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1、目目 录录1、高危妊娠的筛查与管理12、接生53、四步触诊74、骨盆测量85、人工破膜 术106、会阴切开缝合 术127、臀位助产 术158、臀位牵引 术179、产钳 术1810、剖宫产术2211、腹膜外剖宫产2612、会阴、阴道裂伤修补术2813、宫颈裂伤缝合术3014、子宫腔纱布条填塞术3115、经剖宫产切口填塞纱布3316、催产素催产常规3517、催产素引产常规3718、人工剥离胎盘术4019、胎吸术4120、羊膜腔穿刺术4521、穿颅术4722、妊娠图5423、胎盘残留刮宫术5624、产科出血处理5725、病理性黄疸的防治5826、无菌操作技术6227、早产及低出生体重儿的处理6528
2、、头位难产的处理6729、孕产妇联系卡登记制度7230、妊娠期高血压疾病常见处理方式7331、寒冷损伤防治及复温技术7632、新生儿肺炎处理常规7933、横位内倒转术8034、静脉切开术8335、局麻术、腰麻术、静脉复合麻醉术85一、高危妊娠的筛查与管理一、高危妊娠的筛查与管理对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应
3、接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。高危妊娠的情况很多，主要有以下几种： 1、孕妇年龄小于 16 岁或大于 35 岁； 2、过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史； 3、孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育异常、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等异常情况； 4、孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症； 5、孕期曾服用对胎儿有影响的药物，接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素。高危妊娠筛查高危妊娠筛查1、在确诊怀孕 12 周内到医院进行高危妊娠筛查，同时建立孕妇保健手册，接受健康教育，定时检查，了
4、解胎儿胎盘发育情况。 2、询问既往生育史，家族史，排除异常生育史。 3、全身检查，包括血压、呼吸、心律等全身健康问题筛查。4、妇科查子宫位置、大小，确定与孕周是否相当。 化验及其它功能检查。 （1）胎儿 B 超：排除多胎妊娠，胎位异常，前置胎盘，胎盘早剥，羊水多少等 高危妊娠。了解胎儿发育、胎盘功能，关爱宝宝健康发育。 （2）血细胞分析 ：排除妊娠贫血、血小板减少、炎症等高危因素。 （3）尿液检查：排除孕期肾炎、尿路感染、妊高症肾功能状况。 （4）血型检查：了解孕妇血型以备急诊治疗。 （5）心电图：排除妊娠合并心脏病。 （6）血糖测定：排除妊娠合并糖尿病。 （7）微量元素：了解孕妇钙、铁、锌、
5、镁等微量元素，指导孕妇合理饮食。高危妊娠评分标准高危妊娠评分标准于高危妊娠有一套系统的评分标准，孕妈可以凭这套评分标准，自己确定是否属于高温妊娠范围。 在评分表中，分为基本情况”、异常产史”、严重内科合并症”等部分构成。其中 5 分属于高危情况。 其中：体重80 公常产史、自然流产2 次斤、人工流产2 次内科合并症、贫血(血红蛋白11.5cm 。检查者将一手的示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值12.5cm。（2）坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘
6、间径的距离,正常值为 IOcm(6 横指)。方法是以一手的示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与傲骨下部间的距离,即骶岬韧带的宽度,如能容纳 3 横指为正常。否则属中骨盆狭窄。2、骨盆外测量：可对骨盆大小、形态做间接判断。（1）髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为 2326cm。（2）髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为 25-28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。（3）骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的
7、距离,正常值为 18-20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。（4）坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为 8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径7cm,应测量出口后矢状径。（5）出口后矢状径 检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为 8-9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和15cm 时,表明骨盆出口无明显狭窄。（6）
