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1、病史汇报病史汇报 患者陈云芳患者陈云芳 男性男性 生日生日1952-01-171952-01-17， 退（离休）人员，患者于退（离休）人员，患者于1010月余前因月余前因“咯血咯血5 5天天”，就诊我院，就诊我院，2017-2-212017-2-21明州医院查明州医院查PET-CTPET-CT示示1.1.右肺上叶团块，右肺右肺上叶团块，右肺下叶结节，下叶结节，PDGPDG代谢异常增高，均首先考虑肺癌。代谢异常增高，均首先考虑肺癌。2017-2-222017-2-22鄞州二院支气管检查鄞州二院支气管检查示右肺下叶后基底段新生物，右肺上叶阻塞，活检病理提示鳞状上皮重度不典型示右肺下叶后基底段新生物
2、，右肺上叶阻塞，活检病理提示鳞状上皮重度不典型增生，增生，局灶癌变。局灶癌变。患者拒绝手术，于患者拒绝手术，于2017-2-262017-2-26、3-183-18行紫杉醇行紫杉醇+ +奥沙利铂方案化奥沙利铂方案化疗两周，耐受可。疗两周，耐受可。2017-4-222017-4-22，患者与我院再次行该方案化疗。，患者与我院再次行该方案化疗。2017-8-102017-8-10开始胸开始胸部调强放疗，放疗部调强放疗，放疗3131次，放疗期间咳嗽较明显，以干咳为主，三月余前干咳逐渐次，放疗期间咳嗽较明显，以干咳为主，三月余前干咳逐渐加重，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟加重，今为进一步治疗来我院就
3、诊，门诊拟“肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤”收住入院。收住入院。病史汇报病史汇报既往史：既往史：既往体质可，患者诉有既往体质可，患者诉有“右髋关节手术右髋关节手术”否认心、肺、肝、肾内否认心、肺、肝、肾内分泌、脑等重大器官疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认其他手分泌、脑等重大器官疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。详。个人史：个人史：初中文化，吸烟史初中文化，吸烟史40余年，平均余年，平均60支支/天，近天，近2月减为月减为3-5支支/天，天，饮酒史饮酒史4
4、0余年，平均余年，平均3斤糯米酒斤糯米酒/天，戒酒天，戒酒2月余，否认药物成瘾史，否认不月余，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。洁性生活史。 辅助检查辅助检查血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数 10.6 10.6 109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比89.8%89.8%， C C反应蛋反应蛋白：白：10.6mg/L10.6mg/L心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常腹部彩超：肝内稍低密度影，肝内致密灶腹部彩超：肝内稍低密度影，肝内致密灶胸部胸部CTCT：右上肺占位治疗后、右下肺小结节、两肺气肿伴肺
5、大泡、两肺胸：右上肺占位治疗后、右下肺小结节、两肺气肿伴肺大泡、两肺胸 膜增厚膜增厚尿常规：白细胞（尿常规：白细胞（- -）潜血（）潜血（- -）病史汇报病史汇报目前诊断目前诊断1.1.放射性肺炎放射性肺炎2.2.右肺鳞癌右肺鳞癌3.3.腺淋巴瘤腺淋巴瘤4.4.高脂血症高脂血症目前治疗目前治疗1. 1. 二级护理，糖尿病饮食，吸氧二级护理，糖尿病饮食，吸氧2.2.抗感染：来立信针抗感染：来立信针250ml ivgtt qd,250ml ivgtt qd,舒普深针舒普深针2.0g 2.0g ivgtt q8hivgtt q8h 3.3.止咳：阿斯美止咳：阿斯美 一粒一粒 tid tid ，易维适
6、，易维适 一粒一粒tidtid，联邦止咳露，联邦止咳露 10ml tid,10ml tid,可待因可待因15mg tid15mg tid4.4.抗炎：甲强龙针抗炎：甲强龙针40mg ivgtt q12h40mg ivgtt q12h5.5.护胃：雷贝拉唑钠肠溶片护胃：雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd20mg qd全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比为35：1，近年女性发病明显增加总的5年生存率为3040。概 述肺 癌 病 因1.吸烟肺 癌 病 因2.某些化学、放射性物质如石棉、煤焦油、沥青、石油、无机烟草加热产物镍铬、芥子气等与肺癌有关肺 癌 病 因3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公
