医生的经典一句话.pdf

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1、 医生的经典一句话 1.热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者,如抗生素治疗无效,要想到坏死增生性淋巴结病的可能;2.对中老年昏厥患者,要优先考虑心源性的冠脉或恶性心律失常,不管既往有无类似发作史;3.以消化道症状为主诉的中青年患者,要想到急性重症心肌炎的可能;4.老年纳差的,会不会是吞咽困难 让他笑一笑,是不是面具面容哟 5.气促、头晕的,尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性,看看嘴唇是否绛红不是口红,比口红的颜色鲜亮,可能是碱中毒哟癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱 6.眩晕、呕吐的,要防小脑出血、梗塞 7.年轻男性患者,既往有高血压,突发腹痛,高热,低血压性休克;应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死 以

2、及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎;8.腹痛在夜晚,常是胆石症胆绞痛,肾结石肾绞痛好发时段,成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎 9.静脉输入过头孢类药物,饮酒后发病症状,注意是双硫仑样反应;10.手外伤 2 区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能;11.胸外伤,胸腔开放均需手术,应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克 死亡 12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图;13.突发辗转不安伴心率血压变化升高或降低,背部不适应首先考虑主动脉夹层分离;14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果,否则应怀疑诊断的正确性,.15.皮肤痛觉过敏,应考虑早期带状疱疹的可能；16.对否

3、认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者,颅脑肯定有问题；17.有纹身的心跳呼吸骤停患者,要考虑到中毒可能；18.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者,应考虑氰化物中毒可能；19.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者,应考虑反流性食管炎可能；20.不要让别人左右你的情绪,认真细致工作、真诚对待每位患者,可预防医患纠纷；21.高空坠落伤应注意有无颈椎骨折,由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻;22.中老年急腹症,症状体征又“四面不靠”,腹胀明显,要想到血管因素;23.胸痛、背痛只要还有臀部痛的,一定要想到夹层 24.对于女性的腹痛,只要是 16 岁以上一律查 HCG；25.50 岁以上病人首次以呼吸困难就诊

4、首先考虑心源性 26.顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.27.甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.28.没有一定条件 C 臂机,或好几个同事不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.29.异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能 30.莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症;31.突发不明原因腰背疼痛,伴发热、黄疸者,高度支持溶血危象;32.不论多大年纪的病人,不论住院病人还是急诊首诊病人,任何表现的突发意识改变,立即测个血糖总不会有错;33.任何你判断情况可能不稳定的患者,立即建立一条静脉通道总是不会错的;34.“急性心源

5、性脑缺血综合征后,心电图可出现巨大的倒置 T 波伴明显的 QT 间期延长,或有巨大的双相 T 波,发生原因不明,可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关;如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图,而仅有巨大倒置的 T 波,并结合晕厥或抽搐的发作,也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”;35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图,因为外伤可能诱发心梗；36、持续腹痛,无固定压痛点,常规辅助检查又无阳性结果,可能是肠系膜血管疾病 37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛,表现为腹痛,脏器缺血引起 38、外伤后 X 线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免

6、得患者事后说你没诊断出来 39排颈椎的 X 线片一定不要忘了开口位 40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查,很有可能复查结果令你大吃一惊,或出一身冷汗 41、不要依赖放射线医生的报告,他们有时会出错,所以不管多忙,一定要自己仔细看片子 42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybody lies”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导,要相信自己看到的,查到的 43、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字,实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例,所以思维要开阔,什么都是有可能的 44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人,一定要加做右胸导联

7、,因为 V3r-V5r 诊断右室梗塞敏感性特异性均高,但是持续时间短,很多时间只能在急诊室心电图中出现;45、操作完气管插管,医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班;46、操作完气管插管,医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班;47、PCI 术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗,血压下降等情况,千万不要忘了考虑肺梗塞;48、急性起病四肢无力 查血钾 心电图 49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛 50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎 51、青霉素过敏要注意其的潜伏期 52、外伤病人诉眼睛不舒服,或视力下降,常规的颅脑 CT,视神经管 C

8、T 等的同时,千万不要忽视眼科会诊,可能的东东太多了,视网膜剥离,球后出血,诱发青光眼 53、外伤病人初次检查腹部无异常,夜间诉腹痛,在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时,一定得警惕外伤性动脉瘤;54、幼儿外伤,首次 CT 无异常,或仅有颅骨骨折,夜间千万不要怕把幼儿吵醒,不要被幼儿的家属阻扰,一定要定时叫醒幼儿,当心颅内迟发血肿,因为幼儿开颅手术死亡率奇高;55、青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒;56、糖尿病患者突然食欲下降,也要警惕酮症酸中毒;57、呼吸停止,瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论,及时有效的呼吸支持可能逆转;58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤,

