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1、.-浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）前置条件 评审项目 评审内容 评审方法 评审结果 评审记录 机构名称 医疗机构执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构，名称格式为县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。查看医疗机构执业许可证正、副本。符 合 不符合 医疗机构执业注册名称：注册号：注册时间：年 月 日 依法执业 遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国中医药条例、医疗事故处理条例、乡村医生从业管理条例 医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、疫苗流通和预防接种管理条例、护士条例、处方管查看医
2、疗机构执业许可证 正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）；查是否私自组织血源、采集血液；重点查是否使用非执业卫生技术人员从事诊疗、护符 合 不符合 .-理办法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律、法规。理工作；有无超范围执业；相关医疗技术岗位培训资格。医疗安全 评审前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上完全责任的医疗事故。查看当地卫生行政部门近二年有关医疗事故鉴定或司法鉴定情况资料。符 合 不符合 诚信执业 无违规发布医疗广告，无伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响的行为。提供统计数据和申报材料真实。查看当地卫生行政部门提供的证明，现场抽查有关记录、文书，查看医学
3、会鉴定书、法院判决书等资料。符 合 不符合 行风建设 评审前一年及当年无严重职务犯罪或严重违纪事件。查看当地卫生行政部门提供的资料。符 合 不符合 .-重大事件 评审前一年及当年无因管理原因直接造成重大事件、无其它原因造成重大事件隐瞒不报。现场询问，查看有关文件、新闻报道、卫生院报告、各类登记、会议及总值班记录。符 合 不符合 指令性任务 及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务。查看同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务。符 合 不符合 经济管理 无出租、承包内部科室等行为；无举债建设，无融资租赁行为。查看财
4、务资料，抽查重点科室。符 合 不符合 .-评审指标 评审项目 评审内容 评审办法 评审标准 扣分理由 得分 1 基础设施（40 分）1.1 基本建设（10 分）业务用房建筑面积20床以下300-1100平方米；20 床的 1100 平方米，20 床以上每增加1床位，至少增加50平方米建筑面积；医疗和预防保健区域相对分设。查看单位平面图，现场查看。业务用房面积未达标扣 5 分，医疗和预防保健区域设置不合理扣5 分。1.2 床位设置（10 分）1.2.1 床位数根据每千服务人口 0.6-1.2 张标准配备，总数原则上不超过 100 张。（5分）1.2.2 甲等乡镇卫生院设置床位 20 张以上。（5
5、 分）查看卫生行政部门核定床位文件。1.2.1 不达标不得分。1.2.2 不达标不得分。1.3 设备配置 参照乡镇卫生院设备配置参考目录，查看医疗设备的清单、照设备少1 件扣0.5 分，设备不 .-（10 分）配置与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应的医疗设备，提高设备使用率。（10 分）片、使用维护记录等，并现场查看。能正常使用 1 件扣 0.5 分。1.4 信息化建设（10 分）1.4.1建立医院HIS系统、医生护士工作站、电子健康档案、医保、计划免疫、传染病报告等信息化系统建设。（5 分）1.4.2 甲等乡镇卫生院诊间系统需与其他业务应用系统联通，信息共享。（5 分）现场查
