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1、糖皮质激素临床使用管理办法 生效日期：2011 年 8 月 1 日 修订日期:短程治疗：疗程小于 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。）中程治疗：疗程 3 个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应
2、逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。3、重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。4、监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血
3、糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。（二）糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期
4、妇女中的应用 1、儿童糖皮质激素的应用。儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面 YS023：糖皮质激素临床使用管理办法 生效日期：2011 年 8 月 1 日 修订日期:积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。2、妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类
5、天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。三、监督管理 1、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3、长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
6、随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于 3 天内用量，并严格记录救治过程。5、医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。6、药事管理与药物治疗学委员会同医务部每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行 1-2 次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进。1.1.1 YS024：生物制剂临床使用管理办法 生效日期：2010 年 9 月 26 日 修订日期:2011 年 8 月 1 日 一、生物制剂的范畴 生物制剂是应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵
7、工程等生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织和液体等生物材料制备的，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、血液制剂、诊断用品、噬菌体、生物技术制剂等。二、生物制剂的使用（一）应严格按照药品说明书的适应证和医疗保险的有关规定合理应用。（二）应严格按照药品说明书规定的用法用量，并结合患者的实际情况拟订给药方案。（三）生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。（四）应高度重视、注意观察生物制剂可能出现不良反应的情况。（五）生物制剂的安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物和絮状物者均不可使用。过期失效的严禁使用。三、生物制剂的贮存（一）生物制
8、剂对温度、光照等非常敏感，必须严格按照药品说明书规定的环境条件贮存。（二）属于高危药品的生物制剂有专门的存放位置，并设警示标识。四、生物制剂的监督管理（一）医院应定期组织专家对生物制剂的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务部公示、干预。（二）医院定期组织生物制剂合理应用规范的培训，并进行相关知识的考核。（三）加强对生物制剂安全性监测，对其不良反应/事件按照可疑即报的原则进行监测和报告。（四）药学部应对生物制剂的安全性、有效性和质量等定期进行评估。（五）药学部汇总生物制剂的不良反应/事件，定期向医院通报有关情况，并在办公网上公示。1.1.2 YS025：肠外营养药物应用管理制度 生
9、效日期：2011 年 8 月 1 日 修订日期:一、肠外营养药物的使用(一)营养支持应有适宜的适应证。(二)应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。(三)根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。二、肠外营养药物的配制 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。三、肠外营养药物的管理(一)定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。(二)药事管理委员会会同医务部每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并在办公网上通报检查结果。(三)定期对临床科室上报的关于胃
10、肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并在办公网上公示。1.1.3 YS026：用药错误报告处理制度 生效日期：2007 年 8 月 26 日 修订日期：2011 年 8 月 1 日 一、用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为：（一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误。（三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。（四）给药错误 1、投药错误：将药物误给于其他患者。
11、2、未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。3、剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。4、途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。5、速率错误：常见于静脉滴注。6、剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。7、配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。8、技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。9、应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。10、时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：（1）规定每 4 小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；（2）规定每 12 小时给药或给药次数更多（如每 6 小时，每 8 小时等）时，药物应在规定时间前/后 1 小时内给予；（3）规定大于 12 小时（如每 18 小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后 3 小时内给予；（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后 1 天内给予；（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后 1 周内给予。超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。（五）监测错误 未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。