9、防止毒素再次缓慢吸收;59、昏迷病人可能的十种原因脑间解毒尿,滴滴心肝肺 脑脑病 间癫痫 解电解质紊乱 毒中毒 尿尿毒症 滴低血糖 滴低血压 心心脏病 肝肝昏迷 肺肺性脑病;60、服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常一定查地高辛血药浓度,警惕地高辛中毒；61、深静脉置管术后应检胸片查看管头位置,除外气胸；62、对于外伤的病人体格检查,尽量做到暴露充分;63、对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者,千万不要用“他只是喝醉了”去思考;因为病史不清,好多酒精过量的临床表现,如低血压,神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现,要慎之又慎;64、对于腹痛患者,下初步诊断后,仍要反复观查腹部情况;

10、因为据统计,腹痛初诊只有 30%是确诊的;65、脑出血或脑外伤病人收缩压未高于 180mmHg 时不要轻易降压啊 66、对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人,在积极应用 AEDs 效果不佳时,应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在,及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症状;67、对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等应当想到 慢性硬膜下血肿可能,注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史,并常规行头颅CT检查;68、排除其他原因的突发低血压,不要太相信貌似“正常”的心电监护,做个床边心电图,可能有意想不到的发现室性心动过速;69、轻度眩晕,精神萎,男性要多考

11、虑小脑卒中,反之眩晕重,精神尚可,女性,外周性眩晕可能性大;70、如果单纯的 CK 高,别忘查甲状腺功能 71、夏季高热病人,不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能 72、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况,以免透明异物残留 73、久治不愈的干咳病人,要考虑咳嗽变异性哮喘可能 74、面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：1 吸氧百草枯除外2 生理盐水建立静脉通路 3 心电监护伺候 4 评估生命体征,尤其是呼吸和循环；5 若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6 若生命体征不平稳立即给予紧急处理,通知护士准备好抢救,该会诊的马上会诊,能床边检查的项

12、目尽快检查,同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险;7 禁忌不评估生命体征就盲目外出检查 8 遇特殊情况无人陪护,没钱,车祸,有纠纷苗头,疑为被害,投毒等情况一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报 9 遇突发局面混乱或失控时,尽快躲避,防止被打,同时手机汇报医院相关部门;75、老年人突发心衰休克恶性心律失常,要排除急性心梗;76、大腿小创口刀伤,神志尚清醒的病人,要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能.77、腹部小创口刀伤,伴低血压,低脉压,快心率患者要考虑是否有心包积血可能 78、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停,需高度怀疑肺动脉血栓栓塞 79、机械通气患者

13、突发氧合下降、呼吸困难,尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸,因情况紧急,可行试穿抽气 80、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现,诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因 81、中老年病人,高血压病史,突发头晕加重,四肢肌力及肌张力正常,不一定就是单纯血压升高,也可能发生了腔隙性脑梗,千万不要开点降压药就放病人走了 82、定位不明确的腹痛,即使无板状腹,如伴肠鸣音消失,高度考虑胃肠穿孔 83、凡 35 岁以上,上腹部以上疼痛不适的,均应做心电图女性绝经后,已有血的教训;84、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕而且要记录在病历上,免得不必要的麻烦;85、药敏史

14、、月经史绝对要在病历上写清楚；病情变化随时记录,用药检查三思而行,多请示,多看病人几回；教授常常教导：能做的检查,一定要做；能不处理的,就不要处理了；86、创伤病人按“CRASH PLAN”顺序体查,不容易漏项,体检后方可写体查,特别是心肺听诊,没做的不要胡乱臆测；三基基础一定要牢固 87、多掌握些危重病学评分,病情轻重心里有数,但不能绝对盲目相信指南；88、一定要亲自诊查病人,他人未必可靠,时常有意外的收获；89、同事、患者关系要搞好,最坚强的盾可能从内部攻破,三分真病,七分心病,认着体贴照顾好病人；保护同行,保护自己,保护病人；90、身边有记录本、数码相机、U 盘,把身边重要的资料留下来,

15、经常整理,收获不小；91、看病后,多总结、多看书、多查文献,设立专题,建立团队,逐一攻破；92、善待实习、进修医生和护士,没准人家一句话就是你的救命稻草；想想当初自己是怎么过来的；93、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎.94、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染 95、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜腹型注意查体 96、老年人腹痛如果症状重于体征,B 超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死.如果有房颤就更要注意了.97、青年女性,昏迷但生命体征平稳,各项检查正常,瞳孔大.偶有烦燥要注意或 mihuanyao 氯胺酮类中毒.98、对于全身乏力的患者,除