8、耻骨弓角度 将双手的拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为 90, 400Og4、B 超见胎头仰伸呈所谓“望星式“者。5、B 超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。6、妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。【注意事项注意事项】1、胎儿大小估计迄今尚无可靠方法,即使按 B 超测量值推算仍有士 15%误差率,故估计的胎儿体重仅供参考。2、产程中应尽量保持胎膜完整,除非在胎儿即将娩出时,一般不做人工破膜。出现胎膜破裂时应及时昕胎心并做阴道检查,了解有无脐带脱垂。3、临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧,因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。
9、4、产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术:宫缩乏力,产程进展缓慢;胎儿窘迫;脐带脱垂胎儿尚存活,能适时进行剖宫产者;宫口开全后先露位置仍高,估计经阴道分娩有困难者。5、接近第 2 产程时,在阴道口见到胎臀或胎足,应消毒外阴做阴道检查,了解宫颈扩张情况,即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵,促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张,直至冲力甚大,估计胎臀即将娩出时才准备接产。6、初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。7、按序进行臀位助产,包括:胎臀娩出后协助胎背转向上方,以利双肩径进入骨盆入口;胎肩将娩出时,协助胎背转回侧方,以利双肩娩出;胎肩娩出后,协助胎背再转向上方,助手在耻骨上适当加压使保
10、持胎头俯屈,以利胎儿以枕下前囱径通过骨盆出口。8、胎儿脐部娩出后一般应于 5-1Omin 内结束分娩,以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。【术后注意事项术后注意事项】1、产后检查软产道,如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。2、检查新生儿有无股骨、股骨骨折及颅内出血。八、臀位牵引术臀位牵引术【适应证适应证】1、子宫颈口已开全或接近开全,出现脐带脱垂或胎儿窘迫,胎儿尚存活,为抢救胎儿无法即时进行剖宫产结束分娩者。2、双胎妊娠,第 1 胎儿娩出后,第 2 胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。【具备条件具备条件】1、子宫颈口已开全或接近开全。2、无明显头盆不称。【注意事项注意事项】1、估计牵引有困
11、难者可在麻醉下进行。2、产后检查软产道,如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合。九、产钳术九、产钳术【适应证适应证】 1、第2产程延长,初产妇宫口开全已达2h,经产妇宫口开全已达1h,无明显头盆不称,胎头已较低,双顶径平面已达坐骨棘平面以下。2、胎头位置不正,只能用于枕先露和臀位后出头困难,如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者,或臀位徒手分娩后出头困难者。3、产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退,重度子痫前期,重度的肝脏、肾脏疾病,癫痫、精神分裂症等精神、神经系统疾病,产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血
12、压升高,子痫或先兆子痫。4、有剖宫产史或子宫有瘢痕者。5、胎儿窘迫。【禁忌证禁忌证】1、胎膜未破,宫口未开全。2、胎头未衔接,明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平,胎先露在+2以上。3、异常胎位。不适用产钳的胎位有面先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾(包括前不均倾、后不均倾)。4、胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、联体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。5、死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主,可行毁胎术。【操作方法及程序操作方法及程序】低位产钳手术步骤低位产钳手术步骤1、体位及术前准备:膀胱截石位,外阴常规消毒、铺巾,导空膀胱。2、阴道检查:了解是否具备产钳的条件。产道是否异常,
