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1、 医院医疗质量管理考核标准 2 3 4 质 量 管 理 50 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 5 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现
2、无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 5 4、制定全员培训计划和主治医师以上1、缺全员培训计划扣 2分 5 人员的培训规划，做到知识不断更新 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2 分 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 5 6、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录 1
3、、无运行病历自查情况记录扣 5 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 5 分 4、记录不完善扣 1 分 10 7、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣2 分 2、无“三基”培训落实记录扣 4 分 3、无“三基”操作考核记录扣 4 分 6 5 8、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 1分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.2 分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.2 分 10 9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1
4、、未按时限要求修订诊疗常规扣 10 分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣 10 分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 0.5 分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 医 疗 规 20 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 1、无医疗规章制度扣 2 分 2、无诊疗常规扣 2 分 3、无技术操作规范扣 3 分 7 范 50 分 有患者入、出重症监护室标准及规范 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣 2 分 10 2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生 素 要 有 用 药 指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范
5、 1、缺合理使用抗生素的规范扣 1 分 2、无用药指征扣 2 分 3、未按分级原则用药，有越级用药扣 2 分 4、抗 菌 药物 使用 率60%每增 1%扣 1 分 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 10 分（药敏率达标30%）6、预防用药不规范扣 1分 10 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病历扣 1 分 8 因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药 品 说 明 书 的 规定，病程中有记录 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份
6、病历扣 0.5 分 10 4、严格落实临床用血管理制度 1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0.5 分 2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣 2分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 4分 医疗核心制度6020 1、三 级 查 房 制度：严 格 落 实 查 房 制度，保证查房次数（住院医师每天查房 2 次，下班前必须巡视病人，对重业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、查房次数不足扣 1 分 2、查房准备工作不充分扣 1 分 3、查房形式不规范扣 1分 9 分 点病人进行交班，危重病人床前交班并 记 录 在 交 班 本上。主治医师
7、每天查房 1 次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房 1 次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。4、病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范扣 0.5 分 5、查房内容未能结合本学科当前进展扣 0.5 分 6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1 分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 10 医 疗 核 心 制 度 60 分 5 2、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 1、无科主任或副主任医师以上人员
8、主持的病历讨论扣 1分 2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣 1 分 5 3、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在 24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在 10分钟内到现场 1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 0.5 分 2、病历中无会诊记录扣 2 分 10 4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 1、死亡病例未讨论扣 4 分 2、讨论时间超过规定期限扣 2 分 3、病历中缺讨论记录扣 1 分 10 5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，1、未执行首诊医师负责制每一次扣 1分 11 按科室流程规范要求，接诊
9、做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣 2 分 3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5 分 4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣 0.5分 5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分 10 6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，1、早 8 点未按时晨会交接班每一次扣2 分 2、值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分 12
10、 并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分 4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 1 分 5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5 分 6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 2 分 医 疗 安 全 40 分 10 1、医生要熟悉医疗事故处理条例 内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室 医疗差错及事故处理
11、制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医抽查内容：1、科室人员对条例内容不了解每人次扣 0.5 2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣 0.5 分 3、医生不了解发生医疗差错及事故后 13 疗差错及事故要立即报告医务科。的报告处理程序每人次扣 0.5 分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 医 疗 安 全 40 分 4、未建立医疗差错及事故登记本扣 4分 5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣 2 分 6、医疗差错及事故未 及 时 上 报 医 务科，每发生一次扣 2分 7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行 14 10 2、严格落实危重患者及大型手术
12、患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科 1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣 0.5 分 10 3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益 1、对告知内容不了解，每人次扣 0.5分 2、未 落 实 告 知 制度，每一例扣 4 分 10 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2 分 2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5 分 3、缺抢救设备操作规程扣 2 分 15 4、科室人员不能熟
13、练操作相关抢救 设备每人次扣 0.5 分 5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣 2 分 围手术期管理制度30分 10 1、严格落实手术审查与批准制度，加强对患者围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术）都必须有方案。术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。患者术前准备，抗生素预防1、未落实手术审查与批准制度每一例扣2 分 2、大中型手术未进行术前讨论每一例扣4 分 3、病历中缺少讨论记录每一例扣 1 分 4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填
14、写大型手术报告单每一例扣 1分 5、患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣 0.5 分 6、预防性应用抗生 16 性使用的原则，重大、疑难 致残手术及新开展手术，填写（大型手术报告单）报医务科 素超出规定要求的每一例扣 0.5 分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 围手术期管理制度30分 10 2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签1、未签手术知情同意书每一例扣 4 分 2、未 履 行 告 知 义务，在未征得患者、家
15、属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣4 分 3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣 2 分 17 订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。每一例扣2 分。10 3、手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大1、科室未落实手术医师分级管理办法及各
16、级医师手术权限范围没发生一例扣 2 分 2、未明确科内大、中型手术范围扣4 分 3、未 经 科 主 任 批准、医师实施超权限范围手术每一例扣 2 分 18 型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）4、医师越权限签发手术通知单每一例扣 4 分 医疗 文书 100分 1、门诊病历书写规范 2、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 2 分 2、门诊病历书写不规范每发生一例扣 0.5分 3、门诊处方书写不规范每一张扣 0.1 分 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及75 分病历不能出科室，每出科一份病历扣 4 分 2、病例中的缺陷内容要在 3 至 7
17、 日内，到病案室进行修正，超期一例扣 0.5 分 文 1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录 19 字 资料 3、三基培训及考核记录 4、医疗差错登记本 5、死亡病历讨论记录 6、抢救记录 7、疑难病例讨论记录 8、中等以上手术讨论记录 9、药物不良反应记录 10、每季度工作小结 医疗效率指 项目 达标 实际达标 治愈好转率 75%病房危重病人抢救成功率 84%平均住院天数 手术科室16 天 非手术科室18 天 病床周转次数 20 次年 药品占收入比例 手术科室50%非手术科室55%出院病历 24 小时归档率 90%出科病历合格率 95%20 输血病历合格率 95%甲级病案率 90
18、%入院诊断符合率 98%手术前后诊断符合率 98%注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历 10 份。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月 30 之前上交病案室。3、科室每月自查记录于 5 日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分。病区医疗质量自查工作月报 年 月 日 项目 项目 病区 病床开放数 三级医师查房制度落实 月收住院人数 交接班制度落实（特别白班下班前交班）月出院人数 疑难、危重病例讨论 21 月手术人数 死亡病历讨论 抢救成功率 中等以上手术术前讨
19、论 死亡人数 医疗安全管理 治愈好转率 各项告知落实 平均住院天数 突发应急预案落实 药品占收入比例 紧急人员替代落实 出院病历 24 小时归档率 医疗纠纷 终末病历自查 医疗事故 运行病历自查 质控小组活动 输血病历自查 “三基”培训 抗生素合理使用自查 治疗用药药敏试验率 每月 5 日前交医务科 科主任：质控员：麻醉科质量自查工作月报 年 月 日 项目 项目 本月手术人数 全麻危重术后病人交班 22 其中全麻人数 麻醉告知落实情况 硬外麻人数 突发事件紧急人员替代落实 腰麻人数 医疗纠纷 臂丛麻醉人数 医疗事故 局麻人数 病区人员手术通知单书写情况 麻醉记录单自查 病区人员遵守手术室制度情况 质控小组活动 病区人员手术准入情况 “三基”培训 合理使用麻醉药品自查 麻醉术前术后访视落实情况 每月 5 日前交医务科 科主任：质控员：23 24 25 输血不良反应检测 5 分 有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录 3 病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单 2