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1、内镜室质量管理制度 1、内镜室应实施在院长领导下的科主任负责制，医护人员都必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。2、内镜室应设负责医师(或主任)及护士长(或护理小组负责人)，共同管理好内镜室的日常工作。3、内镜室工作应严格按“诊疗护理常规”及卫生部、上海市卫生局颁布的有关质控标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。4、内镜室负责医生的职责 (1)在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断与治疗工作。(2)与护士(或护理小组负责人)一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度。(3)对下级医生和进修医师的带教工作。(4)负责内镜检查与治疗的质量控制;严格执行
2、内镜检查的预约登记和消毒制度。(5)制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。(6)交待有关的医疗建议，解答患者询问。(7)检查及治疗后做好随访工作，不断总结经验，提高诊断水平。5、内镜室护士的职责 (1)协助做好内镜检查操作前患者与器械准备工作。(2)配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常情况应及时报告并协助医师处理病人。(3)负责内镜及附件的清洗、消毒工作。(4)收发内镜申请报告、检查报告及有关资料的登记和归档工作。(5)内镜室环境应保持整齐、清洁;工作期间，严禁家属及无关人员入室观看;医护人员在工作时间应集中精力作好本职
3、工作，不做、不讲与工作无关的事情。(6)全部检查结束后将各种物品归位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗弯盘、活检钳，并打包消毒。6、内镜室应每周安排一次例会，布置、总结工作。7、内镜室应保持好各类资料，如:病人的申请单、内镜报告、内镜图像;消毒检测报告、器械维护记录、检查人数、疾病分类等，并输入电脑予以保存。门诊病人签字的知情同意书应与申请单一起保存;病房病人签字的知情同意书应保存于病案中，将复印件留存于胃镜室。8、内镜室应制定设备、仪器维修制度，每月月底例行检查内镜室所有登记设备;列出需报废、更换、购置的清单;及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。9、内镜检查的申请制度 (1
4、)内镜检查必须严格执行申请、预约制度(急诊除外)。申请单必须写明病史、体检(必须测量血压)与相关辅助检查结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料，并按 市内窥镜消毒管理实用手册要求送相关化验。(2)内镜室在接受申请时，必须按“诊疗常规”要求审查有否该项目检查的禁忌症，从源头上杜绝发生事故的隐患。10、内镜检查的“告知”制度 (1)必须告知病人为什么要做内镜检查，在诊断上能解决什么问题以及它的局限性。(2)告知病人内镜检查及治疗可能产生的并发症及医生会采取得措施。(3)支气管镜检查必须由本人(或委托人)签写“内镜检查同意书”。(4)胃镜检查的高危人群、肠镜检查者、喉镜检查者以及合并其他脏器病
5、变的患者进行内镜检查时，必须由本人(或受委托人)签写“内镜检查告知书”。下列为内镜手术的高危人群，应作为预防并发症的重点:年龄65 岁 重症病人 伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者 有凝血机制障碍者 疑难、复杂的内镜手术 有神经精神疾病者 11、内镜检查前的准备 (1)内镜检查必须作局部或静脉麻醉，麻醉前应询问有否药物过敏史，静脉麻醉必须由麻醉医师进行，且必须在配备监护和抢救治疗设备的情况下进行。(2)术者在检查前核对检查者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情。(3)每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良好。内镜检查前病人的准备 病人进
6、行内镜检查前必须由临床医师进行诊察并完成相关的化验检查(如血清学肝炎指标的检查:如乙肝三抗、ALT 等)，对疑有结核的病人进行支气管镜、喉镜检查时，应作痰抗酸杆菌检查，血液学病原菌检测的有效期为六个月，超过此期限，应重行检测。凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病等传染性疾病患者及病原携带者应使用专用内镜进行检查，无条件使用专用内窥镜的，可安排专门时间段内进行，检查结束后，须对内窥镜及其附件按有关规定进行特殊的消毒灭菌处理。12、检查过程中的质控要点 (1)插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位。(2)对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及
7、黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查(四块)。(3)检查时护士应在旁协助操作，并配合操作医师观察病人情况的变化。13、治疗性内镜质控要求 通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜，又称内镜下介入治疗。(1)内镜治疗前讨论制度 除急诊内镜外，内镜下的介入治疗均需按外科手术的要求，由科主任(或负责人)组织操作前讨论。操作前讨论资料准备:病史、目的与要求、有关化验检查或影像检查的资料，必要时准备有关的文献资料。讨论的主要内容为:治疗的适应症及禁忌症、介入治疗方式、风险及疗效估计、操作人员的组成等。对重大、疑难操作，操作小组须制定操作方案。(2)治疗内镜术前告知制度 操作前操作者应
8、对病人进行查视，且必须由主治医师以上的人员向病人或家属告知手术讨论情况。告知书主要内容为:内镜治疗的必要性、治疗的方案、主要操作者，可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗。(3)内镜治疗前准备 按操作的要求备血，查血型并检查有关出、凝血机制(血小板计数、凝血酶原时间等)。检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。新开展的项目如须批报，应按有关规定批报后方可开展。(4)内镜治疗中质量控制 操作者与助手(12 名)应按分工与职责，互相配合，各尽其职。应严格按医疗常规进行操作，术
9、中如发生“意外”情况，应迅速请相关科室会诊，协助处理。治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症，并做好记录。护士应在旁协助手术者操作，并严密观察病人的病情变化。对高危人群，须做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。(5)内镜治疗后的要求 书写规范的内镜报告。按内镜治疗要求开好内镜治疗后医嘱。内镜治疗后严密观察是否出血、穿孔、感染等并发症。住院者由床位医生观察，非住院者应告知病人家属进行观察。作病理检查者，须见到病理报告后再出院。14、操作结束后注意事项 (1)搀扶病人下检查台，并送至休息室，防止发生摔床事件;静脉麻醉者应留观至清醒为止，并由家属陪伴离院。(2)向病人或家属说明检查结果，
10、交代医疗上注意事项。(3)术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或建议做其它检查以明确诊断。提倡首检负责制。15、并发症的处理 无论是诊断性内镜，还是治疗性内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，尽可能使病人的损害减少到最小的程度，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。(1)并发症的严重度 是否构成医疗事故，视有否违反医疗常规、操作规范等。构成医疗事故者可参照中华人民共和国国务院令第 351 号 医疗事故处理条例第四条的标准、及中华人民共和国卫生部部长令第 32 号医疗事故分级标准(试行)规定分级，另按中华人民共和国卫生部部长令第 3
11、0 号医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条规定分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任四类。(2)并发症的预防 下列为内镜手术的高危人群，应作为预防并发症的重点:年龄65 岁;重症病人;伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者;有凝血机制障碍者;疑难、复杂的内镜手术。有神经精神疾病者 (3)并发症的治疗 术后 24 小时内要密切观察病情变化，尽早对各类并发症作出诊断、及时处理。应严格按“诊疗护理常规”要求，处理各类并发症。需外科手术的，应及时进行手术治疗。(4)并发症的原因分析 对已发生的各类并发症，应寻找其原因，认真讨论，总结经验，防止类似事故的发生。各类并发症应按要求进行分类登记，上报备案。