6、看信息系统。1.4.1 信息系统未建立扣 5分，建设不全每项扣 1 分，功能不全每项扣 0.5 分。1.4.2 不达标不得分。2 科室设置（65 分）2.1 临床科室（20 分）2.1.1 门诊设急诊抢救室、全科诊室、内科诊室、外科诊室、儿科诊室、妇（产）科诊室、中医诊室、感染性疾病诊室、康复室（或中医康复室）、观察室等。（15现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。2.1.1 门诊部科室少设置 1 个扣 2 分。2.1.2 少设置 1 个扣 2.5 分。.-分）。2.1.2 甲等乡镇卫生院门诊增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室（5 分）。2.2 医技科室（15 分）2.2.1 分设中、西药房
7、，规模较小的可合并设置；设检验科，放射科，超声室、心电图室（可合并设置），供应（消毒）室（县域有集中供应消毒的可不设）。（10 分）2.2.2 开展住院手术的甲等乡镇卫生院设手术室，未开展住院手术的设门诊手术室。（5 分）现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。2.2.1 科室少设置 1 个扣 1.5分。2.2.2 未设手术室不得分。2.3 公共卫生科室（25 分）2.3.1 设立健康教育室、疾病控制室、预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康档案室、卫生监督协管室等，也2.3.1 现场查看，并查阅相关台帐资料。2.3.1科室少设置1个扣1分。2.3.2 1个未达到标准扣3分。2.3.3
8、 未达到标准分别扣分。.-可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。（6 分）2.3.2 预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到规范化门诊。（9 分）2.3.3 甲等乡镇卫生院预防接种门诊达到三星级（4 分），孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到市级以上规范化门诊（各3分）。2.3.2 2.3.3 现场查看，以卫生行政部门认定文件或铜牌为准。2.4 行政科室（5 分）设院办、医务、公共卫生、财务、后勤管理等科室，具体设置由行政部门批准的范围确定。现场查看，并查阅相关台帐资料。科室少设置 1 个扣 1 分，人员未到位 1 个扣 1 分。3 人员配备（50 分）3.1 人员数量（15 分）
9、3.1.1 卫生院核定编制达到每万服务人口13-15 名；（5 分）3.1.2 在编率60%；（5 分）查看评审前季度末人事报表（实际开放与核定床位数不一致的，取高位数。）3.1.1 核编数量不达标不得分。3.1.2 在编率下降 1 个百分点 .-3.1.3 甲等乡镇卫生院床位护理人员=10.4 以上。（5 分）扣 0.5 分。3.1.3 床护比 0.3 至 0.4 之间扣 3 分，不到 0.3 不得分。3.2 专业要求（20 分）3.2.1 卫生专业技术人员占总人数的比例不低于90%(5 分)，其中公共卫生医生不少于每万人口 2 名（5 分）。3.2.2 大专及以上学历卫生技术人员比例大于
10、35%(5 分)3.2.3 设有手术室的甲等乡镇卫生院，必须有经专业培训的麻醉医师（3 分）;有口腔类别执业（助理）医生（2 分）。查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。3.2.1 卫技人员比例每下降 1个百分点扣 1 分；公共卫生医生每万人口 1 名得 3 分。3.2.3 得分=大专及以上学历实际比例/35%5 分。3.2.3 不符合要求不得分。3.3 职称要求（15 分）3.3.1 配备 2 名以上（含 2 名）中级以上任职资格的执业医师。（5 分）查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。3.3.1 只有 1 名中级及以上职称执业医师得 2 分；.-3.3.2甲等乡镇卫生院应配备1名副高