13、宫口是否开全,胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。3、麻醉:一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉,特殊情况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。4、麻醉、切开会阴后再做一次详细的阴道检查,在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊,因此上产钳前须摸胎儿耳廓,耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。5、放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下,凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间,将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间,右手慢慢将产钳推送入阴道,右手大拇指托钳匙颈部协助,左手顺势向下,推送产钳,最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部,并使钳叶与钳柄在同一水平位,在此过程中,右手逐渐退出阴道口,并由助手
14、固定左叶产钳。6、放置右叶产钳:右手持右叶产钳如前,左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间,引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置,左手退出。7、扣锁产钳,如两钳叶放置适当,则扣锁吻合,钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时,可移动右叶产钳,以凑合左叶产钳。8、检查钳叶位置:伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间,胎儿的小囱门在产钳叶上缘一指处。9、牵拉：宫缩时合拢钳柄,向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时,右手保护会阴,见胎儿额部露出阴道口时,可将产钳柄渐渐向上提起,使胎头仰伸,当双顶径娩出时,可先放右叶产钳并取出之,以减少产钳对母体软组织的损伤,随后左叶
15、产钳顺着胎头慢慢滑出。10、牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头,使前肩、继而后肩及躯干娩出。11、胎盘娩出后,仔细检查宫颈及阴道有无撕裂,然后缝合会阴。【并发症并发症】1、产道损伤 包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。2、产后出血 产钳手术者多为产程较长,易宫缩乏力;加之产道损伤导致出血增多,因此,产后出血的发病率较高。3、感染 施产钳术者,多为产程延长,失血较多,产妇抵抗力下降;加之手术操作、组织挫伤;恶露又是细菌良好的培养基。因此,继发性感染的危险性很高。4、胎儿损伤 包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。【注意事项注意事
16、项】在放置钳叶时,遇有阻力而不能向深处插入时,可能钳端嵌在阴道穹窿部,此时切勿强行推进钳叶,必须取出检查原因,否则可能引起严重的阴道壁损伤。若扣合有困难时必须注意若扣合有困难时必须注意: :1、胎头方位有否误诊,这是最常见的原因,应重做检查。如胎头位置过高,应正确估计牵拉的难度,决定取舍。2、胎头是否变形过大,一般弯形产钳因头弯较深,往往不易扣合,可改用直形产钳。3、如果两叶产钳不在一个平面上,扣合亦困难,可用于伸入阴道内,轻轻推动位置不正确的一叶,切勿用力在钳柄上强行扣合。牵引有困难牵引有困难( (即胎头不见下降即胎头不见下降) )时，其原因可能为时，其原因可能为: :1、牵引方向不正确。2
17、、骨盆与胎头不相称。3、不适合的胎头方位,注意切勿用强力牵引,必须查出原因进行纠正,否则易致胎儿及产道损伤。牵引时产钳滑脱牵引时产钳滑脱, ,其原因可能为其原因可能为: :1、产钳放置位置不正确,钳叶位置较浅或径线不合适;2、胎头过大或过小。不论在什么情况下,产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤,所以在扣合产钳时,必须检查钳叶位置深浅,是否紧贴胎头。并应做试牵,有滑脱可能时,立即停止牵引,重新检查胎头方位及放置产钳。有时产程较长,产瘤大或胎头变形严重,胎头尚未入盆,易误为头己人盆,或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查,确诊胎头是否入盆。牵引产钳时用力要均匀,一般不需用很大力气,按产钳方向向
