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1、婴幼儿先心病围术期呼吸系统的管理 婴幼儿呼吸系统的特点 关键词婴幼儿围术期呼吸系统 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.063 临床资料 本组先心病患儿80例,男51例,女29例;年龄3个月3岁,平均1.2岁;体重3.510kg,平均7.5kg,其中室间隔缺损56例;房间隔缺损11例,合并肺动脉高压59例,法洛四联征8例,法洛三联征2例,肺动脉狭窄3例。均在全麻低温体外循环下行心内畸形矫治手术,术后返监护室呼吸机协助呼吸,带呼吸机时间4116小时,平均12.5小时。 结果 本组80例,术后并发喉头水肿1例,肺部感染3例,灌注肺2例,低心排3例,除2例死于顽
2、固性低心排合并肾衰外,其余患者均痊愈出院,治愈率97.5%。 呼吸道管理 术前呼吸道打算:避开患儿着凉,防止呼吸道感染。术前合并肺高压患儿常规间断吸氧,病室尽量削减人员出入。本组9例患儿术前已存在肺部感染,经运用抗生素及协作胸部理疗限制感染后,顺当手术。适当限制患儿活动,削减氧耗。特殊是法洛四联症患儿,当缺氧性发作时,应马上置患儿膝胸位,以增加肢体动脉的阻力,削减右向左分流,改善肺及脑部的氧供,同时赐予吸氧治疗。因婴幼儿在麻醉诱导期发生误吸的几率为50%,故术前禁食禁饮对预防术中误吸至关重要,但禁食时间过长会导致婴幼儿脱水热和低血糖。对本组患儿实行4小时禁饮牛奶等流质食物,23小时禁水的方法,
3、保证了患儿平安并降低发生误吸的危急。 术中呼吸道管理:本组低体重患儿大多选用不带气囊气管插管,有助于降低拔管后喉头水肿的危急性。术中常规运用进口膜肺和超滤,尽量做好肺爱护。依据患儿年龄和体重初步设置呼吸机工作参数,潮气量一般为1012ml/kg,频率为1835次/分,术中通过血氧饱和度、呼气末二氧化碳和血气分析监测结果校正相关参数。 术后呼吸道管理:监护室保持室温25,湿度50%60%。选择适合婴幼儿的呼吸机及其管道。呼吸机模式为容量或压力限制;呼吸频率1835次/分;潮气量1012ml/kg;吸呼比1:2;吸氧浓度45%60%;PEEP常规34cmH2O(各种外通道手术除外),能有效预防肺不
4、张和订正低氧血症。患儿返室,马上连接呼吸机,视察胸廓起伏,听诊双肺呼吸音,用寸带固定气管插管,两侧脸颊部寸带各用一小条胶布上提固定并测量记录插管长度,防止因管道重力作用脱出。检查气囊充气程度,用电子气囊测压计测量,气囊压力约为2.272.67kPa,气囊内合适的压力既能防止机械通气时气道漏气,避开口腔分泌物、胃内容物误入气道,又能保证有效通气量,防止气道黏膜损伤,30分钟后查动脉血气,依据血气结果,刚好精确地调整呼吸机参数。并发肺动脉高压者,适当过度通气和延长呼吸机运用时间,维持PaCO2 2530mmHg,可有效降低肺动脉压力1。有效冷静,削减耗氧量。吗啡的冷静作用效果好,并能扩张肺动脉,降
5、低肺循环阻力,每次剂量0.10.2mg/kg;咪唑安定不良反应小,冷静、抗焦虑、催眠作用较安定强,目前应用广泛;10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠,效果也较好。 脱机指征:患儿神志醒悟,精神状态好,对各种刺激敏感,呼吸循环稳定,无二次开胸指征,血管活性药物用量合适,动脉血气、胸片结果正常,PEEP2O,可考虑脱机。 脱机程序:婴儿能量储备少,呼吸肌力较弱,再加上呼吸机管道长,死腔量大,过渡时间过长易导致呼吸衰竭而失去拔管时机。本组患儿均采纳快速脱机法,患儿自主呼吸复原并达到脱机指征,由容量限制转为SIMV,每隔35分钟减5次呼吸至10次/分后,脱机改面罩吸氧30分钟后,复查血气分析正常即可
6、拔除气管插管。带管时间较长者,拔管前赐予地塞米松针静脉注射,以削减喉头水肿的发生。 拔管后呼吸道管理:拔管后马上赐予面罩吸氧,吸入湿化气体,并加强肺部体疗,尽量不用鼻导管吸痰,可按压胸骨上窝刺激患儿咳嗽,必要时再行气管内吸痰,但不要将吸痰管保留在气管内,以防缺氧引起肺高压危象。严密视察患儿呼吸频率、节律、深浅度及监听两肺呼吸音,同时应用经皮血氧饱和度监测,必要时查动脉血气。假如患儿出现烦躁、心率增快、鼻翼煽动、呼吸浅快、进行性氧分压下降或PaCO2上升,尽快协作医生实行相应措施,必要时二次插管。 参考文献 1宋惠民,徐光亚.心血管外科技术风险与对策.济南:山东科学技术出版社,2004:92-93.