四川省病历书写规范2013版.pdf

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1、精品文档 四川省门诊病历质量评分标准 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 9 位、住址、药物过敏史。2、对于初诊病历：应当包括就诊时 1、无主诉为丙级病历。间、科别、主诉、现病史、既往史、2、无现病史单项否决为乙级病历。体格检查和辅助检查结果。3、无查体记录的单项否决乙级病历。对于复诊病历：应当包括就诊时 4、每缺一项扣 5 分。36 间、科别、主诉、病史、体格检查和 5、相关项目内容不规范扣 1 分 辅助检查结果。相关项目内容错误单项否决乙级病历。3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征

2、扣 5 分 4、专科体征应突出。专科情况不突出的扣 5 分（需专科情况时）15 5、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。6、主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣 10 分。10 7、应根据病人情况给予必要的检查 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙 和处理。重要的检查结果有记录。级病历。重要的检查结果无记录扣 5 分。8、应记录门诊处方用药 未达到规定要求的扣 1 分。未达到规定要求的扣 9 分。9、抗菌素药物使用应合理。20 10、门诊使用了特殊使用抗菌素 单项否决丙级 11、病人拒绝检查、治疗或住院，应 有记录及患者签名。未达到规定要求的扣5分。12、书写字迹清楚、工整。未达

3、到规定要求扣 5 分。13、签名易认。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣 5 10 分。四川省急诊病历质量评分标准 精品文档 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、首页应包括患者姓名、性别、出生 年月、民族、婚姻状况、职业、就诊 科别、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣 1 分。15 2、就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不 规范的扣 5 分。3、应有主诉、现病史、既往史、体格 1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除 检查和辅助检查结果。夕卜）2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人 除外）3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状（或体征）、

4、持续时间 的扣 5 分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。15 4、有生命体征的检查记录。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。5、有与主诉相关的专科检查。无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。25 6、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似 无诊断单项否决为丙级病历。诊断。5 8、主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣 5 分。9、应根据病人情况给予必要的检查和 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为 处理。重要的检查结果有记录。乙级病历。检查或处理有缺陷的扣 5 分。10、

5、应记录急诊处方用药 未达到规定要求的扣 2 分。11、抗菌素药物使用合理。未达到规定要求的扣 10 分。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处 理的，应有记录及患者签名。未达到规定要求的扣5分。13、治疗处理应记录时间。未达到规定要求的扣 3 分。14、在糸急抢救急危重患者时，医师 下达的口头临时医嘱，事后应及时补 记临时医嘱。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。30 15、对于抢救病人应书写抢救记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死 未达到规定要求的单项否决为丙级病历。亡记录。17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。未达到规定要求的扣 5 分 18

6、、书写字迹清楚、工整。未达到规定要求扣 2 分/项。19、签名易认。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5 分。10 20、接诊医师在患者就诊时应及时完 成急诊病历记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向 精品文档 有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病 历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：分为甲级病历；w 89 分75 分为乙级病历；W 74 分为丙级病历。（

7、三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历 书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和 重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准 90 精品文档 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。留观门急诊病人无急诊病历的单 项否决为丙级病历。2、留观首次病程记录应有诊断

8、、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。缺一项扣 5 分。入观后 8 小时内 未完成的单项否决为丙级病历。15 3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。未达标准单项否决为丙级。4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和 诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记 录。1、未按住院病历中病程记录的质 量要求书与病程记录的扣 5 分。2、不能反映病情变化或诊疗处置 进展情况的扣 5 分。3、未记录检查结果扣 5 分。4、对检查检验结果未进行分析的 扣 5 分。25 5、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有 或病情加重应随时记录

9、。达不到规定要求的扣 5 分。5 6、留观死亡病人应有死亡记录。无死亡记录的单项否决为丙级病 历。不规范的扣 5 分。5 7、留观抢救病人应有抢救记录。无抢救记录的或抢救记录未及时 完成的单项否决为丙级病历。不 规范的扣10 分。10 8、应记录入观时间（月、日、时、分）。缺一项扣 5 分。5 9、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的 会诊记录。无会诊记录，单项否决为乙级病 历。10、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血 及有创检查、有创操作等前，患者告知冋意应符 合规定。未达到规定要求的单项否决为乙 级病历。11、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录 和患方签名。未达到规定要求的扣 5

