医院检验科相关工作制度.pdf

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1、医院检验科相关工作制度 检验科工作制度 1、本科工作人员必须严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程,对检查结果加强查对,复核、审查,以防发生差错事故。2、加强科学管理,提倡敢管、严管、善管,实行院长领导下的科主任负责制。3、检验申请单由医师逐项填写,要求字迹清楚,目的明确。急诊应在检验单上注明“急”字。4、收集标本时严格执行查对制度,不符合要求的应重新采集。不能立即检验的标本,要妥善保管,普通检验一般应于当日下午四时发送报告,急诊随到随查,及时报告。5、认真填写检验结果,作好登记、签名,若检验结果与临床诊断不符合或可疑时;应主动联系,重新复查。若经复查后报告危急者应电话通知送检医师并做

2、好登记。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告,院外检验报告,应由主任审签。6、特殊标本发出报告后保留 24 小时,一般标本和用品应及时处理。被污染器皿、清洗后高压灭菌,可疑病原微生物标本应放指定地点焚烧,防止交叉感染。7、为了确保检验质量,坚持每日室内控制,积极参加部、省的室间质评,保证检验结果的准确性。8、严格执行仪器校正、使用、保养制度,精密、贵重仪器出现故障,及时通知维修部门,不得擅自拆卸修理。9、检出传染性病源微生物应作好记录,并按有关规定及时报告,做好消毒、灭菌工作,防止医院感染。10、密切配合医教科研工作,学习使用国内外新技术,新方法,不断改进检验方法。11、菌种、毒种、剧毒、易爆

3、、强酸、强碱等试剂及精密贵重仪器,由专人保管使用,定期检查。12、严禁使用变质和过期试剂。检验质量管理制度(修订)1、严格执行标本采集、验收、查对制度和报告签发登记制度。2、建立实验室统一操作规程,并严格执行,不得随意更改。3、选择有质量保证、有生产批文的检测试剂、标准品、质控品,不得使用无证、过期试剂。4、实验室必须对每一实验方法的准确度、精密度、特异性、分析灵敏度、参考值等进行评价,确保检测方法的准确、可靠。5、质量监督措施:(1)室内质控和室间质控工作由科主任组织、监督、检查,各专业组长负责落实、实施与监督。(2)凡定量检测的项目采用定值质控标本进行室内质控,定性标本设立阴阳性对照进行质

4、量控制。(3)质控工作的重点应立足于室内质控。各专业组必须坚持开展室内质控,及时绘制质控图。凡有失控现象发生,应及时分析原因并确定补救措施,必要时应报告科主任。(4)按时参加部、省两级室间质评活动,各科成绩要求:生化平均 VIS150(PT80%);细菌鉴定正确率80%;免疫学平均 PT80%;血学平均 DI2.0(PT80%)。(5)各专业组对室间质评回报要组织讨论,凡有失控的项目要分析失控原因,总结教训,并提出改进意见。(6)对拒不执行室内质控者,按医院有关规定处理 检验报告审核制度 1、检验结果应严格执行报告审核,未审核报告严禁发出。2、报告审核者资格必须是中级职称、从事检验工作五年以上

5、人员。3、报告审核内容包括:病人基本信息、申请检测内容、执行检测内容、根据当天室内质控对检验结果准确与否的判断等。4、检测报告实行双签字,即操作者和审核者(急诊或夜班可一人签字)。5、急诊报告三大常规在收到标本 30 分钟内发出,其它项目在收到标本 2 小时内发出;常规项目 24 小时内发出;特殊预约项目,以预约领取报告时间为准。6、检验报告原则上不得使用申请证明单,尽可能使用打印报告并进行消毒处理后,才能发放病人或临床。7、设立报告发放点,确立专人发放,发放报告时应注意保护病人的隐私权。8、未发出的报告应注意保存,防止丢失,便于就检者领取。9、检验结果在发出前均应保存留底,能微机储存的最好微

6、机储存,否则进行手工登记,以便备查。检验报告单书写制度 1、检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据,也是病人知情权的一种体现,因此,对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定,指导检验人员正确书写检验报告,为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。2、具有职业医师资格的临床医生电子申请检验项目,必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生),对申请内容含糊不清或缺项的,本科人员应退回修改,并在标本拒收记录本上登记。3、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日