11、级以上任职资格的执业医师、3 名中级以上执业医师，1 名中级以上中医类别执业医师，1名中级以上执业护士。（10 分）3.3.2 缺 1 人扣 1.5 分。4 基本医疗（380 分）4.1 急诊（50 分）4.1.1 开展服务区域内 24 小时急诊，急诊标志醒目，落实首诊负责制。设有专门的抢救室，配备抢救车、氧气瓶、心电图机、监护仪、吸引器、洗胃机、一次性简易呼吸囊、除颤仪等设备，配备抢救药品。（10分）4.1.2 医务人员熟练操作各种设备，能对一般急危重患者作出初步诊断和急救处理。急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺现场查看，现场抽查 1 个急诊案例进行急诊演练。4.1.1 未 24 小时接诊
12、扣 5 分，无标志或标志不明显扣 2 分。设备、药品不全一样扣 1 分。4.1.2 得分=演练得分/10030 分。4.1.3 制度缺一项扣 2 分，落实不到位一处扣 1 分。.-复苏等急救技术。（30 分）4.1.3 建立急诊住院、急诊手术及其与上级医院转诊制度，建立危重病人“绿色通道”。（10 分）4.2 门诊（100 分）4.2.1 能提供一般常见病、多发病、慢性病诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保健服务；（10 分）能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。（10 分）4.2.2 甲等乡镇卫生院能提供口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室一般常见病的诊断、治疗、咨询指导，
13、并提供口腔疾病预防服务。（10 分）4.2.1 现场询问、查看有关登记和病例。4.2.2 现场询问、查看有关登记和病例。4.2.3 现场询问、查看有关登记和病例。4.2.1 根据开展的项目情况酌情扣分。4.2.2 根据开展的项目情况酌情扣分。4.2.3 中医诊疗科目少于 2 个扣 2 分，无中医文化氛围扣 2分；中医药服务项目少一种扣 .-4.2.3 开设 2 个（含 2 个）以上中医诊疗科目、集中中医诊疗区域、有中医文化氛围，开展 6 种以上中医药服务。（10 分）4.2.4 配有专(兼)职康复人员，具有专用场所及相关设备、设施，开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估，提供运动治
14、疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等服务。（10 分）4.2.5 质量控制指标：（1）小病进社区比例55%（小病进社区比例=乡镇卫生院（含一体化管理的村卫生室）年诊疗人次/（常住人口数4次）100）；（10 分）4.2.4 现场询问、查看有关登记资料。4.2.5（1）（3）查看报表及查阅卫生局相关统计材料；（2）抽查归档处方（西医）、B 超（X 光）申请单各 20 张、门诊日志 5 本，；（4）（5）抽查门诊西医处方 100 张。1 分。4.2.4 无专(兼)职康复人员扣3 分，无专用场所及相关设备、设施扣 3 分，根据开展康复服务酌情扣分（4 分）。4.2.5（1）小病进社区比例每下降 1 个
15、百分点扣 1 分；（2）门诊医疗文书书写合格率每下降 1 个百分点扣 1 分；（3）门急诊次均费用每超出标准 1 个百分点扣 1 分；（4）（5）抗生素处方比例.-（2）门诊医疗文书书写合格率98%；（15分）（3）门急诊次均费用较上一年度同比增长幅度5%；（5 分）（4）抗生素处方比例30%；（5 分）（5）静脉点滴处方比例30%。（5 分）4.2.6 甲等乡镇卫生院中药饮片处方占门诊总处方比例 5%以上。（5 分）4.2.7甲等乡镇卫生院有1个以上（含1个）县市区域内基层特色专科（专病）或基层重点学科。（5 分）4.2.6 查看 1 个月的中药处方及门诊总处方量。4.2.7 现场询问，查看
16、卫生行政部门文件。每升高一个百分点扣 0.5 分；静脉点滴处方比例每升高一个百分点扣 0.5 分。4.2.6 中药饮片比例每下降 1个百分点扣 1 分。4.2.7 无特色专科（专病）或基层重点学科不得分。4.3 住院（80 分）4.3.1 能提供常见病、多发病、慢性病的住院治疗；（10 分）4.3.1 现场询问、查看有关登记和病例。4.3.1 根据开展的项目酌情扣分。.-能开展与机构人员、设备和技术相适宜的一级手术。（10 分）4.3.2 根据卫生部手术分级分类管理制度，甲等乡镇卫生院能开展3种以上一级手术，可开展二级手术。（10 分）4.3.3 甲等乡镇卫生院病床使用率50。（20 分）4.