10、 分。5 12、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗 情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向 和时间（月、日、时、分）。1、无出观记录单项否决为乙级 病历。2、未记录出观时间和去向的扣 5分。3、记录不规范的扣 3 分。8 13、超过规定留观时间应说明原因。未达到规定要求的扣 2 分。2 14、在糸急抢救急危重患者时，医师下达的口头 临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。未达到规定要求的扣 10 分。10 15、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名 易认。无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣 5-10 分。10 精品文档 有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察

11、记录评审权重值为 100 进行评价，根据所得权重分值划分急诊观 察记录等级：90 分为甲级；w 89 分75 分为乙级；W 74 分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书 写提出明确要求的内容为 单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级 医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了 单项否决丙级 10 条；单项否决乙级 5 条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质 量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣 一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项 单

12、项否决乙级者，应继续评定以最后 评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历精品文档 四川省住院病历质量评审标准 项目 基本要求 权重标准 权重值 1 基本项目填写完整准确 1 首页空白 单项否决丙级 2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5 英文对照 5 入院诊断填写错误 5 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 5 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 7 出院诊断错误 单项否决丙级

13、5 入院时情况、出院情况按要求填写 8 出院诊断填写错误 单项否决乙级 病 案 6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3 木 首 HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 10 出院次要诊断中有重要遗漏 2/个 页 A C 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 11 出院诊断名称填写不全 2/项 IO 8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 5/个 诊、随诊期限、按实际情况填写 13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 5/个 9 医师签名体现三级医师负责制，应由各

14、级医 14 诊断符合情况未按实际情况填写 1/项 师亲自签名 15 入出院情况填写错误或遗漏 2 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2 求认真填写 17 药物过敏空白或填写有错误 2 18 抗菌药物名称未按规定填与 2/项 19 入临床路径病历未填写 5 精品文档 20 检查情况未按规定填写 5 21 血型填写错误 单项否决乙级 22 血型漏填 5 23 输血品种或输血量填写错误或漏填 5 24 输血反应填写错误或漏填 5 25 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1 26 随诊、随诊期限未按实际情况填写 1 27 麻醉方式错填或

15、漏填 2/次 28 麻醉医师未签名 2/次 病 29 手术级别填写错误 2/次 案 首 30 切口愈合错填或漏填 2/项 页 31 手术操作名称错填 单项否决丙级 10 32 手术操作名称漏填 5/项 33 手术时间错填或漏填 2/次 34 术者/I 助川助未签名 2/项 35 病人基本信息或首页其他项目填写不全 1/项 36 医院感染错填或未填 5/项 37 损伤和中毒的外部原因错填或未填 2 38 首页无主治医师及住院医师签名 2/项 39 首页无主诊医师签名 2 40 传染病漏报 单项否决乙级 41 入院时间错填或漏填 3 精品文档 病 42 出院时间错填或漏填 3 案 首 43 确诊时

16、间错填或漏填 2 页 10 44 离院方式未填 3 1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，1 无入院记录 单项否决丙级 概括准确、描述清楚 2 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24 小时内完成 单项否决乙级 2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本 3 无主诉 5 次疾病 4 主诉描述错误或与现病史不符 3 (1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 5 现病史记录不全 2 和诱因 6 现病史陈述者未填 2 (2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 7 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 单项否决乙级 入 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 8 发病的时间未记录

17、2 院 治医师应在入院记录中修正并签名 9 起病缓急描述不清 2 记 录(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 10 未描述发病的前驱症状或欠缺 2 录 20 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 11 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 2 性症状 12 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 2 (4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 13 未描述疾病性质或欠缺 2 检查，诊断，治疗以及疗效 14 未描述疾病持续时间或欠缺 2 (5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 15 未描述疾病轻重程度或欠缺 3 (6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，16 未描述疾病缓解

18、、加剧因素或欠缺 3 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 3 术语准确。有鉴别诊断资料 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 2 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 2 精品文档 （含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的 3 接种史等）以及诊治情况，平时健康状况 阳性症状 4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、21 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 2 生活习惯、嗜好、接触过敏史。效果或欠缺 5 婚育史、月经史

19、：婚姻状况、结婚年龄、22 未扌田述发病以来一般情况或欠缺 2 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 23 未扌田述既往一般健康状况 2 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次 24 无月经史或月经史不全 2 月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 25 未描述既往疾病史 单项否决乙级 入 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 26 未描述既往传染病史 2 院 史及月经史。27 未描述既往预防接种史 2 记 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 28 未描述既往手术外伤史 2 录 20 员的健康状况 29 未描述既往输血史 2 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 30 未描述