7、期时间、备注、检验者和审核者的双签名(夜班除外)。报告单书写必须规范,严禁涂改,严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。4、检验报告一经审核,就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区,病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室,并有病房护士核实接收。在报告单发放过程中,要注意保护好病人的隐私,不得随意泄露病人检验结果,病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告,门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。5、发放报告单时严格执行查对制度,避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失,由实验室负责查找记录补发报告。6、检验报告单应严格执行生物安全相关

8、规定,污染的报告单必须经消毒后再发放。检验科与临床的科间协调会议制度 为了更好的与临床科室沟通和了解,服务于临床,对本科存在的问题进行持续性改进,提高检验质量和安全管理的水平,特制定本制度。1、每月与临床科室联系一次,征求意见和处理的问题。2、每年向临床科室发放新技术、新项目资料 1-2 次。3、对临床科室提出的意见进行研究,制定改进措施,不断提高检 验质量和安全管理水平。DR 室工作制度 1、CR/DR 数字化摄影机,是指在诊断拍片上利用先进的数字化成像的方式,达到提高质量,效率的目的。2、数字化设备为精密医疗设备,为确保 CR/DR/PACS 工作室仪器齐全,应保持室内清洁,恒温 22,恒

9、湿60,确保 CR/DR 机正常工作。3、每日做好机器保洁,并由专业技士人员定时清洁,配合药械科做好一般的维护工作。4、工作人员必须经过正规培训,掌握操作规程后,方能操作仪器,并认真填写必须的规程。5、严格执行交班制度,下班时关好机器,切断一切电源,认真做好安全保卫工作,认真执行交接班签字制度。6、数字化摄片后的 PACS 刻盘由医院网络组负责操 多层螺旋 CT 室工作制度 1、操作人员必须经过培训考核合格方可操作。2、使用多层 CT 检查时,医师必须“根机”,并根据不同的病情及时修正扫描方案。3、后处理功能强大是多层 CT 最主要的优势之一,要求医师比任何时候都要重视操作和后处理技术的应用。

10、4、工作之前先开空调、除湿机,保持室内温度、湿度在设备要求范围内。扫描室温度 2018,湿度 4970;控制室温度 1530,温度 3080。5、严格执行操作规程,按设备要求开机、预热。按要求做好操作人员放射防护,定期进行健康检查。6、仔细阅读申请单,按要求和病情进行扫描,增强检查必须先做过敏试验。7、加强与临床各科的联系,积极配合各科病人的检查和诊断,急诊病人随到随诊。做好重要病例随访工作。8、检查每天集体阅片,研究诊断和扫描技术,解决疑难问题,不断提高工作质量和业务水平。9、实行 CT 机专人保养,定期进行全面维修,及时报告故障现象和时间,并查明原因,做好交班记录。10、禁止在机房会客、吸

11、烟,非操作人员、检查对象不得进入机房。MRI 室工作制度 1、MR 机为价格昂贵的高精仪器,工作期间应严守岗位、认真负责,非常规开机时间做好 24 小时急诊工作,随传随到。2、严格执行操作规程,工作人员须经专门训练合格后持证方能上机操作,未经专门训练人员严禁上机操作。3、磁体间、操作室等场所要保持整洁,严禁在室内吸烟、饮食、会客,非工作人员谢绝入内。严格禁止携带金属物品进入磁体间,以保证人机安全。4、MRI 机专人负责定期进行检修保养,建立使用、维修档案。操作人员发现设备运行不正常或发生故障时,应及时报告科室主任及药械科,通知维修人员前来维修。5、值班技师负责巡视电源电压、各机房温度、液氦百分

12、值,注意冷头、压缩机声音是否正常并详细记录。上述各项均正常后,方可开机。6、执行检查预约登记制度,急危重症可优先安排检查。接诊医师认真阅读申请单,了解临床资料和要求,根据病情以制定相应检查方案。7、诊断医师与操作人员密切配合,圆满地完成当日扫描并指导扫描,及时书写、发出 MR 检查报告,如遇疑难病例须请示上级医师意见后方可发出。内镜室工作制度 1、接诊病人要做到首诊负责制,要密切结合临床,注意患者的轻、重、缓、急;对急、重症患者优先诊疗,确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。为病人提供优质服务,树立良好的窗口形象。2、认真履行岗位责任制和各类人员职责,做到既有明确的分工

