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1、从伤寒论方用药特点论其临床意义|伤寒论101条临床意义 摘要 伤寒论方独特的用药和组方，至今被临床广泛应用，不仅用于治疗感染性疾病，而且更多地用于内伤杂病。本文从理气机，升降相因；调寒热，辛开苦降；治阳虚，辛甘合化；遇急疴，相须为用；祛阴结，去性取用等几方面探讨了伤寒论方用药组方特点，旨在对伤寒论方的配伍理解和相识，进一步提高临床遣方用药的水平。 关键词 伤寒论 经方 中药配伍 用药特点 临床应用 众人皆知伤寒论是一部论述外感热病的专著，伤寒论诸方为治热病而设。但临床实践证明，伤寒论方治疗内伤杂病显示出其强大的生命力，历经1800多年而不衰，前辈们也有“伤寒方可治杂病”之定论。伤寒论方为何有如
2、此广泛地适用性，这与张仲景遣方用药亲密相关，本文试从伤寒论方用药特点，探究其配伍规律，进一步论述其对临床的指导意义。 1、理气机，升降相因 张仲景依据内经“高下相召，升降相因”(素问六微旨大论)的理论，组方用药，重视气的升降平衡。在诸多的伤寒论方中体现了升中有降，降中有升，升降相因，拨乱反正的治疗思想。桂枝加杏仁厚朴汤是治疗外感风寒、肺寒气逆咳喘的方剂，用药的最大特点就是杏仁配厚朴。肺气上逆，用杏仁苦泄降气止咳，配用行气作用较强的厚朴，主要取厚朴温运、升脾、消痞之效，通过厚朴升脾之用，协杏仁降肺之意，升降相因，破肺气之壅滞而疗咳喘。此外，厚朴在“厚朴生姜半夏甘草人参汤”中与半夏配伍，升脾降胃，
3、调畅中焦气机，解脾胃之痞胀。调脾胃气机，升降相应的思想在“旋覆代赭汤”中亦有体现。此方本为痰气交阻，嗳气不除而设，在用了大剂量的旋覆花、代赭石、半夏、生姜降逆药的基础上，配伍人参、甘草升脾补中，既防金石之物降之太过而反伤脾胃，又突出了“升降相因”的用药特点。又如“小柴胡汤”，升散的柴胡配以清降的黄芩，调和表里之气机，达和解少阳之意；“四逆散”，升发肝阳的柴胡配伍降胃破结的枳实，调理肝胃之气机，奏透邪理气之效。“升降相因”用药之法备受后世医家推崇，伤寒瘟疫条辨用“升降散”，通过升降气机，分消达邪，治瘟疫热毒；经效济世方用藿香、炒香附开通上下，升降诸气，解郁除痞；孙天仁集效方，用乌药协作升麻，一升
4、一降，流通其气，治疗小肠疝气，胀痛难忍。笔者亦用“升降相因”思想指导临证谴方用药，曾治多例失眠病人，取得较好的疗效。 2、调寒热，辛开苦降 寒热相持，多见脾胃为病。因脾胃同聚中焦，脾喜燥易寒易湿，胃喜湿易热易燥，故脾胃为病以脾寒胃热夹杂多见。脾寒胃热治法大相径庭，然伤寒论以辛开苦降法开拓了治疗脾胃寒热错杂的法门。辛开苦降法即辛温发散之药配伍苦寒通降之品，苦辛相投，调和脾胃，平其寒热。伤寒论的这一用药特点，在以半夏泻心汤为首的诸泻心汤中最有体现，用干姜、半夏宣通脾阳，散寒化湿；黄连、黄芩等沉降胃火，泻热燥湿。此外，在黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等方中也有体现，取干姜之辛通，黄连之苦降，和胃
5、泄热，调和脾胃寒热，复原脾胃功能。王孟英治疗湿热内蕴，脘痞吐利时，承袭此法而敏捷变通，创“连朴饮”，以苦寒的黄连配伍辛温的厚朴，是仲景辛开苦降法的延长。此外，伤寒论中辛开苦降之法，还用于上焦胸膈之热与中焦脾寒相持，栀子干姜汤证即是；肺中痰热与脾虚下利相兼，麻黄升麻汤证是也，用栀子、知母、黄芩等苦寒泻上焦之热，干姜、白术等辛温散中焦脾寒，寒温并用，各奏其效。现代临床辛开苦降法多用于慢性胃炎、结肠炎、胃溃疡病，以至肝胆疾病等，缘于这类疾病多有寒热相持于中的表现。我在临证时，凡见嘈杂、泛酸之胃热与肠鸣下利、腹痛欲泻等脾寒相持之证，喜用辛开苦降之法，如黄连、黄芩、蒲公英、无花果等寒凉药配伍半夏、干姜、
