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1、医院评审工作总结 一、医院基本情况 医院是托县唯一集医疗、急救、康复、保健、教学、科研为一体的综合性医院。医院总建筑面积近五万平方米，医院环境优雅、建筑别致、交通便利，医院编制床位 200 张，开放床位 400 张。设有新生儿监护无陪病房与 ICU，手术室为层流洁净手术室.病房设施齐全，中心供氧、中心吸引、中央传呼、太阳能热水供应，空调、电视机、电话及其相应的医疗设备均设其中.医院设临床医技科室 22 个，现有在职职工 480 人，其中卫生技术人员 418 人，有高级职称卫技人员 20 余人,中级职称卫技人员 100 余人。拥有德国进口西门子双排螺旋 CT 机、l OPen0.36T 核磁共振
2、、DR、500mA 电视胃肠机、GE 彩超、日本富士能 W88FD 电子胃、肠镜、法国 ABX 全自动血球计数仪、丹麦雷度血气分析仪、日立 7080 全自动生化分析仪、日本产乙肝 DNA 扩展仪、超高倍显微分析仪、美国产经颅多普勒等约 200 余件性能优良的大中型设备，并能成功开展 100 多项国家要求和诊断及治疗的技术项目。开设了 24 小时“120医疗急救电话，并为县内外产妇提供免费接送，向所有病友提供便捷、优质、高效的服务。医院先后被有关部门授予“六好文明医院”、“护理工作先进集体”、“江西省用户满意服务、“江西省用户满意企业、“江西省职业道德建设十佳单位、第七、八、九届江西省“文明单位
3、，全市“防治非典工作先进集体”、“市卫生科技先进单位等荣誉称号。二、创建活动开展情况 2008 年初以来，我院根据省卫生厅和市、县卫生局的统一部署，严格按照江西省第二周期医院评审工作实施方案要求，结合江西省医院评审标准和医疗机构管理条例，始终坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的 20 字方针，认真开展医院评审工作,取得了显著的成效。现将创建活动开展情况总结如下：（一）加强领导，全院动员，着力营造医院等级评审活动氛围.首先加强了医院评审工作的组织建设。我院领导班子把这项工作摆上了重要的议事、干事日程，多次召开院长办公会、院务会专题研究医院评审工作，成立了医院评审工作领导小组
4、，由院长任组长，院领导班子成员任副组长，领导小组下设了办公室。同时实行院科二级负责制，签订开展医院评审工作责任状，科主任、护士长为第一责任人，科副主任、副护士长及相关人员为第二责任人，做到标准掌握，分工明确,任务分解,责任到人，一级抓一级，一级对一级负责，并制定了医院评审工作奖惩办法,确保各项创建工作任务的落实。二是开展了医院评审工作的宣传教育.通过院务会、院周会、职工大会，对我院开展医院评审的有关工作进行了动员布置.各科室认真学习方案,掌握评审标准，统一行动,强化实施。医院在每周的周会上都做到了工作总结有创建的内容，工作布置有创建的要求，工作督查有创建的安排，医院文化建设营造创建的氛围。我院
5、通过院刊、宣传栏、标语等方式多渠道对开展医院评审工作进行宣传，通过宣传，增强了干部职工的创建意识,强化了工作责任感。（二）对照标准，逐条实施,全面落实医院等级评审各项工作任务 一是强化了医疗质量管理。为切实加强医疗质量管理,防止医疗事故和安全生产事故的发生，我院主要采取了以下有力措施：一是严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业行为规范，二是建立和完善了一系列的医疗质量管理组织和制度。成立了医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等专业委员会，建立了首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、传染病报告登记制度、医
6、疗技术准入管理制度、医疗文书书写质量监控制度、病案管理制度、医院感染管理制度、护理人员继续医学教育制度等系列管理制度，做到了医疗质量管理制度化、规范化。三是加强了卫技人员准入和医疗技术准入管理。医技人员都具备相应执业资格,对不具备执业资格的人员不得从事相应职业。各科室开展的医疗新技术（项目）,必须在实施前组织科室医护人员进行充分的讨论和科学论证，将讨论意见呈报院科教科，由科教科报分管院长，同意后向卫生行政部门提出申请，经卫生行政部门作出综合评估和行政许可后实施。四是狠抓了病历质量管理.住院医生严格按照江西省病历书写基本规范（试行）实施细则和医疗文书书写要求，抓好每份病历的书写质量,科主任、护士
7、长对科室的每一份运行病历都进行认真审阅，把好了病历的基础环节、中间环节和终末环节质量关，病案质控科每月进行一次病案终末质量检查,院医疗质量管理委员会每季度组织一次全院医疗文书书写质量检查评比，并及时通报检查评比情况，兑现奖惩。通过层层质量把关，病历合格率 100。五是加强了医院感染管理，开展了医院感染常规监测,医院感染率控制在 3%以下。六是加强了护理质量管理，严格执行护理程序，落实各项护理措施，护理工作有计划、有培训、有制度、有考核，有计划选送护士进修学习、参加各种学术会议，采取走出去、请进来、传、帮、带的方法,提高了整体护理水平。七是加强了突发公共卫生事件应急处理，建立健全了突发公共卫生事