18、外略向下,速度也不要过快,也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力,与助手协作,注意保护会阴,再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。产后常规探查产道,如有宫颈或阴道裂伤,应立即缝合。术后新生儿给予维生素 K 及维生素 C 预防颅内出血。对于牵引困难者,应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血,并及时予以处理。十、剖宫产术十、剖宫产术【适应证适应证】1、产道异常(1)头盆不称:骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者,经过充分试产即有效的子宫收缩 8-10h,破膜后 4-6h 胎头仍未入盆者。(2)软产道异常:瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿不易扩张者;先天性发育异常。
19、2、产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3、胎儿异常(1)胎位异常:横位、枕后位,高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在 350Og 以上者。(2)胎儿窘迫:经吸氧等处理无效,短期内不能阴道分娩。(3)脐带脱垂，胎儿尚存活。(4)胎儿过大:估计450Og,可疑头盆不称。 、4、妊娠合并症和并发症;(1)产前出血:如前置胎盘、胎盘早剥。(2)瘢痕子宫:有前次剖宫产史,前次的手术指征在此次妊娠依然存在,或估计原子宫切口愈合欠佳者,以及前次剖宫产切口位
20、于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进入宫腔者,此次亦应考虑剖宫产术。(3)妊娠合并症或并发症病情严重者:不能耐受分娩过程,应做选择性剖宫产,如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等;重度子痛前期、肝内胆汁淤积症等。(4)做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴 III 度撕裂修补术者。(5)先兆子宫破裂:不论胎儿存活与否均应做剖宫产术(6)高龄初产妇,多年不育或药物治疗后受孕者。(7)胎儿珍贵:如以往有难产史又无胎儿存活者,反复自然流产史、迫切希望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征。 (8)胎儿畸形:如双胎联胎。【术前准备术前准备】1、备皮,放置尿管、配血。若为选择性剖宫产,术前晚进流食,术日晨禁食、洗肠
21、。2、术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等,以防新生儿窒息。3、做好抢救新生儿的准备。4、产妇有酸中毒、脱水、失血等并发症,术前应予以纠正。【麻醉麻醉】1、产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。2、产妇并发有先兆子痛、心脏病、癫痫、精神病等,宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。3、椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。【分类及其适用范围分类及其适用范围】剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。1、子宫下段剖宫产术 为目前临床上最常用的剖宫产术,切口在子宫下段,术时出血少,也便于止血;子宫切口因有膀肮腹膜反折覆盖,伤口愈合较好,瘢痕组织少,术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见;术后切口愈
22、合好,再次分娩时子宫破裂率较低,故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口,目前多选用下段横切口术。2、子宫体部剖宫产术(又称古典式剖宫产术) 切口在子宫体部,为直切口,操作简单,无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差;切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹也较易发生;再次分娩时较易发生子宫破裂,故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。3、腹膜外剖宫产术 不打开腹膜,故术后反应小,一般只用于疑有宫腔感染的病例。因其操作较复杂,费时亦长,有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不熟练
