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1、精品文档.中山市坦洲华特雅学校新生入学健康情况调查表 尊敬的各位家长您好：为了让学校更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对信息保密，我校承诺绝不泄密信息。谢谢您的支持！学生姓名 性 别 出生日期 年 月 日 籍 贯 现住地址 监护人（家长）姓名 联系电话 序号 是否
2、患有以下疾病 是否患过 患病时间 是否痊愈 痊愈时间 是 否 1 先天心脏病 是 否 2 心肌炎或心律异常 是 否 3 高血压 是 否 4 癫痫病 是 否 5 肝功能异常 是 否 6 肾炎 是 否 7 结核病 是 否 8 哮喘（注明病因）是 否 9 甲状腺功能异常 是 否 10 骨折（写清部位）是 否 11 气胸 是 否 12 是否为过敏体质 是 否 过敏源：13 是否有药物过敏史 是 否 药物名称：14 接种疫苗是否发生过过敏 是 否 疫苗名称：15 即往手术史 是 否 16 是否正常参加体育课及体育锻炼 是 否 17 进行剧烈运动时是否发生过晕倒、晕厥现象（写明原因）是 否 18 体质状况 良好 较弱 情 况 说 明 如果您的孩子患有其他疾病做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。以上信息均为学生实际情况，已如实填写。监护人（家长）签名：年 月 日 精品文档.