8、件应急预案,组建了应急医疗救治队伍，进行了适时演练，配备了必需的抢救器材和急救药品，提高了突发公共卫生事件应急处理能力。八是积极实施“科技兴院”战略。我院在积极推广科技兴院的同时,重视以人才培养为重点，每年投入近 50 万元，派出医务人员分赴北京、上海、南昌、赣州等地进修深造,培养了一批德才兼备的医技骨干和学科带头人.九是加强了临床用血管理。规范了血液出入库记录，完善了输血检验项目,严格掌握临床输血指征，履行审批手续，成分输血率达100以上。十是加强了安全生产管理.建立健全了各项管理制度，按规定配备了消防设施,毒麻药品、精神药品、放射性药品、易燃易爆物品管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分
9、线分级管理规范，全面实行抗生素三线、三级管理,规范了抗生素的临床使用原则，切实防止抗生素滥用，真正做到合理用药、合理治疗。十二是加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐全、完好。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道畅通，提高急危重症患者抢救成功率。由于上述措施的落实，医务人员做到了在接诊病人时有医疗安全的动机，检查病情时有医疗安全的认识，分析病情时有医疗安全的思维,诊断病情时有医疗安全的手段,治疗疾病时有医疗安全的措施，书写病历时有医疗安全的保障，从而杜绝了医疗事故及安全生产事故的发生。二是提升了医疗服务水平。
10、为营造一个良好的医疗服务环境,我院切实加强了医院软硬环境建设，经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，实行全院微机联网“一卡通”服务，实现了门诊、挂号、批价、收费、发药一条龙服务，将原本就医 5 个流程减少 2 个流程,有效地缩短了群众就诊排队等候时间；设立了优质病房，在门诊部、住院部设立了导诊台，各科室均设立了便民站，制定了切合科室实际、具有科室特色的便民服务措施。为规范医务人员服务行为,在全院开展了“三接告知”服务和规范文明用语活动；开展了“星级护士评比活动。医务人员做到了语言文明、态度和蔼、着装整洁、服务规范。为尊重病人对疾病的知情权、对治疗方案的参与权，一些特诊特治、创伤性诊疗和医保、
11、新农合病人高额自费项目等诊疗服务都落实了病人书面知情同意书，知情同意率达 100。医院各科室内标识牌指示明确、醒目、整齐并做到了亮化，方便了患者就医.医院食堂进行了整顿和完善，食堂工作人员严格按照食品卫生法的要求，持证上岗,着装规范，膳食供应确保了质量，符合卫生要求。住院病人饮食知晓率达90%以上.严格执行了医疗服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理.实行了医疗费用一日清单制，建立了医疗服务信息公示制度,在门诊候诊大厅公开了医务人员身份、常用药品价格、主要服务项目及收费标准、专家门诊日程安排等,由于医院的硬环境优化、医院医疗服务水平的提高、医务人员医疗服务态度的改善，使病人满意度达 90以上
12、。三是营造了优美的医院环境。我院切实加强了医院的环境整治工作，对绿化、净化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上坚持因势利导，以绿化为主,做到点、线、面结合，乔灌、花木结合，坚持栽大树、搞大绿，绿化大环境，美化小环境，形成一处一景。在效果上做到三季有花、四季常绿、树荫连片。在净化方面，加强了队伍建设，聘用了保洁公司清洁工专职负责院内环境卫生管理；建立健全了院内环境卫生管理规章制度,强化了环保设施建设，医院环境整洁美观，窗明几净;在美化硬化方面有规划，科室指示图悬挂统一规划，办公室清洁明亮，物品摆 放整齐，医院职工捐资雕塑了一座白求恩像，安装了霓虹灯，美化了环境，硬化了水泥路面。医院各诊室、
13、病房通风良好，空气清新，营造了一个优美的医疗环境,给患者宾至如归的感觉。三、存在的问题和不足：我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量显著提高，病人投诉明显减少，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障,两个效益明显增长，病人满意度达 90%以上，真正体现了“以人为本”“以病人为中心的服务理念。但也存在一些问题和不足：1、重点专科建设有待加强，医疗医技水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。2、人才队伍梯队结构还不很合理,高学历、高层次、高技能人才紧缺。3、医院的部分规章制度执行不到位或还没有真正得到有效落实。我院医院评审做了大量的工作，也取得了一定的成绩。但与上级和人民群众要求还有较大差距，在今后的工作中，我们将进一步加强领导，精细管理，再添措施，提升服务，把卫生系统效能年活动与医院评审有机结合,以对党、对人民、对医疗卫生事业高度负责的政治责任感和历史使命感，以只争朝夕的工作态度，以奋发有为的精神状态，以求真务实的工作作风,不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设，不断开创医院工作新局面，把我院建设成为名符其实的二级甲等品牌医院。