7、路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高 2倍肺 癌 病 因4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线5.人体内在因素 如免疫因素，代谢活动，遗传因素等。6.其它肺癌解剖学分类 分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管， 位置靠近肺门,占60-70% 周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的 周围部分，占30-40%肺解剖生理概要左肺左肺上叶上叶下叶下叶右肺右肺上叶上叶中叶中叶下叶下叶 气管气管 左侧气管左侧气管 4545 右侧气管右侧气管 2525 右侧气管陡而粗右侧气管陡而粗 导致气管异物易导致气管异物易 进入右侧进入右侧肺解剖生理概要 支气管支气管
8、一级：左、右支气管一级：左、右支气管 二级：肺叶支气管二级：肺叶支气管 三级：肺段支气管三级：肺段支气管肺解剖生理概要肺癌解剖学分类 中心型中心型 60%-70%60%-70% 生长在主支气生长在主支气管或叶支气管管或叶支气管近肺门者近肺门者肺癌解剖学分类周围型周围型 30%-40%30%-40% 生长在段支气管生长在段支气管及其分支以下者及其分支以下者位于肺周边位于肺周边肺 癌 病 理 分 类肺癌转移途径 直接扩散 淋巴转移：常见途径 血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺肺癌临床表现肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央
9、型出现症状早，周围型较晚。肺癌早期：1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰,抗炎无效。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量增多2.咯血 通常为痰中带血点、血丝或少量咳血，大量咳血很少见肺癌临床表现3.胸痛 多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛肺癌临床表现4.胸闷、气急肿瘤造成较大支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致肺癌临床表现5.发热 癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热肺癌临床表现肺癌临床表现晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状声嘶 压迫喉返神经膈肌麻痹同侧膈神经受压，呼吸受损静脉压增高 上
10、腔静脉受压综合征 吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状交感神经综合征 压迫颈交感神经，同侧 瞳孔缩小，上睑下垂， 眼球内陷，额部少汗恶性胸腔积液、胸痛肺癌临床表现2.内分泌症状 关节病综合征 : 多见于鳞癌男性乳腺增大: 多见于小细胞癌肺癌临床表现肺癌辅助检查影像学检查：包括胸片、CT、磁共振痰脱落细胞学检查纤支镜检查:中央型阳性率达80%-90%胸水经胸壁肺穿刺检查剖胸探查无法确诊高度可疑 毛刺征 分叶状诊断 纤维支气管镜肺 癌 治 疗 手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 必须进行综合治疗以提高治疗效果。肺 癌 治 疗体格检查体格检查查体结果 T P 次/
11、分 R 次/分 BP mmHg 氧饱和度 % NRS评分为 分。 （二）体征视诊：胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感叩诊：清音听诊：双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及少许湿性啰音，心率： 80次/分，律齐，双下肢无浮肿。 肺肺 癌癌 的的 护护 理理主要护理诊断主要护理诊断1、气体交换受损2、体温过高：与肺部感染有关3、焦虑、恐惧 4、预感性悲哀 5、营养失调6、有局部组织完整性受损的危险 相关因素：化疗 药物渗出于血管外7.咳嗽护理目标：患者呼吸平稳护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息 减少氧的消耗。 （2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 （3）按医嘱给予抗感
12、染药物消除肺部炎症 ，促进气体交换，给予止咳药物减轻咳 嗽，并观察药物疗效。护理评价：患者咳嗽减轻，气促改善1 1、气体交换受损：与气道阻塞、咳、气体交换受损：与气道阻塞、咳 嗽有关嗽有关 2 2、体温过高：与肺部感染有关、体温过高：与肺部感染有关 护理目标：患者体温保持在正常范围内 护理措施：1、卧床休息限制活动量。保持室内空气 新鲜，每日通风两次，并注意保暖 。 2、鼓励病人多饮水给予清淡易消化的 高热量、高蛋白流食或半流食。 3、出汗后及时擦身、更换衣裤，注意保 暖。 4、体温超过38.5时给与物理降温 5、遵医嘱给与抗生素、退热剂并观察 记录降温效果。 护理评价：患者仍有反复发热 护理