16、了查血钾,血糖外,还应该查 T3,T4,TSH,有时候甲亢也可以低钾;99、年青患者忽然面色苍白,低血压,要考虑到急性消化道出血;100、对呼吸困难,呼吸不快,肺部没啰音,呼气相没延长,神智不清的患者,不能排除哮喘,一定要问其家属有没有哮喘病史,有可能是重症哮喘;101、腹痛病人,肾区扣痛,B 超提示结石的病人,不能想当然就是肾绞痛,有时很有可能是阑尾炎,胰腺炎或其它疾病,要注意观察排除其它疾病,检查最好多做;102、婴幼儿气促,首先看是不是鼻屎多而塞住了;103、老年患者肺炎,不一定有气促咳嗽,有时仅表现为纳差,要注意肺部听诊;104、上腹痛总是在平卧位时发作,站起来后好转,注意滑动型食管裂

17、孔疝 105、眩晕,头昏,头晕,晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转,浮沉,漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作,意识丧失时间段,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复.106、急腹症的病人,若先发热或呕吐,然后才出现腹痛,一般不符合急性阑尾炎;阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛,恶心、呕吐,腹痛转移或集中在右下腹,右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象;107、女性患者,如出现急性腹痛,除前面多位战友提到的要验 HCG 外,还

18、要问问问白带情况 如果有发热 白带增多、型性状改变、异味,需考虑急性盆腔炎可能;108、出现 5P 症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉 109、注意给病人常规做大便隐血试验,会减少漏诊和误诊 110、对于四肢无力的患者,有多尿、高血压时,要想到原发性醛固酮增多症 111、冠心病患者突然出现胸闷气促,不能仅仅往左心衰方面想,要留意气胸,注意双肺呼吸音变化,教训教训;112、剧烈头痛病人做头 CT 正常者不能排除蛛网膜下腔出血,可能是量少未显影;113、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒;114、低钾血症要想到是否有钡中毒;115、腹痛患者常规查尿液分析,要想到糖尿病酮症所致腹痛可

19、能;116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致,查体要充分暴露腹股沟区;117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状;118、高血压患者反复发生皮疹,尤其伴有舌肿胀者,应注意 ACEI 的血管神经性水肿 119、腹痛急诊,以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊,以手压腹者考虑内科性腹痛 120、有糖尿病史,不明原因昏迷者,城市患者首先排除低血糖,农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒前者经济条件较好,多长期服药；后者经济较差,常未用药 121、不明原因反应迟钝的老年患者,首先排除脑血管意外,其次排除肺部感染 122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者,首先排除过度通气综合征 123、查看心电图时,先

20、看心律而非心率 124、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序,排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤破裂-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤;另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变;125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤心、肺、肝脾肾、骨盆挤压伤尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克”;126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹,警惕过敏性紫癜,注意与急性阑尾炎鉴别;127、临床常见育龄女性,小便后突发下腹部疼痛,呈剧疼,B 超提示卵巢囊肿楴扭转,当然还需排除结石 128、昏迷查因；AEIOU 低低糖肝暑

21、 A-脑动脉;E-精神神经 I 传染病 O-中毒 U-尿毒症 低-低血糖 低-低血压底血钾 糖-糖尿病 肝-肝病 暑-中暑 129、咯血,呕血,不要忘了检查口腔,不除外口腔出血情况 130、急诊高血压,既往无病史,请稍为观察片刻,不要急于减压,那可能只是假象 131、上腹激烈疼痛,请查肝胆脾 B 超：腰腹痛弯腰来诊,请查泌尿 B 超；痛来痛去痛到右下腹,阑尾 B 超跑不了；132、小姐模样腹痛来诊,要查 HCG、妇科 B 超；小姐模样昏迷来诊,先考虑酒醉或 mihuanyao过量处理,但不要忘了去查个头 CT;133、“一旦得骨髓炎,永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征

22、,其随时都可能复发;但骨髓炎确切的复发率并非 100%;134、“骨髓瘤的 3 个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题;通常在血液系统肿瘤中,发热和脾肿大是常见的症状,但是无并发症的骨髓瘤不然;破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高,但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高;如果患者出现发热,则存在感染；如果有脾大,需要考虑淀粉样变性或者 POEMS 综合征：碱性磷酸酶升高;则考虑有骨折;135、如果一个 COPD 患者有杵状指,应该检查 CT,不伴有肿瘤的 COPD 很少出现杵状指 136、40 岁以下的帕金森患者应查肝功能,需要考虑 Wilson 病的可能 137、慢性对称多发关节炎如果