23、者不适用。【操作方法及程序操作方法及程序】子宫下段剖宫产子宫下段剖宫产1、消毒步骤同一般腹部手术。2、腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口。进入腹腔后,洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。3、在子宫上下段膀肮反折腹膜交界处下 2-3cm 弧形剪开腹膜反折,剪至 11-12cm。用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁 6-8cm。4、横行切开子宫下段肌壁约 3cm,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约 10cm 后破膜,羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头慢慢托出子宫切口,助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有
24、困难时,台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。5、胎儿娩出后,助手立即在宫底注射缩宫素 2OU。6、胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道,断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7、胎盘可自娩,亦可徒手剥离,查胎盘、胎膜是否完整。8、干纱布擦宫腔,用 1 号肠线连续全层缝合子宫肌层,注意两边对称。注意子宫收缩情况。9、检查子宫切口无延裂,缝合处元出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。10、洗手探查双附件有无异常。11、按不同腹壁切口缝合。
25、古典式剖宫产古典式剖宫产1、腹壁切口及探查子宫:同子宫下段剖宫产术。2、切开子宫:将子宫扶正后,于子宫前壁正中做一纵切口，长 4-5cm,两鼠齿钳夹住两切口缘止血,用绷带剪刀上、下延长切口至 10-12cm。3、娩出胎儿:刺破胎膜,吸羊水,术者右手入宫腔,一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿,清理呼吸道、断脐后交台下。4、娩出胎盘:宫体注射宫缩剂,娩出胎盘,擦宫腔同子宫下段剖宫产。5、缝合子宫:胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血,1号肠线分 3 层缝合,第 1 层为肌层内 1/2 连续锁扣或间断缝合,不穿透子宫内膜层。第 2 层为肌层外 1/2,即浆膜浅肌层间断缝合。第 3 层连续包埋缝合子宫浆
26、膜层。6、清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。十一、腹膜外剖宫产十一、腹膜外剖宫产1、腹壁切口:同子宫下段剖宫产术。2、切开腹直肌前鞠并分离腹直肌,暴露膀胱前筋膜。3、于近膀胱顶部下 2-3cm 处切开膀胱前筋膜,切口横贯膀胱底部,深达筋膜与膀胱肌层间隙,用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀肮即突出于切口。4、将膀胱前筋膜分离后,可达膀胱左侧角或左侧壁,用手指做钝性分离即可,发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜,用左手向下轻压膀胀,可见腹膜附着膀胱的间隙。然后,由此向内,以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时,如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。5、由上及左侧向
27、中线及向下分离膀胱,即可暴露子宫下段。6、切开子宫下段肌层,取出胎儿,切口缝合同子宫下段剖宫产。7、子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。【注意事项注意事项】1、应严格掌握剖宫产适应证。2、切口位置、大小要适宜。3、注意避免损伤膀胱:分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜,推膀胱时层次应分辨清楚,尤在腹膜外剖宫产时,分离膀胱是关键,应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密,层次不清时,要仔细分离。4、勿损伤胎儿:在切开子宫壁时应逐渐深入,勿一次切透。5、注意出血:子宫下段横切口剖宫产时,由于该处肌壁薄,容易向两侧角撕裂,血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点,防