13、目标： 患者焦虑减轻 护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受， 对病人表示理解 2、给予心理支持和疏导，鼓励病人改变 他们的情绪和情感，评价自己的症状 3、通过交替使用放松技术如：看电视、 听音乐、娱乐等分散注意力的方法， 减轻病人的焦虑 护理评价：患者对预后失望，仍比较焦虑， 但能积极配合治疗。3 3、焦虑、恐惧、焦虑、恐惧 ：健康状况改：健康状况改变变 感到死亡威胁有关感到死亡威胁有关4 4、预感性悲哀、预感性悲哀 相关因素：疾病晚相关因素：疾病晚期期 、对疾病治疗上丧失信心有关、对疾病治疗上丧失信心有关 护理目标：患者保持开朗、乐观 护理措施：1、与病人和家属建立融洽的关系，倾听
14、并 鼓励病人表达悲哀 2、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理 措施，告诉其随着医学的发展，癌症已 不是不治之症，通过手术放、化疗可延 长人的寿命， 甚至可以完全治愈 3、经常与病人交谈，以了解病人的想法 护理评价：患者开始接受患病事实，心态积极，治疗配合。5 5、营养失调、营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量, ,与肿与肿瘤致机体过度消耗、食欲低下有关。瘤致机体过度消耗、食欲低下有关。护理目标： 机体获得足够热量，水电解质和各种营养 物质，营养状态改善。护理措施：1、家属烹调不油腻的、高营养的、易于咀嚼 的食物， 如鱼、蛋。注意少量多餐。 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦 肉、鱼
15、肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬 菜、水果，以补充维生素类。 3、定期称体重、查血象，掌握数据的变化情 况。护理评价：营养状态改善，患者住院期间体重未下降， 6 6、有局部组织完整性受损的危险、有局部组织完整性受损的危险 相相关因素：化疗药物渗出于血管外关因素：化疗药物渗出于血管外 护理目标：患者局部组织、皮肤完整，未发生药物外 渗现象 护理措施：1、在给化疗药物时，要选择合适的静脉 2、告诉病人，如果在静脉注射的部位， 出现触痛、刺痛、烧灼感或其他异常 的感觉时，要立即报告 3、评估病人关于静脉输注部位疼痛的主 诉，鉴别疼痛原因，采用相应的处理 措施 4、当怀疑药物外渗时，应立即停止输注， 针
16、对药物种类给予相应的处理 7.7.咳嗽：与气道炎症刺激有关咳嗽：与气道炎症刺激有关 护理目标：咳嗽导致的不舒适感减轻或消失，诱发或 加重咳嗽的因素被减轻或消除，症状减轻。 护理措施：1、予卧床休息 2、保持病房空气新鲜、不放花草等刺激性 物品。 3、指导正确服用止咳药 护理评价：咳嗽症状减轻健康指导健康指导心理护理心理护理：对自己的病情和治疗期间的副反 应要有正确的认识，务必乐观开 朗的情绪，坚信自己一定能够战 胜疾病。只有调整心态，树立信 心，积极配合治疗，才能调动身 体内部的抗病机制，消极悲观对 康复是非常不利的。饮食指导饮食指导：维持正常饮食，不要忌口，各种 食物只要是清淡、新鲜、富于营
17、 养、易于消化的都可以吃，不吃 或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。预防感染：预防感染：要重视呼吸道的保养，戒烟戒酒 注意气候冷暖变化，尽量避免感 冒，如果发生上呼吸道感染，应 及时用药，彻底治疗。不要在空 气污浊的场所停留，避免吸入二 手烟。用药指导用药指导：遵医嘱应用抗生素、止咳药，如果 肺部感染，干咳变为湿性咳嗽，可 待因等强效镇咳药会抑制咳嗽反射， 加重痰液的积聚，应及时就医，切勿 继续服用强效镇咳药。随访：随访：应坚持长期定期随访，这是非常 重要的。放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在
18、放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。多于放射治疗后呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。多于放射治疗后23周出现症状，常有周出现症状，常有刺激性、干性咳嗽、伴气急、心悸和胸痛。气急随肺纤维化加重呈进行刺激性、干性咳嗽、伴气急、心悸和胸痛。气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。肺部可闻及干、湿罗性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。肺部可闻及干、湿罗音和磨