17、3.4 质量控制指标：（1）出入院诊断符合率85%；（10 分）（2）住院病历书写合格率95%；（10分）（3）住院次均费用较上一年度同比增长幅度5%；（10 分）4.3.2 查看相关手术开展情况、有关登记和病例。4.3.3 查看报表及卫生局统计材料。4.3.4(1)(2)抽查住院病历10 份。(3)查看报表及查阅卫生局相关统计材料.4.3.2 未开展一级及以上手术不得分，少开展一种一级手术扣 3 分，不能开展二级扣 2分。4.3.3 得分=实际病床使用率率/50%20 分。4.3.4 各项质控指标每下降（升高）1 个百分点扣 1 分。.-4.4 医技（30 分）4.4.1 能开展血、尿、便常
18、规及简单生化检验，能开展放射、心电图、超声检查等，建立县（市）区域检验中心和放射中心的地方，中心开展的项目可视作卫生院开展项目。（10 分）4.4.2 确定“危急值”项目及范围，制定“危急值”管理的相关制度和程序。（10 分）4.4.3 临检、生化质控至少每天一次。（10分）4.4.1 查看设备、工作记录台账等。4.4.2 现场查看。4.4.3 现场查看。4.4.1 项目开展少一个扣 2分。4.4.2 未建立“危急值”扣 5分，“危急值”管理不符合要求酌情扣分。4.4.3 质控一处不符合要求扣1 分。4.5 护理（50 分）4.5.1 严格执行“三查八对”制度。（10分）4.5.2 一人一针一
19、管执行率 100%，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率 100%。4.5.1 现场查看，查阅相关资料。4.5.2 现场查看。4.5.1 根据考核情况酌情扣分。4.5.2 发现一处不合格扣 2分，扣完为止。.-（10 分）4.5.3 护理技术操作合格率（合格标准为 85分）100%。（10 分）4.5.4 基础护理合格率（合格标准为 90 分）90%，无压疮发生。（10 分）4.5.5 护理文书书写合格率（合格标准为 85分）100%。（10 分）4.5.3 现场考核 2 名护士(静脉输液或无菌操作)。4.5.4 现场查看 10 位住院病人，不足 10 位查全部住院病人。4.5.5 现场抽查
20、2 份住院病历，查看近 1-2 周护理记录。4.5.3 1人操作不合格扣5分。4.5.4 每下降 1 个百分点扣 1分，发生 1 例压疮扣 5 分（难免压疮除外）。4.5.5 1 份护理文书不合格扣5 分。4.6 药品（40 分）4.6.1 严格实行基本药物制度，所有药品统一规范采购。药品入库严格执行质量验收制度，药品分类定位存放，每季盘点。（10分）4.6.2 建立药品动态管理、监测制度，对临4.6.1 现场查看，查看药品出入库记录、盘点记录等。4.6.2 查看相关资料。4.6.3 查看药品管理制度、精神类药品处方权的医师4.6.1 未实行基本药物制度扣10 分，从其他渠道购进药物扣 10
21、分。药品存放、盘点不规范酌情扣分。4.6.2 未建立管理监测制度扣 .-床药物使用进行分类管理，落实处方点评和预警管理制度，利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息。（20 分）4.6.3 特殊药品（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、高危药品）的存放、使用和管理符合有关规定。（10 分）资质证明等。5分，处方点评未开展扣5分，根据执行情况酌情扣分。4.6.3 帐物不符扣 5 分，存放使用不符合要求酌情扣分。4.7 院感（20 分）4.7.1 建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、
22、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理。（5 分）4.7.2 常规器械消毒灭菌合格率 100%。（5查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。4.7.1 制度不全扣 2 分，执行不符合要求酌情扣分。4.7.2 消毒灭菌合格率不达标不得分。4.7.3 未按要求处理医疗废物不得分，污水、污物无害化处理不规范酌情扣分。.-分）4.7.3 依据医疗废物管理条例等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物自行处置的管理。（5 分）4.7.4 医院感染发生率7%。（5 分）4.7.4 医院感染率每超过 1个百分点扣 1 分。4.8 计划生育指导服务（10 分）4.8.1