6、吴茱萸、附子等辛温药，多能收效。 3、治阳虚，辛甘合化 既用辛温之药，升散阳气；又用甘平之品，益气内守胃之辛甘合化。辛甘合化，通中补阳是伤寒论方治疗阳虚诸证的一大特色。“阳虚不在补而在通”的思想贯穿始终。阳虚之人，脏腑功能下降，痰、湿、瘀等病理代谢产物不易解除体外而易潴留。因此，阳虚之人易呈现出气滞、血瘀、痰阻、寒凝等虚中挟实的病理状态。治疗时若单纯的温补阳气，不利于水消、痰化、瘀散。“阳虚不在补而在通”即通过温通阳气的方法，提高机体阳气的功能，从而达到补益阳气，消退阴翳的目的。在用药上的体现就是辛甘合化。凡阳虚之证，不论卫表、脏腑、血脉皆用之。典型配伍有桂枝甘草合用，甘草干姜合用，附子甘草合
7、用等。伤寒论中虽然将“桂枝甘草”用于心阳虚证，但是通过不同的配伍，通阳之脏亦随之而变。如配以茯苓、白术温通脾阳治疗脾虚水停证；配以茯苓、生姜治疗胃阳虚证；配以五味子、茯苓温通肾水等。辛甘合化的配伍方法用于临床，对于阳虚而致的水停、瘀血诸证中具有很好的指导意义。如胸痹之证，血脉瘀阻皆由心阳不足所致，应用辛甘合化，通阳散瘀，冀望阳气的温通而消散瘀滞。在用药上遵循辛甘配伍原则，除用桂枝、甘草外，配以辛温通阳的薤白、干姜、附子，甘补的黄芪、党参等，取得较好的疗效。 4、遇急疴，相须为用 “相须为用”指功效性味基本相同药物协作运用，增加药力，以求速效。“相须为用”在伤寒论方中主要用于大热、大寒或大瘀之证
8、。大黄黄连泻心汤、白头翁汤是治疗热证的代表方药。前者虽为胃热痞证而设，后者为肝热下注大肠之下痢而用，但两者皆用苦寒清热解毒的药物组方配伍，其用意就是集中药力，尽快泻热、祛邪。后世治疗温毒或疮疡火毒等证，善用此法，清热解毒直折病所，速泻火邪而疗热毒，黄连解毒汤、五味消毒饮是也。干姜附子汤是治疗阳气暴虚，阴寒内盛的方药之一。干姜、附子大辛大热，相须为用，药味单捷，急复脾肾之阳，用于阳气暴虚之急证再恰当不过了。由于附子、干姜的协同作用，便成了回阳救逆方的主要药对，不仅张仲景的四逆汤类方如此，后世治疗亡阳重证也循之法，如回阳救逆汤、六味回阳饮便是例证。抵当汤，顾名思义，直抵当攻之处，非大瘀者不行用之。
9、用二味破血逐瘀的虫药配伍活血化瘀的桃仁、大黄，相须为用，推陈致新。自汉而起，多用于严峻瘀血者。药物相须为用，单刀直入，一般临床多用于急证、重证，中病即止，否则有伤正之虞。 5、祛阴结，去性取用 “去性取用”通过寒药与热药的配伍，相反相成、相制相用、取长补短，使药性发生改变的一种组方谴药之法。如桃核承气汤中的桂枝与大黄配伍、麻杏石甘汤中的麻黄与石膏配伍都是去性取用配伍之法的典范。作为去性取用的药物都具备较强的破气、活血、散结、化痰等祛邪的作用，但与病性相从，如痰热壅结证，痰为阴邪，非温不散；病性为热，非寒药不行。半夏、麻黄虽是祛痰宣肺之首选，但性温与证不合，然配以寒药，如黄连、石膏，去其温性，存
10、祛痰结之用，避开了药证难符的局面。去性取用的配伍方法用于临床，对于一些阴结、寒结、冷结之证，大有用武之地。在一些热性病中，经常有阴邪凝聚的表现，如血瘀、痰凝、饮结、水停、寒滞等，在选用具有较强作用的活血、理气、化痰、祛湿等药物时，经常会遇到与病性相从的问题，那么采纳去性取用的配伍方法能得以妥当解决。现代一些疑难杂病诸如糖尿病、肿瘤、心血管系统疾病等，经常有“热瘀证”的表现，清下瘀热是首选之法，在苦寒清下的同时伍以一二味辛温活血通脉药，如川芎、红花、乳香、姜黄、延胡索、桂枝、当归等，有利于改善血液凝滞的状况。治疗热哮证时，酌情加入半夏、生姜、旋覆花等温药，有利于降气化痰散饮。再如有些妇科炎症，少腹胀痛等状常见，乌药、香附是首选的理气药，但经常与病性相从，通过去性取用的配伍运用，对治疗大有好处。 总之，伤寒论方尽管为治外感病而设，但在组方用药上无不显现出治疗脏腑杂病的思想，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”(素问至真要大论)，体现了中医治疗用药的一贯治疗原则，故用之临床，必经久不衰。