23、不累及臀部和双肩,可能为痛风 138、对于缺铁的成年患者,除非可以证实为其他疾病,否则该患者存在出血 139、只有 10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物 140、如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高,那么诊断应该是主动脉夹层 141、如果无牙疼患者发生肺脓肿,除非可以证实是其他疾病,否则是肺癌;142、结核性胸水病人治疗中,出现双下肢迟缓性瘫痪,除考虑低血钾,异烟肼所致周围神经炎,还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核;虽然椎体结核少见,但教训深刻;143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低 PH 144、水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO

24、2 潴留 145、头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,要除外低血糖导致的舞蹈症 146、长期服用激素病人,血象可以升高的 147、腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕,一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等,如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可能是危症,如心梗或是夹层 148、每次感冒咳嗽很长时间的病人,未必是感冒后咳嗽,可能是咳嗽变异性哮喘发作,一定要问烟雾刺激情况;149、一双窘窘有神的眼睛看着你,伸出一双温暖而潮湿的手-甲亢、150、发热病人在用 来比林 之前,一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘,警惕“阿司匹林哮喘”,极易引起呼吸骤停 151、上腹剧烈性持续性疼痛,一定要考虑主动脉夹

25、层破裂、心梗、急性胰腺炎 152、青中壮年剧烈上腹部持续性疼痛 急诊多项检查血尿常规 淀粉酶,B 超 X 线甚至 CT正常或者异常而不能解释的;要考虑到反流性食管炎可能 反复的病史询问是关键 153、上腹痛总是在平卧位时发作,站起来后好转,注意滑动型食管裂孔疝 154、1.昏迷患者 首先应排除脑血管意外内分泌及代谢疾病电解质紊乱脑膜脑炎中毒外伤后昏迷.2.眩晕头昏头晕晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转浮沉漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作意识丧失时

26、间段不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复.155、1、急腹症的病人,若先发热或呕吐,然后才出现腹痛,一般不符合急性阑尾炎;阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛,恶心、呕吐,腹痛转移或集中在右下腹,右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象;2、女性患者,如出现急性腹痛,除前面多位战友提到的要验 HCG 外,还要问问问白带情况 如果有发热 白带增多、型性状改变、异味,需考虑急性盆腔炎可能;156、对于四肢无力的患者有多尿、高血压时,要想到原发性醛固酮增多症 157、冠心病患者突然出现胸闷气促,不能仅仅往左心衰方面想,要留意气胸,注意双肺呼吸音变化,教训教训 158、季肋部刺伤者

27、即使胸片正常也不能排除开放性胸伤和膈肌损伤 159、老人和小孩左上腹疼痛,要询问有无外伤,警惕有无脾破裂 160、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒;低钾血症要想到是否有钡中毒;腹痛患者常规查尿液分析,要想到糖尿病酮症所致腹痛可能;符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致,查体要充分暴露腹股沟区;上腹痛也可能是气胸的唯一症状;161、1.高血压患者反复发生皮疹,尤其伴有舌肿胀者,应注意 ACEI 的血管神经性水肿 2.腹痛急诊,以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊,以手压腹者考虑内科性腹痛 3.有糖尿病史,不明原因昏迷者,城市患者首先排除低血糖,农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒前

28、者经济条件较好,多长期服药；后者经济较差,常未用药 4.不明原因反应迟钝的老年患者,首先排除脑血管意外,其次排除肺部感染 5.年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者,首先排除过度通气综合征 6.查看心电图时,先看心律而非心率 7.青年人下腹痛,同时伴有尿频尿急和里急后重感者,首先排除尿道结石 162、1、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序,排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤破裂-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤;另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变;2、以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛,甚至发热等伤风感冒为主要表现的疾病,除了考虑“普通感冒”,还应

29、考虑“急性出疹性发热性皮肤病”的可能,常见的如麻疹、风疹;尤其是疾病早期 4天内,诊治过程中应密切注意有无结膜炎、口腔 Koplic 斑、面部或躯干皮疹的顺序出现;3、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤心、肺、肝脾肾、骨盆挤压伤尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克”;163、上腹痛伴发热、频繁呕吐的一定要想到可能是急性水肿性胰腺炎,可能发展成重度坏死型胰腺炎;164、先有发热几天,后有急性胃肠炎的症状,血常规血小板减少可能是流行性出血热 165、临床常见育龄女性,小便后突发下腹部疼痛,呈剧疼,B 超提示卵巢囊肿楴扭转,当然还需排除结石 166、对于以