23、有专用的计生服务场所及相关设施。（3 分）4.8.2 有相应的避孕药具和计生宣传资料。（3 分）4.8.3 有计划生育、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。（4 分）现场查看相关资料和记录。4.8.1，4.8.2 一项不符合扣 3分 4.8.3 根据开展情况酌情扣分。.-5.公共卫生（300 分）5.1 健康教育（20分）5.1.1 按照省服务规范要求开展健康教育活动（10 分）（1）健康教育资料，印刷品 12 种以上，音像资料 6 种以上，内容中有一定的中医比例。（2 分）（2）宣传栏设置，卫生院 2 个及以上，村卫生室（服务站）至少 1 个，面积不少于 2平方米，
24、每 2 月更换一次内容。（2 分）（3）健康咨询活动，每年不少于 9 次，要有照片、发放资料的种类和数量、活动的小结等。（2 分）（4）健康讲座，卫生院每月至少 1 次，服务站每 2 月 1 次。要有通知、照片、5.1.1 现场查看场地、相关资料。5.1.2 问卷调查 20 人。5.1.1 一项不符合要求扣 2分，开展不规范酌情扣分。5.1.2 每下降 1 个百分点扣 1 分。.-签到、内容、小结等。（2 分）（5）有年度计划和总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。（2 分）5.1.2 居民健康知识知晓率85%（10 分）5.2 居民建档案管理（25 分）5.2.1 居民电子健康档案规范建档
25、率80%。（5 分）5.2.2 健康档案合格率90%。（10 分）5.2.3 健康档案使用率70%。（10 分）查阅报表和电子健康档案，抽查 10 份健康档案。5.2.1 得分=实际健康档案规范建档率/80%5 分。5.2.2 得分=（抽查的健康档案合格率/90%10 分）（不真实档案数2.5 分）有4 份及以上不真实档案，本项为0 分。5.2.3 得分=抽查的健康档案使用率/70%10 分。.-5.3 儿童保健（30分）5.3.1 新生儿访视率95%。（10 分）5.3.2 0-3 岁儿童系统管理率90%。（10分）5.3.3 高危儿及营养性疾病儿童管理率100%。（10 分）查阅报表和信息
26、系统，抽查10 份保健册。5.3.1 得分=抽查的新生儿访视率/95%10 分。5.3.2 得分=抽查的儿童系统管理率/90%10 分。5.3.3 发现 1 例未建卡管理扣2 分。5.4 孕产妇保健（30 分）5.4.1 早孕建册率90%。（10 分）5.4.2 5 次及以上产前检查率90%。（10分）5.4.3 产后访视率90%。（5 分）5.4.4 高危孕产妇管理率 100%。（5 分）查阅报表和信息系统，抽查10 份保健册。5.4.1 得分=抽查的早孕建册率/90%10 分。5.4.2 得分=抽查的 5 次及以上产前检查率/90%10 分。5.4.3 得分=抽查的产后访视率/90%5 分
27、。5.4.4 漏筛、漏转诊的每例扣 .-2 分，随访、转诊、结案不及时或处理不当的每例扣 1 分。登记不完整、记录不规范的每发现一处扣 0.5 分。5.5 老年人保健（30 分）5.5.1 60 岁以上老年人健康管理率65%。（10 分）5.5.2 健康体检表完整率80%。（20 分）查阅报表和信息系统，抽查10 份电子健康档案，查看档案记录是否符合规范要求。空或错三项以上视为不完整；血压、血糖任一项空视为不完整。计算完整率。5.5.1 得分=实际健康管理率/80%10 分。5.5.2 得分=抽查的健康体检表完整率/80%20 分。5.6 高血压患者管理（30 分）5.6.1 高血压患者管理率
28、30%。（10 分）5.6.2 高血压患者规范管理率60%。（10分）查看报表、电子档案等相关资料；通过电话、访视等方式抽查 10 个高血压病例，5.6.1 得 分 实 际 管 理 率/30%10 分。5.6.2 得分（抽查的规范管 .-5.6.3 高血压管理人群血压控制率40%。（10 分）核实真实性、规范性。理率/60%10 分）-（不真实档案数2.5）；有 4 份及以上不真实档案，得分为 0分。5.6.3 得分抽查的患者血压控制率/40%10 分（最近一次随访血压控制达标值为140/90mmHg）。5.7 糖尿病患者管理（30 分）5.7.1 糖尿病患者管理率30%。（10 分）5.7.
