异位妊娠典型病历.pdf

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1、异位妊娠典型病历 姓名 毛*性别 女 年龄 7 岁 体重 45 g 身高 1 cm 血型 AB R因子+入院日期 2003 5-29 出院日期 200-6-4 主诉:阴道不规则出血 19 天，伴发作下腹痛三次。现病史：患者平素月经规律，末次月经为 2003年4月 20日，天干净，量、色同以往。5月 9日起阴道少量出血,暗红色。5月11日突感下腹较重得疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经,可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻,前后持续 1 小时。以后一直有少量阴道出血。5月日上午再次突感下腹阵发 性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐,出冷汗、头晕,无肛门坠胀，持续 2小时缓 解。中午曾去妇产医院就诊,

2、按抗炎治疗。5月 28日晨 15时第三次类似发作，腹痛较前两次重,但无恶心、吐。当晚 11 时即来我院就诊。自发病来,精神饮食 差，睡眠欠佳，二便正常.既往史:既往体健 个人史:未到过疫区 月经生育史：12岁 7/0天 量中 痛经（+）G1P0 体外排精避孕 家族史:父母体健 体格检查：体温：3、9 脉搏 90次/分 呼吸 20次分 血压 94/5 mH 左下腹压 痛,反跳痛+，移动性浊音 妇检:外阴阴道少量暗红色血,宫颈重糜,举痛+子宫前位，压痛，正常大,左侧因腹肌紧张扪及不清，似可及界不清得包块，直 径约 4 cm。辅助检查:后穹隆穿刺:抽出 2ml 不凝血。尿C+尿比重=1、030 尿

3、p、0 尿白细胞 C 5Cells/ul 尿亚硝 酸盐 ngt e 尿蛋白定性 e ive 葡萄糖 negat v 尿酮体=7、8mo/尿胆原、2u/L 尿胆红素 sml umo/L 尿红细胞 mall/L 血白细胞 8、1 109/L 淋巴细胞百分比 2、2 中间细胞百分比、5 中 性粒细胞百分比 3、3%淋巴细胞绝对值 1、910L 中间细胞绝对值 0、109L中性粒细胞绝对值 6、0109/L 红细胞 3、3 112/L 血红蛋白测 定 109/红细胞压积 2、血小板计数 221 1 9/L B超声：子宫 5、25、1 3、8cm，内膜厚约、8cm,肌层回声尚匀,右卵巢 2、7、cm，左

4、附件区可探及 6、6cm得混合回声,内见直径 1、7 得强回声。子宫后方可见 6、7、3、5c得游离暗区,内可见数个分隔.提示、左附件区混合回声包块,宫外孕可能性大 2、盆腔积液（陈旧性积血?）血-HCG 22、3miu/L 主要诊断 异位妊娠（输卵管妊娠可能性大）诊断依据 育龄妇女，病史虽无停经史,但有不规则阴道出血二十余天及反复发作 性下腹痛这两大症状,查体有腹膜刺激症状,下腹压痛+，反跳痛+，移浊,宫颈 明显举痛,并似可及界不清得包块,直径约 4c。超声提示、左附件区 混合回声包块，宫外孕可能性大 2、盆腔积液（陈旧性积血？）后穹隆穿刺证实 有血。尿 CG，血-HCG 212、miu/L

5、，诊断异位妊娠基本成立，以输卵 管妊娠最为常见。鉴别诊断 流产:育龄妇女,可有停经、不规则阴道出血及下腹痛,但当流产发展为难免流 产及不全流产时,表现为阵发性下腹正中痛,查体有子宫增大，无腹膜刺激征状，B超声应提示宫内有物，与此例不符，因此不考虑宫内孕流产。急性盆腔炎:表现为发热、腹痛，可有盆腔包块,此例患者无发热,白血球不高，可以不考虑。急性阑尾炎:表现为发热、转移性右下腹痛,无不规则阴道出血,此例患者无发 热,白血球不高,可以不考虑。黄体囊肿破裂：突发一侧下腹痛，无停经史,也可有阴道出血，盆腔包块、腹 腔出血，但尿、血 C为阴性，与此例不符。卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，有下腹包块,无不

6、规则阴道出血,尿、血 H G为阴性,与此例不符。手术治疗:5 月 29 日在全麻下腹腔镜手术，见左输卵管壶腹部膨大约 5cm 未破裂，行卵管开窗取出绒毛及血块，腹腔内有陈旧性血液及血块 3 ml。术 后病理：凝血及退变得早期绒毛.术后第二天体温 38、0o,6 月日血 G 7、4mu/L,月 3日血-HCG 83、1iu，6月8日血-H 0、5miuL。中期引产典型病历 基 本 情 况 患者姓名 赵月 病历号 7797 性别 女 年龄 5 体重 3kg 身高 16cm 血型 B型 Rh 因子 入院日期 03 17 出院日期 0-429 家庭住址 联系电话 邮政编码 0000 主 诉 停经 14

7、+3周,发现血小板减少 8 天。现 病 史 患者平素月经规律,16 岁初潮,5-天/30 天，量中，痛经（）。末次月经为 203-0-06，停经 37天查尿 HG（）,同时开始有恶心、呕吐等早孕反应。0030-01，停经 5天，于同仁医院预终止妊娠，查血常规发现血 小板减少,60109,余正常.予口服升血药治疗（具体不详）3 天后，复查 血小板仍减低，210/L。于同仁医院行骨穿,结果显示：血小板减少症。予安络血、利血生、V及强地松口服个月，效果不明显。复查血象，血小 板降至 3 09/L.无自发出血倾向及出血史,皮肤偶有紫癜。现停经 14+3 周,要求引产入院。既往史 体健，否认高血压、糖尿

