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1、1/14 附件 4：XX 省中医药中西医结合科研课题 申 请 书（上 册）课 题 名 称 所 在 单 位 联系 手机 电子 申 请 日 期 计 划 周 期：年 月 至 年 月 湖 北 省 卫 生 厅 二一年制 资助类别 2/14 填 表 说 明 一、申请者填写申请书时，对申请书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达要明确、扼要，用词要严谨。二、课题名称应确切反映研究内容，最多不超过 25 个汉字（包括标点符号）。三、申请书栏目中有多项选择时，请在相应选择项前打勾。四、研究经费以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。五、课题起始时间从申请的次年元月算起。六、申请书分上、下两册。在申请书下册
2、中，不得出现申报者的单位、XX 等。七、申请书按 A4 规格打印。上、下册合订一式三份；下册单独装订一式六份。3/14 一、基本信息 课题名称 所属学科 学科代码 课题活动类型 1.基础研究 2.应用基础研究 3.应用开发 4.临床研究 5.其它 计划周期 年 月 至 年 月 申请金额 万元 预期成果形式 论文论著 新观点.新学说 新技术.新方案 专利 其它 课题 承担 单位 情况 单位名称 通讯地址 邮编 单位类别 大专院校 医疗机构 科研院所 其他 其他 参加 单位 序号 单 位 名 称 课题负责人情况 姓 名 性 别 男 女 出生年月 年 月 学 历 研究生 大学 大专 中专 其他 学
3、位 博士 硕士 学士 其他 职 称 高级 中级 其他 联系 移动 主要 研究 内容(300 字以 内)关键词 二、课题组主要成员情况表（不含课题负责人）4/14 姓 名 性别 出生 年月 职称 所在单位 项目中的 分工 本人签名 三、项目负责人承诺 我确认本申请书的内容和提供的材料真实、准确。如果获得资助，我将按照省卫生厅有关科研项目的管理规定，认真履行项目负责人职责，积极组织开展研究工作，保证研究工作时间，合理安排研究经费，按时报送有关材料并接受检查。5/14 负责人签字：年 月 日 四、申请单位及合作单位承诺：本单位已对项目申请人的资格和申请书内容进行了审核。该申请项目如获资助，本单位保证
4、对研究计划实施所需的人力、物力、经费及工作时间等条件给予保障，并按照 XX 省卫生厅有关科研项目的管理规定，督促项目负责人及项目管理部门按要求及时报送有关材料。申请单位（盖章）年 月 日 合作单位（盖章）合作单位（盖章）合作单位（盖章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 五、省卫生厅审核意见 负责人（签章）单位或部门（公章）年 月 日 6/14 合同签署各方 项目资助部门（甲方）：XX 省卫生厅 部门科技主管：单位盖章：年 月 日 课题负责人（乙方）：年 月 日 承担单位（丙方）：单位科技主管：开户银行：帐 号：单位盖章：年 月 日 本合同自甲、乙、丙三双方签字、盖章之日起生效。7/14 XX
5、 省中医药中西医结合科研课题 申 请 书（下 册）课 题 名 称 申 请 日 期 湖 北 省 卫 生 厅 二一年制 资助类别 8/14 一、立项依据：（包括国内外研究现状、水平、发展趋势，本课题特色、研究意义等。）9/14 二、研究内容和预期目标：三、项目创新点 10/14 四、研究方法和技术路线 1、本课题拟采取的研究方法 2、技术路线 11/14 五、课题负责人研究成绩简介：包括研究工作简历，主要论文、著作和科研成果名称，注明其排名顺序及获得专科情况（文中不能出现课题负责人 XX 及单位）。六、课题主要研究人员情况：（包括课题负责人情况，其人员排12/14 列序号应与上册中完全一致）。序号
6、 年龄 学历 学位、职称 所学专业 技术专长 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 13/14 七、与本课题有关的研究或技术工作基础：（与本课题相关的研究工作积累和已取得的研究成绩，本课题已具备的实验或研究条件）八、计划进度安排：九、项目经费预算 14/14 预算支出科目 金 额（万元）计算依据及理由 一、研究经费 1、科研业务费 （1）测试/计算/分析费 （2）能源动力费 （3）会议费/差旅费 （4）出版物/文献/信息传播费 （5）其它（请注明）2、实验材料费 （1）原材料/试剂/药品购置费 （2）其它（请注明）3、仪器设备费 4、实验室改装费 二、协作费 三、劳务费 四、管理费 合 计 万元