29、2 糖尿病患者规范管理率60%。（10分）5.7.3 糖尿病管理人群血糖控制率35%。查看报表、电子档案等相关资料；通过电话、访视等方式随机抽查不失访10份糖尿病患者健康管理档案，核实真实性、规范性。5.7.1 得 分 实 际 管 理 率/30%10 分。5.7.2 得分（抽查的规范管理率/60%10 分）-（不真实档案数2.5）；有 4 份及 .-（10 分）以上不真实档案，得分为 0分。5.7.3 得分抽查的患者血糖控制率/35%10 分（最近一次随访空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L）。5.8 重性精神疾病患者管理（20分）5.8.1重性精神疾病患者管理率30%。（10分）5.8.2
30、 重性精神疾病患者规范管理率50%。（10 分）查看报表等相关资料；抽查10 个重性精神疾病患者病例，核实规范性（按规定时间访视，年度体检等）。5.8.1 得分=重性精神疾病患者管理率/30%10 分。5.8.2 得分=抽查的规范管理率/50%10 分。5.9 适龄儿童预防接种（20 分）5.9.1 扩大国家免疫规划规定的疫苗，接种率达到 90%以上。（5 分）5.9.2 按要求开展入托、入学查验接种证工查相关资料、报表，抽查10 名儿童，分别查验儿童预防接种证。5.9.1 疫苗接种率不达标按苗种类计算，每苗扣 1 分。每发现 1 份卡证不符扣 1 分。5.9.2 未开展查验不得分。儿 .-作
31、，补证和补种疫苗；查验率达 95%以上。（5 分）5.9.3 适龄儿童含麻疹成分疫苗两剂次接种率 95%。（5 分）5.9.4 流动儿童五苗（乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、含麻疹成分疫苗）单苗接种率 85%以上。（5 分）童预防接种证与幼儿园查验接种登记不相符 1 人扣 1 分。5.9.3 每下降 1 个百分点扣0.5 分。5.9.4 每下降 1 个百分点扣0.5 分；每发现 1 份不相符合扣 0.5 分。5.10 传染病及突发公共卫生事件报告（20 分）5.10.1 建立健全传染病及突发公共卫生事件报告的各项制度。（5 分）5.10.2 传染病疫情和突发公共卫生事件报告率 1
32、00%。（10 分）5.10.3 传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率 100%。（5 分）查看文件及台账资料，包括领导小组、报告管理制度、培训情况、疫情处置情况等；查看传染病和突发公共卫生事件网络直报数据（包括传染病门诊日志、传染病5.10.1 制度不全扣 1 分/项，未建立工作制度扣 2 分；资料不全酌情扣分。5.10.2事件未上报每起扣2.5分，传染病漏报每例扣 1 分；卡册及网报不一致，每张扣 .-纸质卡片和对应的网络直报卡片）。0.5 分；以上累计扣分，扣完为止。5.10.3 事件未及时上报每起扣 1 分；传染病迟报每例扣0.5 分。5.11 卫生监督协查（25 分）5.11.1
33、创建省级卫生监督协管示范点。（8分）5.11.2 建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础档案信息。（7 分）5.11.3 饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医或非法采供血，卫生监督协管信息报告率为 95%。（5 分）查看相关资料并核对。5.11.1 未创建省级卫生监督协管示范点不得分。5.11.2 建立卫生监督协管服务各项制度及管理规定（工作制度，服务规范，协管人员管理及职责、档案的管理和考核办法等），少一项扣 1 分；相对人的基础档案信息不全 .-5.11.4 饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医或非法采供血实地巡查次数每季度不少于 1 次。（5 分）扣 1 分。5.11
34、.3 一类协管信息报告率达不到95%，扣 1 分。5.11.4 一类实地巡查次数少一次扣1 分。5.12 公共卫生知识知晓（20 分）卫生院从事公共卫生工作人员掌握基本公共卫生服务规范项目内容。现场考核 2 名全科医生、1名社区护士、1 名妇保医生、1 名儿保医生。每人 90 分及以上为合格。得分=5 名医 务人 员总 分/450*20 分。6.机构管理 6.1 业务管理（35 分）6.1.1 组建由临床医生或全科医生、公共卫生医生、护理人员等组成的社区责任医生团队，实行辖区分片责任包干，定期到责任村开展巡回医疗和对乡村医生进行业务 6.1.1 6.1.2 查看工作资料、制度汇编、考核培训记录