28、止切口偏于左侧。如有裂伤,一边吸血,一边用卵圆钳夹住裂口边缘,弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时,由于切口肌壁厚,血管丰富,故出血多,不用卵圆钳夹持切口边缘,应迅速缝合止血。【术后注意事项术后注意事项】1、术毕将宫腔及阴道内积血清除2、术后当日取平卧位,第 2 天改半卧位。3、术后 12h 内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。4、术后留置导尿管 24h,去除导尿管后可适当起床活动。5、酌情补液及应用抗生素预防感染。十二、会阴、阴道裂伤修补术十二、会阴、阴道裂伤修补术【操作方法及程序操作方法及程序】会阴会阴 I I 度裂伤修补术度裂伤修补术1、阴道黏膜用 1-0 或 2-0 肠
29、线连续或间断缝合。2、4 号丝线间断缝合皮肤或用 1-0 或 2-0 肠线皮内缝合。3、I 度裂伤皮肤丝线缝合者,可于术后 3d 拆线,拆线时核对缝线针数。会阴会阴 IIII 度裂伤修补术度裂伤修补术1、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,特别要看清裂伤的顶端。2、从裂伤口顶端上方用 1-0 或 2-0 肠线连续缝合阴道袭击膜。3、用 1-0 或 2-0 肠线间断缝合肌层,缝合时应注意创面底部勿留死腔。4、4 号丝线间断缝合皮肤,并记录皮肤缝线针数。5、取出阴道内填塞的带尾纱垫,肛查。6、术后会阴冲洗,每日 2 次。7、术后 4d 拆除缝合丝线,核对缝合时记录的针数。会阴会阴 I
30、IIIII 度裂伤修补术度裂伤修补术1、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,仔细辨清裂伤部位及解剖关系。2、缝合前用消毒液冲洗伤口,直肠壁撕裂时,用细圆针和刊号肠线间断缝合,缝线穿过直肠黏膜,并把线结打在肠腔内,3-0 号肠线间断褥式缝合直肠浆肌层(可用 2-0 号肠线间断 U 形缝合直肠黏膜下层,而避免穿透直肠黏膜缝合的不良后果)。3、用鼠齿钳在皮下寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端,以 7 号丝线或 O 号肠线间断缝合 2 针,然后用 O 或 2-0 号肠线间断缝合肛提肌,会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。 4、逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤(同会阴 II 度裂伤缝合
31、)。5、取出阴道内填塞的带尾纱垫。手术完毕示指放入肛门内检查肛门括约肌收缩力。6、术后吃无渣半流质饮食 3d。口服易蒙停,避免患者排大便。7、保持局部伤口清洁,每次大、小便后清洁会阴,每日冲洗会阴 2 次,共 5d。术后第 4 天晚可服液状石蜡 3Oml,软化大便。8、术后用抗生素预防感染。9、术后第 5 天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。1O、术后严禁灌肠或放置肛管。【注意事项注意事项】1、分娩后阴道壁松弛,术时应仔细检查,按撕裂的大小与深浅,将组织对合整齐,分层缝合。2、阴道壁裂伤较高,无法暴露,可于顶端下方用肠线先缝合1 针作牵引,然后于顶端上方 0.5-lcm 处缝合,以防撕
32、裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下,缝线不宜过紧过密,组织间不留空隙。3、修补完毕应常规做肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时,立即拆除重缝。十三、宫颈裂伤缝合术十三、宫颈裂伤缝合术【操作方法及程序操作方法及程序】1、外阴必须重新消毒,术者亦应更换手术衣及手套。2、在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血,并行外牵拉宫颈,便于缝合。3、用 1 号肠线从裂口的顶端上 0.5cm 处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口 0.5cm。如裂口顶端部位过高,缝合达不到顶点,可先间断缝扎 1 针,作为牵引后再补缝上面的裂口。4、术后用抗生素预防感染。十四、子
33、宫腔纱布条填塞术十四、子宫腔纱布条填塞术【适应证适应证】1、子宫收缩乏力致产后出血,经用宫缩剂及其他治疗方法无效。阴道分娩者由于易感染、不易塞紧等原因,目前不常用。剖宫产时直视下填塞纱布,止血效果较好。2、前置胎盘剖宫产时,子宫下段收缩不佳致大量出血,经宫缩剂和其他治疗无效。【禁忌证禁忌证】1、宫缩乏力以外的因素导致的产后出血。如产道损伤、胎盘残留、胎盘植入等。2、羊水栓塞等凝血功能异常而导致产后出血,不能通过填塞纱布的方法止血。【操作方法及程序操作方法及程序】阴道分娩与剖宫产手术时发生产后出血均可行宫腔内纱布填塞,填塞方法稍有不同。经阴道填塞纱布术经阴道填塞纱布术1、术前准备准备长 6m,宽