30、腹痛为首发症状的中老年患者应常规查心电图和肌酶谱若有异常应动态观察以警惕心肌梗死的发生.间断或持续性的难以定位的腹部绞痛,与体检发现不成比例,应想到肠系膜静脉血栓形成的可能.167、1、任何部位的急性腹痛都有阑尾炎的可能;早期诊断不明的腹痛尤其应该注意阑尾炎的可能,特别是异位阑尾炎;2、发热从病因学诊断上,临床最常见的有以下几种：呼吸道感染上呼吸道最多见,当其他常见的系统都排除时应重点排除下呼吸道感染的可能、尿路感染尤其女性、消化道感染重点注意感染性腹泻和老年人胆道感染、急性出疹性发热性皮肤病风疹和麻疹多见、急性盆腔炎;168、1.咯血,呕血,不要忘了检查口腔,不除外口腔出血情况 2.急诊高血

31、压,既往无病史,请稍为观察片刻,不要急于减压,那可能只是假像 3.上腹激烈疼痛,请查肝胆脾 B 超：腰腹痛弯腰来诊,请查泌尿 B 超；痛来痛去痛到右下腹,阑尾 B 超跑不了；上痛下痛还痛到腰,屁股,请速查腹部 CT；4.中老年莫名其妙胃肠道症状,请都查心电图,心梗往往就是省个心电图而错过的 5.小姐模样腹痛来诊,要查 HCG、妇科 B 超 小姐模样昏迷来诊,先考虑酒醉或 mihuanyao 过量处理,但不要忘了去查个头 CT 169、挤压伤病人除了常规系统检查外-要注意创伤性窒息的存在 170、对老年患者,以头晕呕吐症状为主,呕吐时血压增高降压后症状缓解;给与使用合理降压后血压仍波动较明显患者

32、,虽无肢体瘫痪,一定要查头 CT;不能单纯考虑高血压引起;曾经遇到一脑瘤患者;总之头晕的有条件最好作 CT 171、排无痛性全程肉眼可见血尿是膀胱癌特征 172、结核性胸水病人治疗中,出现双下肢迟缓性瘫痪,除考虑低血钾,异烟肼所致周围神经炎,还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核;虽然椎体结核少见,但教训深刻;173、单纯头晕恶心呕吐而无瘫痪或仅有头痛有时候也提示颅内高压-脑血管意外例如尾状核头出血临床上往往容易被被忽略 174、之前有同道将昏迷的病因加以归类,现为补充：分两大类各六小类 一、全身性疾病：1、急性感染 2、内分泌代谢病：3、电解质紊乱：4、中毒：5、物理性损害：6、缺氧性损害：

33、二、颅内病变：1、感染 2、脑血管病出血缺血充血 3、占位：4、颅脑损伤 5、颅内高压征及脑疝 6、癫痫 一、全身性疾病：A、急性感染：1、病毒感染：乙脑流行性乙型脑炎、散发 性脑炎、疱疹病毒性脑炎、脑炎型流行性感冒、森林脑炎、脑膜脑炎型脊髓灰质炎、肠道病毒型脑膜炎、淋巴细胞脉络丛性肝炎、肾综合征出血热、传染后脑炎;2、立克次体感染：3、细菌性感染：4、螺旋体感染：5、寄生虫感染：脑型疟疾/急性脑型血吸虫病 6、感染中毒性脑病：B、内分泌代谢病：1、糖尿病性昏迷：糖尿病酮中毒昏迷/高渗性高血糖非酮症性昏迷 2、低血糖性昏迷：血糖降到 252mmolL 以下时可以出现 3、乳酸酸中毒：血 PH

34、值降到 70 或 695 时,可以出现 4、肝性昏迷：5、肺性脑病：6、尿毒症性昏迷：7、甲状腺危象：8、垂体性昏迷：9、黏液水肿性昏迷：10、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷：C、电解质紊乱：1、稀释性低钠血症稀释性低盐综合征：2、低氯血性碱中毒：3、高氯血性酸中毒：D、中毒：1、工业毒物中毒：2、农药类中毒：3、药物类中毒：4、植物类中毒：5、动物类中毒 E、物理性损害：1、热射病中暑性高热：2、日射病：3、触电：F、缺氧性损害：高山性昏迷 二、颅内病变：a、感染：见全身性感染 b、脑血管病出血缺血充血：1、大脑出血；小脑出血；桥脑出血；蛛网膜下腔出血；2、脑血栓、脑栓塞；3、高血压脑病 c、

