定的局限性，表现在以下两个方面，首先，理论与试验要求存在差距。中医基础理论不同予以原子论为主导的以解析分析还原为主要方法所建立的西医理论体系，是以中国古代精气理论为哲学指导，以整体视察与生命体悟并借助类比思维为主要方法建立的理论体系，古代阴阳五行哲学思想在其建构过程中发挥了重要的指导作用。理论本身不但存在很大的歧义性，而且与试验探讨所要求的可视察、可检验的特征存在肯定差距。以“肺合大肠”理论为例，虽然植根于古代
18、解剖学问、生理、病理现象视察及临床治疗阅历，但其最终形成离不开经络理论、阴阳五行哲学思想的整合。其次，动物模型与所模拟对象的差异性。以本试验为例，DSS致溃疡性结肠炎小鼠模型与人体溃疡性结肠炎存在差异性，人体溃疡性结肠炎是一种病因尚不清晰的临床疾病，动物模型是化学物质所致的、局部病理变更类似于人类溃疡性结肠炎的小鼠结肠炎性病变，这种模型动物体内的改变机制还不清晰，该动物模型是否能代表人类溃疡性结肠炎尚无法确定，这一点涉及到动物试验方法作 为人体疾病探讨时的价值评价。以上两点也是目前中医理论动物试验探讨共同存在的瓶颈。所以，中医基础理论的动物试验探讨须要相关探讨的理论支撑。 澄清理论源流：中医学
19、独特的形成发展轨迹形成了其以自然科学学问为主体、与人文社会科学学问相交融的科学学问体系。中医学的学科属性同样体现于中医基础理论的学科特点，以“肺合大肠”理论的形成因素为例，早期形态解剖学问奠定了“肺合大肠”理论的基础；临床生理病理的视察现象是其形成的干脆客观因素，有学者认为，中医基础理论“是通过细致而周密的临床视察总结出来的有关脏腑经络的生理学和病理学”7；经脉络属关系强化了“肺合大肠”理论的形成；精气、阴阳五行哲学思想从理论的形成方法及结构形式等方面展示了它的影响力。中医理论形成因素的繁杂特征尤其体现在中医基础理论的发生学探讨论文中，所以对中医理论澄源清流归门别类有助于中医理论的试验探讨。根
20、据相识论原理，学问无外乎分为2类，一是对事物、现象的描述；二是对内在规律的阐发。表现在中医基础理论中，可视察的“象”为试验供应牢靠的切入点，而表述内在机理的“理”甚或抽象程度更高的哲学思想为试验所要证明或反对的“假说”的形成发挥更干脆的影响，或本身就可作为“假说”促成试验设计的产生，或给以方法指导，使“假说”的形成有径可循。哲学思想是一种文化的精华所在，而中医基础理论与中国古代哲学思想有着水乳交融的紧密关系，所以加强理论人文科学内涵的探讨是实现中医基础理论自主开放发展的前提；而客观分析其自然科学属性，有助于为微观的解剖分析探讨搭建桥梁；同时把动物试验探讨与临床病症的视察性探讨亲密结合，作为重要
21、的探讨手段，使证明性探讨方法具有了创新的潜力。各种探讨方法的互补短缺、相得益彰是中医基础理论持续继承并实现主体创新发展的牢靠途径。 选择合适的试验模型：动物试验，属于模型试验，是以动物模型为主要成分的试验形式，它是科学探讨中类比法的应用，是试验探讨的一种特别形式。我们知道，类比推理的结论所断定的范围都超过了前提所断定的范围，因为前提所断定的是某个或某类对象的属性，而结论却把这一属性推广到另一个或另一类对象中去，这样的结论明显具有或然性。因此对于类比推理来说，提高结论的牢靠性程度就显得尤其重要，要提高其结论的牢靠程度，首先要求前提中类比对象间相同或相像属性越多，结论越牢靠；其次，前提中类比对象间
22、相同或相像属性与推演属性之间的联系越亲密，结论的牢靠性程度越高(对于确定类比推理)。由于中医基础理论内涵的歧异性与试验探讨要求的差距，这一逻辑理论对于中医基础理论的试验探讨尤其重要。中医基础理论是在特别的发生背景下，经过特别的相识方法形成的对人体生命规律的阐述，动物试验的真正目的是我们企图把这些生命规律通过某种动物身体的一些可见物质的改变呈现出来，也就是说，中医基础理论的动物试验是对该理论的另类陈述，即微观类比陈述，为了提高结论的牢靠程度，如何加强类比对象问的相像属性成为中医基础理论动物试验探讨另一个须要考虑的问题，而从临床某一疾病人手，以此为基础建立动物模型，在肯定程度上强化了模型与原型的相像性。 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。