《2022医疗质量自查报告及整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022医疗质量自查报告及整改措施.docx（22页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022医疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告及整改措施1在20年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；主动开展中医对口支援工作，并制定相应激励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改详细措施如下：一、发挥中医药特色优势的措施1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片运用少、三级查房和病例探讨
2、缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前全部归档病历中医内容能达到无缺项。2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护协作，能依据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。二、队伍建设人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20年度我院将接着实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参与院内、外各类学术活动及
3、培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20年内安排选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，汲取先进阅历，提高技术水平，外出进修学习，将实行短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增加我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有安排的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药学问培训，提升中医药从业人员素养，提中学医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。主动引进和开展新技术
4、、新项目我院对于业务进修、学术沟通、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，赐予优先支配。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。激励业务人员技术创新我院出台嘉奖措施，激励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，激励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，驾驭交叉学科和相关学科的学问。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医相宜技术推广活动，并主动开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，激励个人自考、自学或参与函授教
5、化。通过名老中医师承带教及举办各种形式的师资培训活动，提高授课老师、临床带教老师的教学水平，规范临床教学，培育合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。三、科室建设及管理遵照中医医院临床科室建设与管理指南国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科胜利的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20年将接着申报中医特色的重点专科。四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施
6、遵照中医医院临床科室建设与管理指南国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科胜利的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。五、药事管理1、针对加强中药饮片调剂分剂量精确度。药剂科院定期抽查，对未达到限制要求的进行责任人惩罚。2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。4、针对滞销药品（有效期六个月）未刚好退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，刚好退回库房做退药
7、处理。5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不刚好。要求药房处方每日分类装订，相关数据刚好上报。7、针对药房各项登记不全。支配专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。六、其他院感组：1、针对消毒隔离制度未落实到位，特殊是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生
8、活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。3、针对污水处理设备未正确运转。医院已修理完毕，现正常投入运用。医技组：1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。2、针对质控项目部分参与室间质评。现全部质控项目已100%参与省内室间质评。20年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务实力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们醒悟的相识到仍旧存在一些问题和不足。我们有决心、有信念，20年力争尽早建成综合服务实力强，中医特色明显的二级甲等
9、中医医院。医疗质量自查报告及整改措施2根据20年国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知（205号）及省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知（鄂卫计通203号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发觉的问题汇报如下：1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规
10、范等。现已由中心财政、省卫计委、宜城市市政府起先投入资金并督导建设，预料两年内建设施工完毕并投入运用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。2、医院综合服务实力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满意临床诊疗须要。实行流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创建条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，便利广阔患者就医。如：医院于20年起先中医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS系统）已建立。20年春起先建立省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的
11、建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满足度、获得健康资讯”等医疗服务。3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际状况，反复探讨制定可行性、操作性及针对性强的发展安排、措施，并将各项安排任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效
12、作为重要指标。主动开展中医对口支援工作，并制定激励措施。4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的详细安排、项目实施进度、完成项目的措施、经费运用的详细状况等每年组织进行一次自查。并依据须要,随时抽查各级重点学科点的建设工作状况。截至20年12月我院现有省重点专科皮肤科，在建省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格根据重点专科建设管理方法建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行状况及各项指标完成状况。5、中医药特色建设不显著，支配青年医师进行名老中医师承教
13、化，并制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内探讨，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提中学药汤剂、中药自制药品运用率。制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施，基层中医药相宜技术服务实力建设项目的顺当实施。中医药项目是参加医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位状况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务实力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培
14、育和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台宜城市中医医院20年职工接着医学教化工作安排与实施方案并成立接着医学教化管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的接着医学教化工作。依据医院业务发展安排及远景发展安排，制定全院专业卫生技术人员的接着医学教化安排及实施方案。科教科负责接着医学教化安排的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例探讨制度、手术平安核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级
15、医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗学问的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例探讨、死亡病例探讨，并刚好总结阅历教训，提高疑难急危重症救治实力。重抓医疗质量管理，完善质量限制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论学问的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范运用抗菌素，驾驭用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的学问的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的
16、绩效工资相挂钩。8、重视医院感染管理工作，医院在20年支配特地人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务实力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，根据现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危急因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗平安，削减医院感染的隐患。在医院感染限制工作方面：加强多重耐药菌医院感染限制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次
17、进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织全部的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训安排，加强护理人员的中医药学问培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，主动开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济安排方案中，以调动护理人员的主动性。10、药事管理不断完善。为限制药品费用，
18、减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光选购及药品零差价政策，仔细落实国家基本药物制度，20年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异样增量品种，实行停用或限量选购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积120平方米，能满意医院的规模和业务需求。建立有中药饮片选购制度，选购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方
19、调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在5%以内。11、基层中医药相宜技术服务实力建设项目每年组织实施，20年我院严格根据项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院中医诊疗环境；提中学医药相宜技术水平；配备用于连接基层中医药相宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药相宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药相宜技术推广试点建设工作顺当实施，我院成立了“中医专科专病及中医药相宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药相宜技术推广
20、试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，刚好探讨解决工作中存在的问题刚好向院长汇报并整改落实，为创建工作供应有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作安排，做好年度工作总结，组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药相宜技术。打造中医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色相宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药相宜技术，依据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行肯定的嘉奖措施，通过多种形式面对社会广泛征集、评价和认定中医药相宜技术，搜集民间单方、验方。激励名老中医献方、献技和
21、整理总结临床简、便、验、廉的阅历方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药相宜技术推广应用培训班及中医药相宜技术推广应用活动。实行轮训的方式，每年举办24期中医药相宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众信任和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医相宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。医疗质量自查报告及整改措施3依据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法、措施和详细整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：（一）我院有健全的平
22、安管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的.平安意识不断提高。我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量限制科召开会议，仔细探讨分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问
23、题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核安排，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事务的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格根据护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、遵守法律、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训安排，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按安排仔细执行
24、完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的安排。各科室高度重视健康教化工作，制定了健康教化内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了医院感染限制小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任，（2）医院感染限制管理组织的工作职责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作安排，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理学问的
25、培训，不断提高医护人员的医院感染限制和消毒隔离意识（4）仔细开展了医院感染限制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性运用用品的管理。各科室严格执行“一次性运用无菌医疗用品管理方法”，一次性运用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内运用。一次性运用用品用后，由专人集中回收，禁止重复运用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病
26、人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗
27、工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员
28、职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强
29、病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。5、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手
30、术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗。（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教化。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立一心一意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办已制
31、定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务看法。看法确定一切，只有端正看法，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的看法。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。（四）满意患者心理须要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是非常困难的，他们须要被关怀，被敬重，被接纳，须要了解他的诊断、治疗信息，须要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、
32、工作等社会问题的种种忧虑。这些都须要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法亲善、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员刚好为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需刚好和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗安排，对他们须要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。
33、医疗质量自查报告及整改措施4依据医疗质量平安整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在
34、不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未刚好查对，姓名、住院号不相符等状况依旧存在，字迹潦草，有涂改现象。（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满意病人的需求，急救技能尚须要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发觉后不能常常性督促整改和落实，造成问题长期存在。二、下
35、一步整改措施：（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必驾驭相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问
36、题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业学问根据年初学习安排逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意培训的实效。3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，刚好将住院病历归档管理。4、 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我科详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况，禁止滥用抗生素状况出现。（三）进一步加强科内职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教化。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。（四）接着加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特别检查时，病情改变时等状况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，削减医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。