35、占位：1、脑肿瘤后期；2、脑脓肿穿破形成脑膜炎/脑疝形成；3、脑寄生虫病;d、颅脑损伤：1、脑震荡；2、脑挫裂伤；3、外伤性颅内血肿硬膜外/下血肿、脑内血肿;e、颅内高压征与脑疝形成：注意“颅内高压三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿、较轻的意识障碍淡漠/嗜睡 昏迷 的过程 f、癫痫：昏迷多见于“癫痫大发作”松弛期,常按“意识丧失、摔倒伴四肢抽搐强直-阵孪期、口中如作猪羊叫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁肌张力松弛松弛期、昏迷短暂睡眠清醒 175、头晕头痛的病人嘴巴有点歪,要除外低血糖导致的舞蹈症 176、1、头晕头痛的病人嘴巴有点歪,要除外低血糖导致的舞蹈症 2、玩瓶子突然倒地昏迷休克 青霉素过敏;

36、玩空的青霉素瓶子 3、水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO2 潴留 4、长期服用激素病人,血象可以升高的 5、腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕,一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等,如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可能是危症,如心梗或是夹层 6、对于不明原因的发热要想到传染病的可能 7、每次感冒咳嗽很长时间的病人,未必是感冒后咳嗽,可能是咳嗽变异性哮喘发作,一定要问烟雾刺激情况;8、一双窘窘有神的眼睛看着你,伸出一双温暖而潮湿的手-甲亢 177、四肢发麻的要警惕急性心梗,拉个心电图没错,还能看看有无低钾 178、黄疸,双下肢浮肿的病人有可能是心源性肝硬化所致 179、偏瘫,昏迷意识障碍,除

37、了考虑脑血管意外,还应想到低血糖偏瘫的可能,避免临床低血糖偏瘫误诊为急性脑梗塞,另外,低血糖症临床常合并或继发急性脑梗塞通常腔梗多见 180、还有一句话永远不要轻易对病人说你这个毛病没关系的没事-否则只要有一个出事就有你的关系了 181、发热病人在用 来比林 之前,一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘,警惕“阿司匹林哮喘”,极易引起呼吸骤停 182、有外伤史长时间头晕一定要拍个颈椎张口位片子警惕环枢关节半脱位.183、慢阻肺病人呼吸困难加重除考虑感染外要排除气胸尤其肺气肿严重少量气胸听诊呼吸音均减弱两侧差别不大时注意急查胸片 最近碰到一个右肺气胸压缩25%呼吸衰竭的copd病人气管插管上

38、呼吸机后拍胸片才发现气胸也许早发现气胸行闭式引流可避免插管 184、抽搐患者记得查电解质,经常是低钾引起 185、高度怀疑消化性溃疡穿孔的,X 片报告阴性的,一定不要轻易放过,注意复查会有新的发现 186、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能,查 D-二聚体以排除;187、老年人弥漫性下腹部痛而不固定要考虑到糖尿病和缺血性肠病;188、1、低热、咳嗽超过 7 天,应排除肺结核、支原体肺炎;2、突然寒战、高热,伴有呼吸道证状,要考虑细菌性肺炎;3、胸痛而无胸膜摩擦音,要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等;4、咯大量脓性臭痰,要想到肺脓肿或支气管扩张;5、左肩胛下持续存在罗音,应怀疑支气管扩

39、张;6、反复咯血,但胸部 X 线检查未见明确病灶,要考虑支气管扩张或支气管内膜结核;7、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过 1109/L,常提示过敏性肺炎;8、突然胸痛、呼吸困难,要警惕自发性气胸;189、突然性晕厥,伴面色苍白,流冷汗等自主神经症状的,且生命体征平稳的,低血糖的诊断可明了 190、1、腹痛,肌肉震颤,注意看看瞳孔,查胆碱酯酶,排除有机磷农药中毒;2、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大;3、老年人新发的快速室率房颤,查一查甲状腺功能排除老年人甲亢;191、肺部疾病,呼吸机支持病人,出现心率减慢,要想到气胸 192、抽搐的病人可查血气,碱中毒也可以引起抽搐比如癔症患者以抽搐为首发