20、既往食物或药物过敏史 2 仃记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 31 未描述个人史 5 关的阳性体征和阴性体征要有记录 32 描述个人史有欠缺 2 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 33 未描述婚育史 2 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 34 描述婚育史有欠缺 1 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 35 未描述家族史 2 查，应当写明该机构名称及检查号 36 描述家族史有欠缺 1 9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 37 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 3 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 38 无体格检查 单项否决乙级 精品文档 多项时，应当主次分明

21、。对待查病例应列出 39 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2/项 可能性较大的诊断。40 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 2/项 10 再次或多次入院记录，是指患者因冋一种疾 41 无专科体格检查 单项否决乙级 病再次或多次住入冋一医疗机构时书写的记 42 专科检查记录内容有欠缺 2 录。要求及内容基本冋入院记录。主诉是记 43 入院前右有辅助检查未记录或记录不元善或抄与不准确或描述不清 2 录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续 44 入院记录无入院初步诊断 5 入 院 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 45 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要

22、遗漏 3 记 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 46 入院记录无记录的医师签名 5 录 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 47 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行 2 分标准同入院记录）小结 11 入院诊断：主要诊断（病因）次要诊断（包括并发症）12 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 1 未能在规定时间（8 小时）内完成首次病程记录 单项否决乙级 断依据及鉴别诊断）、诊疗计划 2 首次病程记录无病例特点 3 病 稈 2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 3 首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级 土 记 的经

23、常性、连续性记录。由经治医师书写，4 首次病程记录无鉴别诊断 单项否决乙级 录 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 5 首次病程记录诊断依据不全 3 25 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 6 首次病程记录无诊疗计划 单项否决乙级 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 7 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 5 精品文档 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 8 病程记录无经治医师签名 5/次 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应 9 病程记录病情稳疋患者未能在规疋时间内（至少 3 天记录一次病程 5 当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一 记录）及时完成病程记录 次

24、病程记录。对病情稳疋的患者，至少 3 天 10 病程记录病重患者，未能在规疋时间内（至少 2 天记录一次病程记 6 记录一次病程记录。录）及时完成病程记录 3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 11 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写 单项否决乙级 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、病程记录，每天至少 1 次）及时完成病程记录 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 12 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 5/次 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 13 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 5/次 病 人、参加人员姓名及专业技

25、术职务、具体讨 14 重要的治疗措施未记录或记录不全 5/次 程 论意见及主持人小结意见等。15 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 5/次 记 录 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 16 无重要辅助检查记录 5/次 25 及诊治意见 17 无对检查结果异常的分析 5/次 5 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 18 无对检查结果异常的相应处理意见 5/次 医嘱的修改及其理由要有记录 19 检查不合理 5/次 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 20 重要操作未记录或记录不规范、不完善 5/次 中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿 21 未对治疗中改变的药物、治疗方式

26、进行说明 5/次 朿 9、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成 22 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 单项否决乙级 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 23 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素 单项否决丙级 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 24 修改诊断时，未记录修改理由 3 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 25 无病危（重）通知书 单项否决乙级 精品文档 项及是否向患者说明，操作医师签名。26 病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 2/项 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期

27、。一式两份，一份 7 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，交患方保存，另一份归病历中保存）包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 27 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 单项否决乙级 体意见），能反映三级医师查房意见 28 未能在规定时间（6 小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 29 抢救记录无标题 2 9 治疗用药或手术适应症选择合理 30 抢救病人无抢救记录 单项否决丙级 10 更改重要医嘱要记录原因 31 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 2/项 11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记

28、的医务人员姓名及专业技术职称）病 录、会诊记录填写完整。交（接）班记录、转 32 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 5 程 科记录可代替阶段小结 33 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 2/项 记 录 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）25 记录 34 死亡病人无死亡通知书 2 13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 35 死亡病人无死亡病例讨论记录 5 务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检 36 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参 2/项 查、麻醉等）均有病人冋意书记录

29、 加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨 14 有抢救医嘱时应有抢救记录 论记录具体讨论意见及主持人小结意见）15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 37 无有创诊疗操作记录或未即刻书与有创诊疗操作记录 5 或家属的签名 38 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果 2/项 16 夕匕亡病丿力有按时间记录的抢救经过记录（包 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合 及是否向患者说明，操作医师签名）意见 39 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 单项否决乙级 精品文档 1