34、 8cm,厚 8 层的纱布,卷成一圈,用手术巾包裹,消毒后放置手术室待用。用时将纱布用生理盐水或甲硝略盐水浸湿并挤干后待用。2、填塞纱布术宫腔内填塞纱布的方法有徒手法和器械法两种。(1)用手填塞法:将一手放在腹壁上固定子宫体,另一手掌心向上,伸入宫腔内,以中、示指挟纱布条送入宫腔,从子宫角开始,呈 S 形来回填塞,用四指把纱布压紧。自上而下均匀而坚定地填满整个子宫腔,使宫腔内不留死腔。纱布断端头处于阴道内。(2)器械的子宫填塞法:助于在腹壁上固定子宫底,术者用左手伸入宫腔内为引导,右手持妇科长弯钳或海绵钳夹持纱布条送宫底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填紧。3、术后监测(1)填塞纱布后,注射
35、子宫收缩剂,必要时静脉滴注宫缩剂。(2)腹部用甲紫标记宫底高度,定期观察宫底高度和阴道出血量。(3)保留导尿管,定期观察尿量。(4)保持静脉通路,做好输血准备。(5)监测体温、心率、血压、呼吸等生命体征,有条件的单位可心电监护。(6)预防性应用抗生素,防治感染。4、抽取纱布(1)术后 24-48h 取出纱布,有明显的宫内感染症状者可在12h 后取出。(2)取纱布前备血,开通输血的静脉通路。应用宫缩剂 15-3Omin 后开始抽取纱布。(3)取纱布动作要缓慢、轻柔,同时按压宫底,了解宫缩,一般时间为 15-2Omin(4)取出纱布行细菌培养和药敏试验。十五、经剖宫产切口填塞纱布十五、经剖宫产切口
36、填塞纱布若剖宫产时发生产后出血,要经剖宫产切口填塞纱布。填塞亦从宫底部开始,方法同前。填塞到切口附近时，要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度。先用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内,再从子宫下段往上填塞纱布,在切口部位汇合。用可吸收线缝合子宫切口,分别从切口两端向中间缝合,直视每次进针和出针，避开纱布；缝到中间，当剩下容一指的缝隙时，用手指进宫腔探查已缝合的切口,确定缝线未缝到纱布后关闭宫腔。手术后观察、取纱布的方法同经阴道填塞纱布的方法。【并发症并发症】1、宫腔感染 在宫腔内大量的纱布是细菌良好的培养基,同时,经阴道塞入的纱布可能把细菌带入,易发生宫腔感染,纱布填塞的时间越长,感
37、染的机会越大。2、再次出血 手术后子宫可能进一步放松，纱布没有达到压迫止血的目的,术后仍有继续出血的可能。抽取纱布时亦易再次出血。【注意事项注意事项】1、纱布经折叠后要求边缘光整。若宫腔较大,需要几条纱布,应在纱布间行端端缝合。2、经阴道填塞纱布前,要重复外阴、阴道消毒,术者应遵守无菌操作技术,严防感染。3、务必使整个子宫腔和阴道填满纱布条,填塞应紧而均匀,不留空隙,达到有效止血的目的。4、剖宫产子宫下段填塞纱布,先把断端塞入阴道,再从宫颈向切口部位填塞。因此,要估计需要的纱布长度,以免纱布太长或太短。5、剖宫产时填塞纱布条,在缝合子宫切口时,注意不要缝到纱布条。术中发现切口缝合时缝到纱布,应
38、拆开重新缝合。6、子宫腔内填塞纱布后,若仍存在宫腔内出血,往往表现为出血量与阴道流血量不一致。需要根据阴道出血量、宫底高度改变、血容量改变等情况综合分析。一旦确定出血继续存在,需要再次手术。7、纱布取出后子宫未及时收缩,可导致再次产后出血。因此,抽取纱布要在手术室进行,动作要缓慢、轻柔,同时,要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。若应用各种方法后扔有宫腔出血，需要再次手术。十六、催产素催产常规十六、催产素催产常规【适应证适应证】无明显头盆不称及胎位异常者,发生协调性宫缩乏力,导致潜伏期延长,活跃期宫口扩张延缓或停滞,先露下降延缓。【禁忌证禁忌证】1、 头盆不称。2、胎儿宫内窘迫。3、先兆子宫破
39、裂。4、催产素过敏者。5、不协调性子宫收缩乏力。6、严重心肺功能不全。7、严重宫内感染。8、无催产素催产监测条件者。9、瘢痕子宫.(县级及县级以上医疗机构慎用) 。10、5 胎的经产妇和高龄初产妇慎用。【方法方法】1、一旦发生协调性子宫收缩乏力,不论原发性还是继发性，先应寻找原因,消除紧张情绪,鼓励自由活动(未破膜者)和进食，避免过多使用镇静剂，过早使用麻醉剂，及时排空膀胱和直肠。检查有无头盆不称或胎位异常,了解宫颈扩张和先露下降情况。排除催产素使用禁忌证。履行告知义务,签署催产素引产同意书 。2、先静脉滴注 5%葡萄糖液 500m1,控制滴速 10 滴/分,加入2.5U 催产素，摇匀，使每毫
40、升糖液 0.1U/分钟,即 8 滴/分开始(一次性塑料输液器,7 号针头,20 滴/毫升)。根据宫缩强弱进行调整,通常不超过 60 滴/分钟),维持有效宫缩,即宫缩强度中等以上,宫缩间隔 2-3 分钟,持续 40-60 秒。3、严禁使用催产素肌肉内注射、穴位注射和滴鼻催产!【监测监测】1、催产素催产时,静脉滴注瓶上应作醒目标记。并有专人守护,观察孕妇血压、脉搏、宫缩频率、持续时间及强度、胎心率,每 15-30 分钟记录一次。同时密切观察产程进展。若 10 分钟内宫缩超过 5 次、宫缩持续 1 分钟以上或听胎心率有变化,应立即停滴催产素。同时应注意催产素过敏问题。其表现为胸闷、气紧、寒战甚至休克