8、病,肝炎、结核史，否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。个 人 史 出生于北京，大学文化程度.无疫区居住史。否认有毒物、放射线接触史。无烟酒嗜好。婚 育 史 患者平素月经规律,初潮 16 岁，57 天/3天。月经量中,痛经()。2 0年结婚，爱人体健.家 族 史 父母体健，否认遗传病家族史。体 格 检 查 体温：37，脉搏：76次/分，呼吸 19 次分,血压:00/6 mHg 神清，发育正常、营养中等,表情自然,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄 染、苍白及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眉无脱落，双眼睑无 浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔畅,无鼻衄.外

9、耳 道通畅、无异常分泌物,乳突区无压痛。口唇无紫绀、苍白，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中,咽不红,扁桃体不大.颈软，气管居中,甲状腺未及肿大，未见颈静脉 怒张，颈部未闻及血管杂音.胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩 清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 78 次/分,律齐，各 瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力,双侧足背动脉搏动 对称。周围血管征阴性。腹部略膨隆,无压痛、反跳痛,肝脾触诊不满意，肝区 及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反 射未引出。专 科 胎位不清,胎心好,胎先露浮,未及宫缩。骨盆正常,子宫局部无压痛及紧张 感,未

10、作肛诊及阴道检查。检 查 辅助检查 血型 200-4-1 B型 Rh 因子 003 4 6 心电图 2003-4-15 结论：窦性心率,正常 HBA 20034-1 阴性 HI抗体 200-45 阴性 尿常规 20034-14 S 1、015;p 7、0；Lu：25 u；Po:g；Glu：neg;Ket:n g；Ery：5/ul PA 2003-415 APT 2、s；APT-0、88；T 10、5;PT12、1;I 、9R；4、8 gdl 胸片 203-15 正常 阴试子 2003415 未发现致病菌 血常规 20033-10 WBC、910 L;Grn、;Lym 4、2;RBC 2、871

11、02/L;Hg 106g/;HCT 1、%;l 51 9L 200-418 WBC、8109/L;Gran、9%;Lym 36、6；RC、4 112/L；gB 96g/L；HT 2、8%;Pl 2609/L 2004-22 BC、4109/；Gan 4、0%；Lym 43、4%；RB、82112/L;HB 1/L；H T 3、%;Plt 1 9/L 203-424 WBC 6、4 109 L；Gran 5、;Ly 44、7%;RC 2、79 012L；B 01g;HCT 32、2%；Pl 174 10/2003-5 BC、7709/L；Gran 、6%；Lym 8、3;RB、451012/L；

12、HgB 8g/L；HCT 24、3%;l 15 109/L 200-4 WBC 4、709/L;an 71、1；ym 26、8%；RBC 2、47102/;Hg 91/；H 27、3%；Plt 99109/L A IgG 00312 g/07PA 抗 E A 及双链 DNA 203-33 阴性 B超 200-4 宫内中孕，P、6cm，头臀 长 7、2cm，胎盘后壁，胎心规律，羊水 4、7c。诊 断 主要诊断 宫内孕 143 周 妊娠合并血小板减少症 诊断依据 患者停经 4+3 周,发现血小板减少 8天.B 超提示宫内妊 娠。反复查血常规,显示血小板减少,最少时达 261 9 L。患者发病较急，

13、无明显出血倾向，血小板抗体()，各项免疫指标(-),激素治疗效果不明显。考虑血小板减少与 妊娠有关。鉴 别 诊 特发性血小板减 少性紫癜(ITP)为血小板免疫性破坏。急性型多在发病前周有上呼吸道 感染。慢性型起病隐袭,主要见于 4岁以下妇女，血小板 多在 50/L 左右，但 PAg 阳性,主要为 IgG,断 糖皮质激素治疗有效。与本例特点不甚相符.过敏性紫癜 为机体对某些致敏物质发生得变态反应，发病前 2 周多有 呼吸道症状。主要表现为皮肤紫癜，另有腹型、关节型及 肾型,血小板计数一般正常。本例虽偶有紫癜发生，但以血 小板减少为主要症状，与该诊断不符。其她原因引起得 继发性血小板减 少性紫癜

14、例如再障性贫血、白血病、系统性红斑狼疮（LE）、药 物性免疫性血小板减少等。但没有支持上述诊断得明确证 据。治 疗 治疗手段 入院后完善检查,请血液科会诊，备血小板。待血小板上升 至 70 109/L 以上后，即行利凡诺中期引产术。于 2003-4-2、4 5、4 27,三次输入 5 个单位血小板。手术记录及分娩 情况 羊膜腔内穿刺注射利凡诺：2003-4，患者排空膀胱后取平卧位,查清子宫 大小后选择穿刺部位,予标记。常规消毒铺巾，于腹中线左 旁开 0、5c脐耻之间,利多卡因局部浸润麻醉成功后，7 号穿刺针垂直进针。见羊水清亮,注入利凡诺 100mg,回抽 仍见少量羊水。术毕,拔除穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。BP：1 0 80mmHg。分娩情况及术后刮宫:203-427,10：0am开始规律宫缩,：m 完整羊膜囊及胎盘娩出，胎膜娩出不全，予产后刮宫。清 出大量胎膜,术后予催产素加强宫缩并抗生素预防感染。查 出血不多，安返病室。术后 予口服焦麦芽并外敷芒硝退奶。观察生命体征平稳后,带药出院.门诊随诊血-H 及血小板情况。病 理 诊（文字部分内容）本例患者拒绝送病理,无病理结果（图片备注）（图片名称）（分期诊断）（文字内容）断 研 究 进 展 题目 内容 参 考 文 献 题目 作 者 出 处 摘要（小于 1200 字）关键字