标准与讨论中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年度修订.).doc
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1、/【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订)作者:中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于:中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病,在很多国家是血液系统第 2 位常见恶性肿瘤,多发于老年,目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高,MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善,每两年一次的中国 MM 诊治指南的更新对于提高我国 MM 的诊治水平具有重要意义。临床表现 MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现,即C
2、RAB症状血钙增高(calcium elevation),肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准,以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表 1)1,2对于临床疑似 MM 的患者,针对 MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南3,诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表 2,表/3。三、分型依照异常增殖
3、的免疫球蛋白类型分为:IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为 型和 型。四、分期按照传统的 Durie-Salmon(DS)分期体系4和修订的国际分期体系(R-ISS)5进行分期(表 4,表 5)。鉴别诊断 MM 需与可出现 M 蛋白的下列疾病鉴别:意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型 WM 及 IgM 型 MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)6,
4、骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中,MGRS 是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害,其血液学改变更接近 MGUS,但出现肾功能损害,需要肾脏活检证明是 M 蛋白沉积等病变所致。MM 的预后评估与危险分层 MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性,建议进行预后分层。MM 的精准预后分层仍然在研究探索中7,8。MM 的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应 3 个大类,单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中,年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment,GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中,Durie-Salmon 分期主要反
5、映肿瘤负荷与临床进程;R-/ISS 主要用于预后判断(表 5)。此外,Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy,mSMART)分层系统也较为广泛使用,以此提出基于危险分层的治疗(表 6)。治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对 MM 预后有明显影响。疗效评判标准参考 2016 年 IMWG 疗效标准9,分为传统的疗效标准和 MRD 疗效标准,建议仅在有条件单位开展MRD 检查进行疗效评价。传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分
6、缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。MRD 疗效评价标准包括持续 MRD 阴性、流式 MRD 阴性、测序 MRD 阴性和原有影像学阳性的 MRD 阴性。MRD 检测在 CR 的基础上进行。下文各疗效评判标准中,连续两次检测是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。一、传统的 IMWG 疗效标准1sCR(严格意义的完全缓解):满足 CR 标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次 /41 或2CR(完全缓解):血清和尿免疫固定电泳阴性,软组织浆细胞瘤消失,骨
7、髓中浆细胞/3VGPR(非常好的部分缓解):血清蛋白电泳检测不到 M蛋白,但血清和尿免疫固定电泳仍阳性;或 M 蛋白降低90%且尿 M 蛋白 90%。4PR(部分缓解):(1)血清 M 蛋白减少50%,24 h 尿 M蛋白减少90%或降至5MR(微小缓解)(仅用于难治/复发 MM 的评价):血清 M蛋白减少 25%49%并且 24 h 尿轻链减少 50%89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤,则要求可测量病变 SPD 缩小25%49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加(可允许压缩性骨折的发生)。6SD(疾病稳定):不符合 CR、VGPR、PR、MR 及 PD 标准,同时无新的骨质病变或原有骨质病变进
8、展的证据。7PD(疾病进展):符合以下 1 项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比):(1)血清 M 蛋白升高25%(升高绝对值5 g/L)或 M 蛋白增加10 g/L(基线血清 M 蛋白50 g/L时);(2)尿 M 蛋白升高25%(升高绝对值200 mg/24 h);(3)如果血清和尿 M 蛋白无法检出,则要求受累与非受累血清 FLC 之间的差值增加25%(增加绝对值100 mg/L);(4)如果血清和尿中 M 蛋白以及血清 FLC 都不可测定,则要求骨髓浆细胞比例升高25%(增加绝对值10%);(5)出现新的软组织浆细胞瘤病变:原有 1 个以上的可测量病变 SPD从最低点增加50%,
9、或原有的1 cm 的病变其长轴增加/50%;(6)循环浆细胞增加50%(在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用,绝对值要求至少为 200 个细胞/l)。8临床复发(clinical relapse):符合以下 1 项或多项:(1)出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(骨质疏松性骨折除外);(2)明确的(可测量病变 SPD 增加 50%且绝对值1 cm)已有的浆细胞瘤或骨病变增加;(3)高钙血症;(4)Hb 下降20 g/L(与治疗或非 MM 因素无关);(5)从 MM 治疗开始血肌酐上升176.8 mol/L(2 mg/dl)并且与 MM 相关;(6)血清 M蛋白相关的高黏滞血症。9CR 后复发(
10、relapse from complete response):符合以下 1项之一:(1)免疫固定电泳证实血或尿 M 蛋白再次出现;(2)骨髓浆细胞比例5%;(3)出现 PD 的任何其他表现。二、IMWG MRD 疗效标准(以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展)1持续 MRD 阴性(sustained MRD-negative):新一代流式(new generation flow,NGF)或新一代测序(new generation sequencing,NGS)检测骨髓 MRD 阴性并且影像学检测阴性,至少间隔 1 年两次检测均为阴性。进一步的评估用 MRD 阴性持续时间描述,例如5
11、年 MRD 阴性。2流式 MRD 阴性(flow MRD-negative):NGF 检测显示骨髓无表型异常的克隆性浆细胞,流式采用 EuroFlow 标准操作规程(或者应用经过验证的等效方法),最低检测敏感度为/105 个有核细胞中可检测出 1 个克隆性浆细胞。3测序 MRD 阴性(sequencing MRD-negative):NGS 检测显示骨髓无克隆性浆细胞,克隆定义为应用 LymphoSIGHT 平台(或者经过验证的等效方法)进行 DNA 测序,未发现有两个相同的序列。最低检测敏感度为 105 个有核细胞中可检测出 1 个克隆性浆细胞。4原有影像学阳性的 MRD 阴性(imagin
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