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1、 医疗机构申请注销工作模板 医疗机构申请注销登记工作模板 2014 年*月*日 目录 1、医疗机构法定代表人签署的医疗机构申请注销登记注册书；2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）；3、申请注销的原因和理由；4、提供材料真实有效承诺书；5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；6、医疗机构执业许可证正副本复印件及原件。1、医疗机构申请注销登记注册书（模板）医疗机构名称 天津河北*医院 （章）登 记 号 （医疗机构代码）*法定代表人 张*（主要负责人）李*（章）申请日期 *年*月*日 中华人民共和国卫生部制 附表 71(一)主要事项登记 名 称 天津河北*
2、医院 地 址 河北区*号 所有制形式 私有 登记号（医疗机构代码）*开 户 银 行*银行 开户银行帐号*医疗机构 申请注销 登记理由 注销原因 法定代表人（负责人）签字：张*（手签）年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 年 月 日（章）附表 72(二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 相关文件*医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号：*印模：公章 送件人签字：张*（手签）收件人签字：年 月 日 备 注 附表 73(三)受理、审查、核准注销登记 受理 人员 意见 受理通知书编号：签字：年 月 日 审查 人员 意见 签字：年 月
3、 日 主审人 意 见 签字：年 月 日 主管领 导意见 签字：年 月 日 局 长 核 批 签字：年 月 日 附表74(四)归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档 案 管 理 人 员 签 字：年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人：_,_ 销毁日期 年 月 日 备 注 对符合条件的下达行政许可事项受理通知书 编号:2、行政许可事项受理通知书 天津河北*医院 ：你(单 位/个 人)于 *年 *月 *日 申 请 办 理 的 _注销医疗机构 _事项，属于 医疗卫生 行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。申办人签字
4、：张*受 理 人：*联系电话：131*河北区卫生局（盖章）*年 *月*日 对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书 编号：不予行政许可决定告知书 天津河北*医院 ：你(单 位/个 人)于 *年*月 *日申 请 办 理 的 _注销医疗机构_事项，属于 医疗卫生 事项，经审核，不予行政许可。理由如下：1.申请材料不齐全（选填）2.申请材料存在隐瞒、作假情况 3.不符合医疗机构设置基本标准 4.限期整改期间 5.法律、法规规定的其它情形 6.不符合河北区医疗资源配置要求 你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。申办人签字：张*受 理 人：*联系电话：131*河北区卫生局（盖章）*年 *月*日 3、申请注销的原因和理由 4、承诺书 天津市河北区卫生局：我 天津河北*医院（门诊部、诊所）现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。如果由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。受 理 人：*联系电话：131*河北区卫生局（盖章）*年 *月*日 6、医疗机构执业许可证正副本复印件及原件