30、7 输血治疗知情冋意书是指输血前，经治医师 40 交（接）班记录未按规定书写 2 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 41 转科病人 24 小时内未兀成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决乙级 是否冋意输血的医学文书。输血治疗知情冋 42 无阶段小结 5 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 43 阶段小结未按规定书写 2 另 h 病案号、诊断、输血指征、拟输血成 44 45 会诊病人无会诊记录（会诊单）会诊记录（会诊单）未按规疋书与（申请会诊记录和会诊意见记录。单项否决乙级 3/项 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 申请会诊记录应当简要

31、载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 师签名并填写日期。目的，申请会诊医师签名）病 程 18 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，46 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执仃情况 5 由经治医师或值班医师向患者家属告知病 47 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请 24 小时内完成 5 记 情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 48 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟 3 录 25 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 49 输血病人无输血治疗知情冋意书或签名 单

32、项否决乙级 期。式两份，份交患方保存，另 份归 病历中保存。50 输血治疗知情冋意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2/项 号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日 期）51 输血病人未做输血前相关九项检查 单项否决丙级 52 输血病人无输血评价记录、输血反应记录 5 53 输血记录单填写不全 5 54 无特殊检查、特殊治疗冋意书 单项否决乙级 精品文档 55 特殊检查、特殊治疗冋意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名 2/项 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）56 无特殊检查、特殊

33、治疗记录 5 57 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合 单项否决丙级 病 程 法执业的医务人员审阅、修改并签名 /|土 记 58 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 5/次 录 59 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法疋代理人或授权 5 25 委托人签名 60 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名 2 61 无出院前一天或当天的病程记录 2 62 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情冋意书 单项否决乙级 1 术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记 1 手术无术前小结 5 录；术前一天必须有病程记录；中等以上的 2 术前小结描

34、述不规氾（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 2/项 手 手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 手 术 师签名；手术记录要求由第一手术者在术后 关情况）相 及时完成。术后当天的病程记录要及时完成 3 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决乙级 天 记 术后需连续记录一天病程记录，此一天内要 4 无手术冋意书或无医师和病人签名 单项否决丙级 录 有手术者或主治医师的查房记录 5 手术冋意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的 2/项 10 2 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻 并发症、手术风险、

35、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 6 无麻醉冋意书或无签名 单项否决丙级 录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程 7 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 2/项 精品文档 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 另h病案号，患者一般情况、简要病史、与 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 写日期）的问题、

36、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 8 无术前一天内第一手术者查看病人的记录 5 写日期。9 无麻醉术前访视记录 5 3 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 10 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2/项 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 手 始前和病人离室前，共冋对病人身份、手术 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的冋题、术前麻 术 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）相 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 11 无麻醉记录单 单项否决丙级 关 病

37、人还应对血型、用血量进行核对。应有手 12 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 2/项 记 录 术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 10 认并签字。作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 4 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 13 无手术记录 单项否决丙级 录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程 14 手术记录描述不清一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位 3/项 中记录。内容包括姓名、

38、性别、年龄、科 号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 另爪病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 处理 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 15 24 小时内未按规疋书与手术记录 单项否决丙级 签字并填写日期 16 手术记录无第手术者签名 5 精品文档 17 无手术女全核查记录 5 18 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 1/项 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型

39、、用血 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 签字）手 19 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 2/项 术 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事 相 关 项）记 20 无术后首次病程记录 5 录 10 21 术后三天无连续病程记录 2/次 22 无术后三天内上级医师查看病人记录 3 23 无按规定手术应经过审批或授权的记录 单项否决乙级 24 无麻醉术后访视记录 5 25 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 2/项 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记

40、录，麻醉医师签字并填写日期）上级 1 首次查房要求 24 小时内完成；病重、病危病人当 1 入院 48 小时内无主治医师首次查房记录 单项否决乙级 医师 天要有上级医师查房记录 2 入院 72 小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录 5 查房 记录 2 病危病人每天、病重病人 48 小时内、病情稳 3 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分 3 10 定病人七大内必须有上级医帅查房记录 析及诊疗计划 精品文档 4 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 3 上级 医师 5 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2/次 6 上级医师查房记录不全或记录错误 2 查房

41、 7 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2/次 记录 A C 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名 3/次 IO 9 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 2/次 10 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 2/次 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、1 出院病人无出院记录 单项否决丙级 入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊 2 死亡病人无死亡记录 单项否决丙级 断、出院医嘱 3 患者入院不足 24 小时出院的无 24 小时入出院记录 单项否决丙级 2 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 4 患者入院不足 24 小时死亡的无 24 小时内入院死亡记录 单项否决丙级