35、、6.1.1 未组建服务团队扣 2分，团队人员结构不合理扣 1分，业务指导不够酌情扣分，未开展签约服务扣 2 分，签 .-（165 分）指导，开展重点人群全科医生签约服务，签约人数达到建档人数的 5%以上。（5 分）6.1.2 建立健全并落实首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历管理制度等医疗核心制度和护理工作、药事管理等业务制度。（5 分）6.1.3 有兼职放射防护管理人员，建立健全各项放射防护规章制度，确保本院放射防护工作符合职业病防治法、放射诊疗管理规定等法律法规、标准要求；建立放射工作场所
36、档案、放射工作人员健康各类医疗文书等。6.1.3 查看相关制度、设施、人员资质；随机考察相关人员操作，现场追踪、询问，现场查看设备和场所设置电离辐射警示标志情况，缺一项或不规范扣 1.5 分。约率未达标扣 1 分。6.1.2 缺一项制度扣 1 分。6.1.3 制度不全扣 2 分，执行不符合要求酌情扣分。6.1.4 执行不符合要求酌情扣分。6.1.5 双向转诊未开展不得分，开展不符合要求扣 2 分；6.1.6 制度不全不得分，落实不到位扣 2 分。.-档案和个人剂量档案；定期开展放射工作场所放射防护监测和放射诊断设备质量控制检测。（5 分）6.1.4 推行乡村卫生服务一体化管理：每年定期对辖区内
37、乡村医生进行业务技术培训和指导。（5 分）每年定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。（5 分）6.1.5 建立与上级医院对口协作机制，开展双向转诊服务。设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作。（5 分）6.1.6 落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策。（5 分）6.1.4.5.6 查看工作资料。6.2 人员管理 6.2.1 科学设置管理、专业技术和工勤岗查看岗位设置方案、聘用合6.2.1 无岗位设置方案或方案 .-（25 分）位，建立按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人机制。（5 分）6.2.2 实施绩效工资制度：以聘用合同和岗位职责为依据，考核结果与职工个人收入挂钩，适当拉开分
38、配差距。（15 分）6.2.3 制定中长期培训规划（三年或五年）和年度培训计划，按照省有关规定完成培训工作（规范化培训、岗位培训、继续教育），全科医师和社区护士岗位培训率95%，中级以上职称人员继续教育达标率90%。（5 分）同、绩效考核方案、考核记录、培训计划、培训记录等。不合理扣 2 分；未建立合同管理的扣 3 分。6.2.2 未实行绩效工资制度不得分；内部绩效考核方案不合理或未定期开展考核扣 2 分。6.2.3 无年度培训计划或中长期培训规划扣 1 分；全科医师和社区护士岗位培训率得分=实际培训率/95%2 分；继续教育达标率得分=实际继教率/90%2 分。6.3 财务管理（25 分）6
39、.3.1 严格执行各项财务管理和内部控制制度，建立财务人员岗位责任制；按照 会6.3.1 现场查看相关财务管理制度执行情况、岗位内部6.3.1 发现弄虚作假不得分，每违反一个检查要点扣 2 .-计法、基层医疗卫生机构会计制度和基层医疗卫生机构财务制度等规定设置会计科目、建立帐簿和进行会计核算；实行电算化核算；财务报告编制准确、完善、及时,财务分析内容完整。（10 分）6.3.2 按照预算法和财政部门预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，规范预算审议和调整程序；定期对预算执行进度进行分析、监督和考核，预算执行符合率达 85%(含)以上（5 分）。6.3.3 加强资产管理，规范资产
40、采购流程；建立健全固定资产三账一卡制度和库存物资专用帐册，定期盘点核实资产，按规定牵制情况、会计人员持证上岗情况；实地询问财务人员对岗位职责的知晓程度；查看会计凭证、账簿、财务报表及财务分析资料。6.3.2 现场查看预算编制、审议、执行、调整、分析等相关资料；6.3.3 现场查看相关登记册和账册；查看资产采购、领用、清查等相关资料，以及财产物资账账、账表、账实核对情况。分，扣完为止。6.3.2 无预算不得分，预算管理流程不符合要求扣 2 分，预算执行差异超过 10%扣 5分。6.3.3 一处不符合要求扣 1分，扣完为止。6.3.4 发现违规收费此项不得分；一项不符合要求扣 1 分，每发现一处违