40、症状 193、心前区疼痛,心电图貌似“心肌梗塞,怀疑右位心,脏器转位；-胆囊炎发作-加作V3-6R 194、1.患儿需要打石膏的向家属交待注意事项特别是留守儿童一定写三天复诊.8 岁留守男孩踝扭伤石膏托外固定二周后死亡原因待查 2.男性常见患者腹痛伴全身瘀癍过敏性紫癫腹型 有一患者转移性右下腹痛一天后出癍险行阑尾切除术 3.一种疾病不能完全解释全部症状重新检查 有一患者突发上腹痛后转右下腹痛腰背痛尿检潜血 2+泌尿系彩超右输尿管结石体外碎石后不缓解疼痛 2 天后确诊上消化道穿孔 4.自行来诊的头外伤患者必查头 CT 无陪同人员若出现病情变化无法交待易产生纠纷 5.青少年突发胸痛警惕气胸 6.膝

41、外伤疼痛胫骨平台骨折 X 线检查可能不清楚复查 CT 7.胸外伤后 X 线无异常至少一周后复查.195、昏迷病人先查血糖,排除高渗性昏迷和低血糖昏迷,低血压先做心电图,排除心梗可能;196、下胸段脊柱痛在 X 线脊柱 CTMRI.等都无明确诊断要考虑胃后壁巨大溃疡 197、在急诊工作已多年,算是老急诊了,看到这个话题,很幸福,也说两句,全当参考,呵呵：1,青壮年患者,突发不明原因呼吸困难,要想到肺栓塞,气胸;2,深夜主班,不要打瞌睡,要保持象白天一样饱满的精神状态,去看每一位就诊患者;智者千虑,必有一失,愚者千虑,必有一得;呵呵 3,五十岁以上患者,夜间突发上腹部疼痛,不管既往有没有胃病史,要

42、常规心电图检查排除心梗;4,年轻女性出现下腹痛时,无腹肌紧张,压痛不明显,反跳痛明显,要想到血腹,如宫外孕破裂出血;5,外伤几天后突发腹痛,要想到迟发型脾破裂;6,对诊断不明患者,要反复观察,不要主观臆断,以防错失治疗时机;7,对一个已常见病不特异症状就诊的患者,常常引起误诊,要时刻用这句话勉励自己;呵呵 8,没有正确的政治思想就等于没有灵魂;思想和路线的正确与否是决定一切的;-9,急诊科治疗原则：先救命后治病,诊断于治疗相结合,寻找威胁生命的潜在因素;10,诊断要尽量模糊,如：年轻女性右下腹痛伴压痛反跳痛,诊断为：局限性腹膜炎,不能诊断为：阑尾炎,输尿管结石,卵巢囊肿,呵呵;、11,去除先入

43、为主,定向思维,对其他医院或医生诊断要认真思考,对仪器或化验结果要正确分析,仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 198、急诊车祸或其他外伤引起的小腿肿胀疼痛情况一律考虑骨筋膜间综合症 199、PCI 术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗,血压下降等情况,需要考虑迷走反射 200、青少年以恶心呕吐表现来院,警惕酮症酸中毒可能,因为患者再次来院可能已经昏迷 201、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了,那么你要小心电解质紊乱了,尤其是高钾血症的发生;急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移动性浊音阳性,诊断性腹穿如果抽出气体的话,一定要高度怀疑消化道穿孔,不要以为是自己穿到了肠

44、道 202、也跟一下：老年人指胃痛查心,年轻人指心痛查胃;老年人急性腹痛,一定要查心电图,小心心埂;年轻人急性胸痛,常规测双臂血压以排除夹层 203、对于胸腹外伤的患者,补液要实行限制性液体复苏,尽快手术;补得太快,死得也越快 204、高空坠落伤的烦躁病患,要记得听心音,量血压,警惕心包填塞,血的教训啊 205、对于有头部外伤史者,要注意留观,注意迟发性颅内出血;206、患者膝关节疼痛,一定留意有无头坏死 腕部外伤,一定留意舟骨骨折早期无 x 线改变,须 2w 后复查 207、体弱消瘦发热者注意解热药使用发汗过危及生命;颅脑烦躁病人注意使用氯丙嗪冬眠合剂要不人真的要冬眠了血压呼吸都危险.呼吸功

45、能不佳者慎用呼吸有抑制药 COPD 患者不要用安定之类.看病多先排除致死性的可能性小时大胆用药给予相应处理.重病为先.不要刻意疾病的一元论想想有可能二种病.多系统症状多想想可能是结缔免疫病传染性病.值班时安全用药可大胆用恶药要慎重.如怀疑心功能不佳可大胆用速尿慎用西地兰 病重多请示二线可能你的思维可以得到很好完善上级毕竟看得多把握较好.你的进步就在这上级的点点滴滴之中.所有病以保生命征为重危重病面前不要太在意点滴问诊之中病情稳后在细细了解病情.所有病人入院都要早给予液体特别是一口气几个人同时入院病人都认为有输液便是冶疗.危重病人建静脉路就不多说了.入院病人常规查血糖.心电图好处多多.消化腹痛病

