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1、病历首页 病案号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06 民族 汉 病史采集日期 2016-11-06 籍贯 病史陈述者可靠性本人可靠 职业 无 过敏史 无 主诉：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛 1 天;现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒,由家人送往我县人民医院就诊,行头颅 CT 检查明确诊断为脑梗塞急性发作,经住院治疗后病情好转出院,出院时左侧肢体行动不便;患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院;患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正
2、常,无明显体重减轻;既往史：高血压病史 10 余年,糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史;个人史：出生本地,无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好;婚育史：19 岁结婚,育有两子一女,均体健;家族史：否认家族性遗传病史;体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压 150/90mlHg 一般状况：发育正常,营养中等,体型偏胖,自由体位,查体合作;皮肤黏膜：皮肤温度正常,未见黄疸、皮疹及出血点;淋巴结：全身淋巴结未肿大;头部：头型正常,头发花白、分布均匀,头部无疤痕;眼：眼睑无水肿、结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光发射存在,视力正
3、常;耳：耳朵无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常;口：口唇无发绀,牙齿无脱落,牙龈无充血及萎缩,扁桃体无肿大,声音无嘶哑;鼻:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛;颈部：无抵抗,双侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,未触及甲状腺肿大,颈动脉搏动明显;胸部：胸廓对称,无畸形,呼吸节律正常,双侧乳房对称,乳头无溢液,乳房皮肤无异常;肺脏：视：呼吸运动两侧相等,无异常起伏;触：双侧呼吸动度均等,双侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感;叩：叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线上第 5 肋间,肩胛线第 9 肋间,左侧肩胛线第 10 肋间,双肺下界移动度约 4cm;听：呼吸音清,无病理性呼吸音;心脏：
4、视：心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm;搏动范围直径约1.5cm;触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动;叩：心脏相对浊音界如下：右侧 cm 肋间隙 左侧 cm 2 3 2 4 3 6 8 注：锁中线距离前正中线 9cm 听：心率 69 次/分,心脏搏动有力、心律整齐,无心包摩檫音;腹部：视：腹部对称,无腹壁静脉曲张,无皮疹及瘢痕;触：腹壁柔软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及;叩：无移动性浊音;听：肠鸣音正常,无振水音;肛门及直肠：无肛裂及脱肛,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛,无异常分泌物;脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常,四肢无畸形,肌张力正常;神经系统：
5、深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征;最后诊断：初步诊断：脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症 高血压 高血压 糖尿病 糖尿病 首次病程记录 时间：2016-11-06（一）本病例特点 1、患者田秀连,女,66.2、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院;患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常,无明显体重减轻;高血压病史 10 余年,糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史;查体：体温：36.5 脉搏：69 次/分、呼吸：18 次/分、血压 150/90mlHg、自由体位
6、,查体合作;二、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病 三、诊疗计划：1、进一步完善相关辅助检查;2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗;3、低盐、低糖、低脂饮食;2016118 今日查房：患者入院第 3 天,神志清,左侧肢体行走无力缓解,头晕症状减轻,血压：140/90mlHg,饮食尚可,二便如常,继续对症治疗;20161111 今日查房：患者入院第 6 天,血压 135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻,可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗;20161115 出 院 记 录 患者田秀连,女,66 岁;于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后
7、不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院;患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常,无明显体重减轻;高血压病史 10 余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗,糖尿病史 6 年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史;查体：体温：36.5 脉搏：69 次/分、呼吸：18 次/分、血压 150/90mlHg、自由体位,查体合作;入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病;经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后,患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻,行走无力等症状消失,面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常;查体：体温：36.2,脉搏：72 次/分,呼吸：16 次/分,血压 120/80mlHp,余,可以出院;出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病;出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗,注意加强患肢锻炼、合理膳食,劳逸结合;