13、,又能充分的协调与配合。3、布局合理,诊断室、检查室、清洗消毒室标识明确,内镜室各操作室定期通风、清洁、消毒,严格执行预防院内感染的相关规定。4、严格执行各项操作规程、规章(如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等);接诊病人时,要查问病史,体查,审查申请单是否符合规范,掌握禁忌症;内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面,严防并发症。5、术后按规范清洗消毒内镜,认真做好内镜以及附件的清洗、消毒及保养;做到一人一用一消毒,严防交叉感染;按规范及时填发报告,对做粘膜活检病理者,术前应亲自过问病理检查结果,以便修正最初的诊断,必要时可进行复查

14、,或作其它检查,直至明确诊断为止。6、归档保管好种检查记录,未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。7、内镜室物资由专人管理,抢救物资及药品保持备用状态,做到“四定、三无,二及时、一专”,严格交接班。内镜室诊疗病人登记制度 1、建立预约登记本:内容为年月日、患者姓名、送检科室、联系电话和备注。认真核对申请单,给预约者一个检查时间。2、建立内窥镜检查记录本:内容为检查日期、内镜号、患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式、临床、病理诊断、内窥镜医师等项。3、认真填写各种内窥镜检查报告单:及时书写检查(治疗)报告,要求详细描述病变部位情况,并将图片等资料保存入数据资料库。4、正确填写活检病理申请单

15、:描述内窥镜所见不同部位,取材应分瓶装,并注明部位和取材数量。5、建立内窥镜档案和数据资料:文字、图片和录像资料,除数据库外还要以资料袋分类保管,按内窥镜检查号排列。特检科工作制度 适用范围:特检科各检查专业:超声室、心电图室、经颅多普勒室、脑电图室、病理室。1、特检科下设 B 超、彩超、心电图、经颅多普勒、脑电图、病理等专业检查,为临床提供准确的诊断依据。2、坚持“以病人为中心,优质服务”,工作严谨、认真、细心、负责,操作时严禁闲谈、嬉闹,保持检查室安静和严肃的氛围。3、需预约时间的检查应详细向病员交待检查注意事项。4、需作检查的患者,由临床医师填写申请单。检查前医师应详细查阅申请单,了解检

16、查部位和要求,交待注意事项,危重病人应有医护人员护送。传染病患者应隔离,专用仪器检查,并严格消毒仪器和用具。5、保护病人的隐私,检查时应关闭检查室门;防止他人进入。腔內检查时应有男女医生至少各一名,检查医生最多不超过四人,并佩戴口罩帽子。6、常规检查自检查到出具报告时间应在半个小时以内;疑难病人无危重体征者可另约时间检查,但应向病员及主管医生说明情况,征得同意。疑难危重病人应及时申请上级医生会诊。急诊、危重病人急诊检查时,应在接到通知后 10分钟内到位,检查应按“重点检查,争分夺秒”的原则进行。一般急诊病人检查后 15 分钟内必须出具报告,危重病人检查后 10 分钟内必须出具报告。7、严格遵守

17、报告书写规范,及时准确报告检查结果,遇疑难问题应及时与临床医师联系,共同协商解决。严禁出假报告。8、严格遵守操作规程,严格遵守腔內检查无菌操作原则,及时定期进行仪器、用具消毒,防止院内交叉感染。9、认真执行医疗设备管理制度,仪器设备应专人专管。非本室人员不得擅自操作仪器。注意设备使用安全,定期保养、维护、清洁、消毒,提高仪器、设备的使用率。做好记录,并签名。发现故障,及时报告有关部门 10、各种检查记录完整、准确,妥善保管,做好档案管理。档案外借需经科主任批准,办理手续登记后才能借出。11、实行超声、心电图检查 24 小时急诊检查制度,值班人员坚守岗位,保证 24 小时急诊检查。特检科 24

18、小时急诊服务制度 为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗,我科超声波检查、心电图检查开展 24 小时检查服务,并制定以下制度:1、值班人员要坚守工作岗位,下病房检查时做好标识并随身带好值班电话,保持值班电话通畅,若有特殊情况需离岗,要及时向科主任请假,并待顶替人员到岗后,方可离开。2、值班期间不准干私活,聚众聊天,打扑克及游戏等违反组织纪律行为。3、科主任电话 24 小时保持手机畅通,外出及时向主管领导请假,以备急诊患者会诊需要。4、为急诊患者检查应快捷、准确,不讲任何条件,要在半小时及时出具诊断报告。5、值班期间,遇到疑难危重病人而难以作出判断,要迅速请科主任会诊,若遇医疗风险和其它危急情况,要及时向有关领导汇报。

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