41、。2、出现有效宫缩后潜伏期持续滴注 4-6 小时,活跃期 2 小时产程无进展,原则上应停用催产素,重新估计有无头盆不称及胎位异常存在,必要时阴道助产或剖宫产结束分娩。【并发症及其处理并发症及其处理】1、催产素过敏:立即停药,并使用抗过敏药物及对症处理。2、强直性子宫收缩:立即停药。必要时使用宫缩抑制剂。如25%硫酸侯 20ml 加入 25%葡萄糖液 20ml 内缓慢静脉注射(5 分钟)。沙丁胶醇(舒揣灵)4.8mg 口服。3、子宫破裂:立即停药。急诊剖腹探查行子宫修补术或子宫切除术。4、羊水栓塞:按相应的常规治疗。5、胎儿宫内窘迫:立即停药。吸氧、宫缩抑制剂的应用、胎儿监护、可剖宫产终止妊娠,
42、做好新生儿复苏准备工作。十七、催产素引产常规十七、催产素引产常规【适应症适应症】1、妊娠合并症经治疗无效,继续娃娱将严重威胁母儿生命时2、部分妊娠并发症,如饪妮高血压疾病等经治疗无效,病情严重威胁母儿安全时3、胎膜早破35 孕周,胎肺成熟,宫颈成熟可引产;4、过期妊娠;5、死胎、胎儿畸形;【禁忌症禁忌症】1、催产素过敏者;2、明显头盆不称、骨盆狭窄者;3、瘢痕子宫者;4、胎位异常者;5、胎盘功能严重低下及羊水过少者;6、严重宫内感染者;7、羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿和心、肺及肝功能不全者为相对禁忌;8、其它有剖宫产指征者;9、官颈成熟度差10、无催产素催产监测条件者;11、5 胎的经产妇和高
43、龄初产妇慎用。【方法方法】1、应用催产素引产前应全面评估孕妇及胎儿情况。如:孕妇体重、血压、脉搏、心肺听诊、骨盆测量、宫颈评分、估计胎儿体重、了解胎位及先露情况(有条件可做头盆评分)、了解羊水量和性状、了解胎盘功能和胎儿储备等,排除禁忌证。履行告知义务,签署催产素引产同意书2、有引产指证而无禁忌证者,如官颈成熟度差,可先进行 1-3.天的促官颈成熟治疗,使宫颈 Bishop 评分7 分,增加引产的成功率。3、引产时先静脉滴注 5%葡萄糖液 500ml,控制滴速 10 滴/分,再加入 2.5U 催产素,摇匀,使每毫升糖液含催产素 0.005u,从 8 滴/分开始(一次性塑料输液器,7 号针头,2
44、0 滴/毫升)。根据宫缩强弱进行调整,通常不超过 15InUA11in(60 滴 hnin),维持有效宫缩,宫缩间隔 2-3 分钟,持续 40-60 秒。一般于引产成功宫口开大 3cm产程进入活跃期,应严密观察产程进展,根据宫缩情况调整滴数。4、严禁催产素肌肉内注射、穴位注射和滴鼻引产【监测监测】1、催产素引产时,静脉滴注瓶上应作醒目标记。并有专人守护色和量,每 15-30 分钟记录一次。同时密切观察产程进展。若10 分钟内宫缩超过 5 次、持续 1 分钟以上或听胎心率有变化,应立即停滴催产素。2、催产素引产一次用液量不超过 1000ml。由于缩宫素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出现尿少,需
45、警惕水中毒的发生3、一次催产素引产不成功,次日要重新评估孕妇及胎儿情况,再次排除禁忌证后方可继续引产。最多连续引产三次。4、注意催产素过敏问题。其表现为胸闷、气紧、寒战甚至休克量【并发症及其处理原则并发症及其处理原则】1、催产素过敏:立即停药,并使用抗过敏药物及对症处理。2、强直性子官收缩:立即停药。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为 1-6 分钟,故停药后能迅速好转,必要时使用宫缩抑制剂如 25%硫酸钱 20ml 加入 25%葡萄糖液 20m1 内缓慢静脉注射(5 钟)。沙丁胶醇 4.8mg 口服。3、子宫破裂:立即停药。急诊剖腹探查行子宫修补术或子官切除术。4、急产:产后应仔细检查软产道,若
46、有裂伤立即缝合。5、羊水栓塞:按相应的常规治疗。6、胎儿宫内窘迫:立即停药。吸氧、宫缩抑制剂的应用、监护、可剖宫产终止妊娠,做好新生儿复苏准备工作。十八、人工剥离胎盘术十八、人工剥离胎盘术【适应症适应症】1、第三产程30 分钟，胎盘尚未剥离、娩出者。2、第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超过 200ml 者。【术前准备】建立静脉通道，催产素 20 单位加入 5%葡萄糖 500ml 静脉滴注，配好血。 【手术步骤】1、外阴重新消毒铺巾，术者要更换手套，穿手术衣。2、右手手指并拢成圆锥状，沿脐带伸入宫腔，左手放腹壁上，固定和下推宫底。3、触到胎盘边缘后，右手掌面向胎盘母体面，以手尺缘插入胎盘与子宫
47、之间，做拉锯样向上剥离，如为胎盘粘连则较易剥离。待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出，一般胎膜均能随胎盘一起被取出。4、如胎盘与子宫壁联系紧密难以分离时，应考虑有植入性胎盘的可能，切勿强行剥离，应立即停止手术。根据胎盘植入的范围及出血的多少选择化疗或保守性手术，或子宫全切术。5、胎盘取出后，应仔细检查胎盘与胎膜是否完整，如有缺陷应再次徒手取出残留胎盘。6、术后应继续加强宫缩，防止产后出血。常规应用广谱抗生素。十九、胎吸术十九、胎吸术适应证： 1.第二产程延长 初产妇宫口开全已达 2 小时，经产妇胎头露于阴道口达 1 小时而未能娩出者。 2.缩短第二产程 产妇全身情况不宜于娩出时摒气用力者，如产妇合并心脏病、妊娠高血压综合征、肺结核、严重贫血或哮喘等并发症。 3.子宫瘢痕 剖宫产史或子宫手术史，在第二