42、 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 5 无新生儿患者出院记录 单项否决乙级 出 事项 6 无新生儿脚印取样 5 院 7 新生儿性别错误 单项否决丙级 记 录 8 出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 2/项 10 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）9 死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊 2/项 断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断。记录死亡时间应当具体到分钟）10 出院记录无医师签名及上级医师审签 5 11 无入院主诉或主诉错误 3 精品文档 12 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征

43、 3/项 13 出院记录无入院诊断或入院诊断错误 2 14 无与诊断相关的重要辅助检查结果 2 15 无主要诊治经过 4 16 治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 2 17 径、用药时间等）无治疗效果及病情转归 2 出 院 18 无出院时病人的症状和体征 2 记 19 无出院诊断 单项否决乙级 录 10 20 出院诊断填写错误 5 21 无出院医嘱或出院医嘱不全 3 22 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 2/项 23 名、剂量写错）出院记录未在患者出院后 24 小时内兀成 单项否决乙级 24 死亡记录未在患者死亡后 24 小时内完成 单项

44、否决乙级 25 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 3 26 出院诊断名称不全或主次错误 3 1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 1 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决乙级 辅 2 肿瘤病人应有病理报告单 2 凡做病检者无病理报告 5 助 3 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 2/次 检 查 4 报告单、化验单粘贴不规氾，不整齐或未按要求做标记 2/次 5 5 检验、检查报告单病人基本信息错误 5/次 精品文档 6 住院 48 小时以上缺血、尿常规检验结果 2 精品文档 1 字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、1 在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决乙

45、级 缩写正确清楚，不允许有任何涂改 2 篡改、伪造病历 单项否决丙级 2 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 3 违规涂改病历 单项否决乙级 3 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年 4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3/次 龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项 5 病历中有错别字 1/项 目、签名等病人基本信息）6 病历续页无姓名、住院号、页码号 2/项 4 各种签名要清楚能辨认 7 医师签名不全或签名无法辨认 2/项 5 医嘱抄写准确，字迹清楚 8 医学术语或书写不规范 2/项 医 9 药物名称、剂量书写错误 5/项 嘱 10 无长期医嘱单 单项否决丙级 及 病 11 长期医嘱

46、单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页 1/项 历 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、书 执行时间、执行护士签名）写 10 12 无临时医嘱单 单项否决乙级 13 临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 1/项 间、执行护士签名）14 无术后医嘱 单项否决乙级 15 医嘱未签字 5 16 特殊用药无主任医师签名 3 17 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医 nig 5 18 嘱 辅助检验、检查结果抄写错误 2/次 精品文档 医 嘱 及 病 历 书 写 10 19 送检单填写错误或缺项 2/次 20 病历不

47、整洁（严重污迹、页面破损）2/处 21 病历记录缺页 单项否决乙级 22 因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决丙级 23 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 单项否决乙级 24 病历打印模糊不清 单项否决丙级 25 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名 3/次 26 病历质量严重错误 单项否决丙级 精品文档 有关四川省住院病历质量评分标准的说明（一）根据 2010 年卫生部颁发的病历书写基本规范，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：90 分为 甲级病历；w 89 分

48、75 分为乙级病历；W 74 分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提 出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的 要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级 23 条，单项否决乙级 35 条精品文档 四川省电子病历质量评分标准 项 目 基本要求 权重标准 权重值 1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 1 电子病历录入

49、未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 单项否决丙级 整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语，2 记录日期未使用阿拉伯数字 2 要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩 3 记录时间未采用 24 小时制 2 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 4 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 单项否决乙级 使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 段及权限 应当米用 24 小时制。5 操作人员对本人身份标识的使用不负责，随意泄露身份标识 5 电 2 电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范 6 电子病历无电子签名 5 子 执行，使用卫生部统一制定的项目

50、名称、格式和内容 7 电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的 CA 认证机构直 单项否决丙级 病 历 ，不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川 接与医院签署有关电子签名的服务协议，若未执行此项标准 基 省病历书写评分标准”。8 违反国家电子签名法的相关条例 单项否决丙级 本 要 3 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和 9 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 5 求 识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份 10 未对操作人员的权限实行分级管理（保护患者的隐私的权限）3 50 标识的使用负责。11 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，未经过在本医 单项