19、擦音。肺部广泛、严重纤维化，最后导致肺动脉高压及肺源性心音和磨擦音。肺部广泛、严重纤维化，最后导致肺动脉高压及肺源性心脏病脏病 ，出现相应征象。放射性肺炎，患者一般可选用激素针减轻症状，出现相应征象。放射性肺炎，患者一般可选用激素针减轻症状，中枢镇咳药止咳。合并肺部感染时，加用抗生素。患者一定不能焦急，中枢镇咳药止咳。合并肺部感染时，加用抗生素。患者一定不能焦急，家人更要做好家庭护理。家人更要做好家庭护理。放射性肺炎放射性肺炎积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立战胜疾病积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人，给予生活上的照顾。的信心
20、。家人需多陪伴病人，给予生活上的照顾。（二）要注意观察病人的呼吸次数及深浅情况，如病人出现口唇紫绀，（二）要注意观察病人的呼吸次数及深浅情况，如病人出现口唇紫绀，呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入，可口服激素片，以缓解症状。呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入，可口服激素片，以缓解症状。（三）每天要观察体温变化，轻度发热可予以（三）每天要观察体温变化，轻度发热可予以30酒精或温水擦浴。酒精或温水擦浴。重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、清开灵注射液重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、清开灵注射液等。等。（四）注意病人咳嗽的变化和伴随症状，口服甘草合剂。如病人干咳（四）
21、注意病人咳嗽的变化和伴随症状，口服甘草合剂。如病人干咳不能入睡时，可口服可待因片止咳，改善症状。不能入睡时，可口服可待因片止咳，改善症状。（五）保持室内清洁，空气新鲜，室内温度一般在（五）保持室内清洁，空气新鲜，室内温度一般在1820为宜，湿为宜，湿度以度以6065为佳。为佳。（六）注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加病人抗（六）注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加病人抗病能力，预防交叉感染。吸烟者一定要戒烟。病能力，预防交叉感染。吸烟者一定要戒烟。放射性肺炎的家庭护理放射性肺炎的家庭护理药名中带药名中带“因因”字和字和“芬芬”字的止咳药物通常含有中枢镇咳成分，例字的止
22、咳药物通常含有中枢镇咳成分，例如可待因、右美沙芬，这类药物通过抑制延髓呼吸中枢而发挥止咳作如可待因、右美沙芬，这类药物通过抑制延髓呼吸中枢而发挥止咳作用，适用于剧烈干咳与刺激性咳嗽，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳，用，适用于剧烈干咳与刺激性咳嗽，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳，夜间咳嗽尤为有效，夜间咳嗽尤为有效，1030分钟起效，维持分钟起效，维持56小时。对于痰多者应小时。对于痰多者应当慎用或禁用，以避免炎症的加重、呼吸道阻塞或窒息的发生。当慎用或禁用，以避免炎症的加重、呼吸道阻塞或窒息的发生。可待因属阿片类生物碱，可抑制延髓呼吸中枢，镇咳作用强而迅速。可待因属阿片类生物碱，可抑制延髓呼吸中枢，
23、镇咳作用强而迅速。含有可待因的中枢性止咳药具有一定的成瘾性，反复应用会对健康产含有可待因的中枢性止咳药具有一定的成瘾性，反复应用会对健康产生威胁。此外，还具有一定的呼吸抑制作用，在超剂量滥用时，可能生威胁。此外，还具有一定的呼吸抑制作用，在超剂量滥用时，可能会导致呼吸抑制，并可抑制肠道蠕动而引起便秘。会导致呼吸抑制，并可抑制肠道蠕动而引起便秘。“中枢镇咳药中枢镇咳药”需慎用需慎用抗过敏药物或抗过敏成分的止咳药适用于因接触过敏原而引抗过敏药物或抗过敏成分的止咳药适用于因接触过敏原而引起的咳嗽。抗过敏药物如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、顺尔起的咳嗽。抗过敏药物如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、顺尔宁以及复方
24、甲氧那明均具有一定的镇静作用，可引起嗜睡、宁以及复方甲氧那明均具有一定的镇静作用，可引起嗜睡、口干等，极罕见的情况是会诱发癫痫，故而不宜长期服用，口干等，极罕见的情况是会诱发癫痫，故而不宜长期服用，驾车、从事高空作业及精密仪器操作的患者也应谨慎服用。驾车、从事高空作业及精密仪器操作的患者也应谨慎服用。含有平喘成分如麻黄碱的咳嗽药有助于松弛支气管平滑肌，含有平喘成分如麻黄碱的咳嗽药有助于松弛支气管平滑肌，适用于伴有轻度气喘的咳嗽。但需注意的是麻黄碱可引起焦适用于伴有轻度气喘的咳嗽。但需注意的是麻黄碱可引起焦虑、头痛、心悸、血压升高等不良反应，所以也不宜长期服虑、头痛、心悸、血压升高等不良反应，所以也不宜长期服用，为避免服药后失眠，也不宜晚上服用。用，为避免服药后失眠，也不宜晚上服用。特殊成分止咳药如何用特殊成分止咳药如何用