46、人常规行肛诊.腹部诊断不明的怀疑出血/穿孔的要记得有诊断性穿刺.疾病可以从定位定性来进行临床思维定位乃是解剖也思维很全不易漏诊.208、精神症状要查血糖：排除低血糖 胸闷患者原因不明一定要查血气,如果 PH 值小于 7,患者死亡率接近 100%双下肢瘫痪要想到主动脉夹层影响到脊髓动脉 呼吸深大要想到糖尿病酮症酸中毒 209、头痛并出现一侧眼睑下垂首先考虑到脑动脉血管瘤这病危险性大 210、腘动脉血栓的病人,还是应该再找外科同道们看看 今天一例 老外科主任一看,马上说-转到外科手术 诊断：气性坏疽 千万千万你要记住：有个别大量的硬膜下出血病人,没有呕吐,没有肢体偏瘫,没有颅神经定位表现;首发症状

47、-骂人精神型再发症状-脑疝 间隔时间-2 个小时 诊断：外伤性大量硬膜下出血 脑疝 颅骨骨折 211、主任查房说的,脑血管意外病人尽量少用糖水补液;213、非发热性昏迷诊断思路：三个五-五大脏器、五大腺体、五大因素;五大脏器：心心源性昏迷、肝肝性脑病、脑脑卒中、肺肺性脑病、肾尿毒症性昏迷 五大腺体：垂体垂体前叶功能低下、甲状腺甲亢危象、甲减危象、甲状旁腺甲旁亢危象、甲旁减危象、肾上腺肾上腺皮质功能减退、胰腺胰性脑病 五大因素：酸各种原因导致的酸中毒、甜糖尿病急性并发症、咸低钠血症、毒中毒、血压高血压脑病、低血压休克 214、昏迷患者保持三通,气道通,尿路通,静脉通;215、1.糖尿病患者突然食

48、欲下降警惕酮症酸中毒.2.突然胸痛胸闷呼吸困难,要警惕肺栓塞.3.急腹症不要忘记心梗.4.肺气肿的病人呼吸困难加不要忘了气胸.5.三痛三红要牢记过目不忘出血热6.头疼急诊不要急.第一氧气第二盐水第三上级.216、由于体位性变化导致持续性下腹部疼痛的要考虑卵巢囊肿蒂扭转;217、1.对于急起头痛,以太阳穴眼眶为甚,呕吐,四肢肌力尚可,要高度怀疑急性青光眼;2.腹痛病人,常规检查仍不能明确,解痉治疗无效,尽管有 45 天,仍需考虑肠系膜静脉栓塞问题,上个月本人就碰到一例,最后剖腹探查肠系膜静脉广泛栓塞形成,并部分小肠坏死,行部分小肠切除,现已康复出院;218、中重度酒精中毒的一定要询问外伤史而且不

49、要忘记血淀粉酶的检查 219、脑梗的不要随便降血压,收缩压不超过 200 的可以不理他 220、妇女诉腹痛的要注意排除股疝嵌顿,看下腹股沟就清楚了;高热一周且应用抗生素无效的,要想到这几个病：姜虫病夏秋季多见；伤寒、副伤；HIV 的并发症现在很多 HIV 病人 221、家中有煤火或邻居家中甚至楼上楼下有煤火即使号称有烟囱且通畅、用燃气热水器洗澡等等,突然出现不好解释的“猝倒晕厥”要想到煤气中毒的可能;222、急诊工作 5 年了也有些体会 有些跟上面的同仁一样还补充些 1：说是亲戚配来,饮酒过量昏迷的,在解酒处理后不能苏醒的一定要头颅 CT 有可能是出血,哪怕血压正常也要做;2：叫的欢的病人毛病不重,那个不吭声的才重要 3：40 岁左右腹痛大汗,注意心肌梗死 4：头面部皮肤挫伤来看诉头晕,要注意是不是严重贫血,上血的看见过;5：类似精神病发作的人要先做个头颅 CT 排除脑出血;不要急忙打发到精神病院;6：类似于脑梗赛的定位症状,时轻时重,不要完全认为是脑梗赛或 tia,有可能是脑部肿瘤;7：头晕的病人问性质：如果房子会转的,一般都是外周的,加上耳鸣就更确定,如果是如同踩在棉花上的感觉要注意是不是高血压或中风引起;8：类似胰腺炎的,但血淀粉酶不高,要结合体征排除是不是出血坏死性胰腺炎