41、规使用扣1 分，.-处置资产。（5 分）6.3.4 严格收入和支出管理；一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”；原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的开支范围和标准；严格执行国家收费价格政策，建立健全各项收费管理制度；使用省级财政部门统一监制的收费票据，加强票据管理。（5 分）6.3.4 查看书面材料与现场抽查盘点相结合；现场查看相关登记册和账册，实地盘点保险箱；抽查收费管理制度执行情况、物价部门检查报告；查看票据进、领、存、销等书面核对记录。扣完为止。6.4 信息管理（20分）6.4.1 以各种形式公开以下信息：（
42、10 分）（1）服务辖区范围和辖区居民基本情况；（2）业务科室名称、布局，门急诊挂号、6.4.1 现场查看。6.4.2 查看各类报表等。6.4.1 一项不符合要求扣 2分。6.4.2 未及时上报各种报表扣 .-就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点，各类项目服务时间等；（3）卫生技术人员名录，服务团队及负责区域；（4）门诊服务内容、免费基本公共卫生服务项目；（5）诊疗项目、各种检查、基本药物配备目录和药品价格；（6）残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施；（7）便民热线、投诉受理电话。6.4.2 及时准确上报各种卫生统计表，及时分析和提出对策、建议。（10 分）5 分，未对报表进行分析扣 2分。
43、6.5 医疗安全（不6.5.1 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性查看相关资料，询问相关医6.5.1 未建立相关制度扣 12 .-良）事件与隐患缺 陷 管 理（10分）报告制度，建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径，有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容，每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录。（5 分）6.5.2 专人负责投诉及纠纷处理，并有处理记录。发生医疗纠纷（争议）必须立即报告医务部门，重大医疗事故争议卫生院必须在6小时内上报当地卫生行政主管部门。（5 分）务人员 分，报告途径不畅通扣 1 分，无培训、无改进措施各扣 2分，资料不全扣 2 分。6.5.2 评审周期内发生
44、二级以下完全责任医疗事故不得分，未建立相应制度扣 2 分，医疗纠纷上报不及时扣 2 分。6.6 医德医风（10 分）6.6.1 医务人员着装整洁、佩戴胸牌、举止文明、统一出诊服饰。（5 分）6.6.2 建立医德医风管理档案，有计划、措查看照片、医德考评表、投诉处理意见等材料。6.6.1 现场查看，一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。6.6.2 资料不全一项扣 1 分。.-施、检查、总结和培训记录。（5 分）6.7 后勤服务管理（10 分）6.7.1 环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标识等。（5 分）6.7.2 建立健全医疗设备档案及维修记录，医疗设备及时维护，能够正常使用；消防
45、设备定期检查，保持完好，疏散路途标示清楚，安全通道畅通。（5 分）查看设备档案、维护记录、照片等。6.7.1发现1项不符合扣1分。6.7.2 发现设备不能正常使用扣 1 分，未建立档案或不能提供维护记录扣 1 分，发现安全隐患每处扣 1 分。6.8 院务管理（10分）6.8.1 实行院、科两级综合目标责任制，制定并落实年度和任期目标实施方案。（5分）6.8.2 推行院务公开、民主管理。（5 分）查看方案制度、日常考核、奖励运用、会议纪录等相关资料。6.8.1 未制定不得分。6.8.2 未实行院务公不得分。6.9 满意度（206.9.1 服务对象综合满意率90%。（10 分）6.9.1 通过入户
46、、电话或6.9.1 每下降 1 个百分点扣 .-分）6.9.2卫生技术人员综合满意率90%。（10分）拦 截调查等形式，调查 50 名服务对象。6.9.2 匿名问卷调查全体在岗卫生技术人员。0.5 分，扣完为止。6.9.2 每下降 1 个百分点扣0.5 分，扣完为止。备注：1甲等乡镇卫生院评审指标为全部指标，满分为 1000 分，甲等卫生院评审必查内容得分率达到 90%（含 90%）以上；乙等乡镇卫生院满分为 900 分（甲等乡镇卫生院必查指标为乙等乡镇卫生院评审缺项指标）。2甲等乡镇卫生院评审必查指标为 1.2.2（5 分）、1.4.2（5 分）、2.1.2（5 分）、2.2.2（5 分）、2.3.3（10 分）、3.1.3（5 分）、3.2.3（5 分）、3.3.2 （10 分）、4.2.2（10 分）、4.2.6（5 分）、4.2.7（5 分）、4.3.2（10 分）、4.3.3（20 分）。