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1、医院 临床科室医疗质量考核内容及评分标准 （试 行）医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，医疗质量管理办法已于 2016 年 11 月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的优质
2、服务。说明：1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自 2017 年元月 1 日起执行，年终汇总；2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。考核评分项目 分值 考核内容 考核检查办法 扣 分理由 得分 医疗质量 组织及管理 10分 1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医
3、疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣 2 分，无记录扣或不齐全扣 1 分。2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣 1 分，指南不及时更新扣 1 分。核心制度 1、首诊负责制 5分 1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。2、履行首诊职责。有推诿病人 1 例扣 5 分。检查发现未履行首诊职责 1 次扣 2 分 2、三级医师查房制度 7分 各级医师按规定查房；对新入院患者 2 日内（重、危患者 24 小时内
4、）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8 小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时完成，（副）主任医师查房每周有 1 次记录。抽查 5 份住院病历。询问在院患者 5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次，副主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。上级
5、医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不确切或不规范一处扣 1 分。3、疑难危重病例讨论制度 5分 普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过 30 天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。查入院 10 天内病例或危重病例 3 份，查疑难病例讨论记录本，发现 1 例未做到扣 2 分，记录不及时每例扣 1 分，记录不规范每例扣2 分。查非计划再手术病例、住院时间超过30 天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣 1 分。4、急危重病人抢救制度 5分 1、可是制定有
6、急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；4、可是有急危重抢救记录 现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口 2 分；无急危重抢救记录扣一分 5、分级护理制度 5分 1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；2、护理级别及医嘱单一致；查看 2 位病人、抽查 2 份病历，一处不符合要求扣 0.5 分；现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣 2 分 6、死亡病例讨论制度 2分 住院患者死亡后 1 周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。
7、查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 1 例未讨论不得分 7、术前讨论制度（外科）8分 对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24 小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定 查手术病历 5 份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1 分，无术前小结每例扣 1 分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 1分，手术记录不及时完成每例扣
8、 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣 5 分，无医师签字每例扣 2 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 5 分。8、查对制度 6分 1、有患者身份识别要求和流程；2、发药、注射、输液等必须严格执行“四查八对”；3 瓶签上注明住院号、床号、姓名、药名、剂量；4、发药、注射、输液、标本采集等查对无误 现场检查，未做到一项扣1 分；提问相关科室医务人员对查对制度和内容的知晓程度，回答不全扣 1 分 9、会诊制度 5分 急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行
9、现场处理，会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣1 分，发现一人不及时扣 1 分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣 1 分。10、新技术准入制度 2分 拟开展新技术、新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性、效益性；每年初拟开展新技术、新项目的科室，负责人认真填写医疗新技术临床应用申请表后报医务科，由医务科上报医院领导班子或院委会审核；临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗。不按规定擅自开展新技
10、术的扣1 分 11、手术分级制度 3分 第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到：完成在院病历的各项记录；术前手术和麻醉知情同意及签字；三级医师查房；科主任查房；术前讨论；完善各项基本检查和相关的特殊检查；主刀须具备副主任医师以上职称并符合相应的医疗技术范围，主治医师主不执行手术分级管理制度的扣1 分 刀须在上级医师直接指导下开展手术。术后按规定完成各项医疗记录 12、医患沟通制度 5分 1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录；2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或家属有书面记录及签名；3、医患沟通记录规范，记录完整，签字齐全 1、未履行告知义务
11、，检查发现一次扣5 分；2、未签署知情同意书扣5 分，填写不规范一处扣 2 分，3、无医患沟通记录扣 5 分，不齐全、不完整扣 1 分 13、转科转院制度 2分 当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专科治疗时可转科治疗；如需转院诊治，由科主任提出，报请医务科批准；主管医生转院前准备好出院小结；转院应征求患者及家属意见并签字，向其交待注意事项、安排好患者交通；转院时联系救护车运送患者，必要时科室安排人员陪同护送；转诊患者应填写双向转诊单 不按照规定流程擅自转院或未填写相关记录的扣 1 分 14、临床用血管理制度 3分 学习、执行输血管理制度，符合输血适应症；执行输血分级申请及审批；履行输血知情
12、同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写；输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。未按要求执行扣2 分；无输血同意书扣 2 分，填写不规范一处扣 1 分，申请单不规范扣 1分，病程无记录扣 3 分。15、交接班制度 3分 交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班 早交班无上级医师参加扣1 分；交班记录简单无内容扣 1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣 1 分。未对危急值进行交班 1 例扣 0.5 分 16、病历书写 按照唐河刘岗医院病历质量考评细则执行
13、每月定期通报，分值另列 出院随访制度 5分 出院病人做好登记、随访预约、按照出院一周、二周、一个月、三个月、半年各电话随访一次；出院病历 48小时归档病案科 随机抽查 5 份出院归档病历查看随访记录，随访未进行的扣 5 分，随访漏次严重扣 2 分，记录不齐全扣 1 分；抽查电话随访存在弄虚作假扣 5 分 临床危急值报告 2分 建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪 查看科室危急值登记本，无登记本扣2 分；漏登记、无分析无追踪，每项扣1 分。医疗不良事件 2分 建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训 检查登记本，本月有医疗不良事件未上报 1例扣 2 分 应 急 管 理 5分 科室有医疗安全预警机制、建立应急预案，全员应急预案培训 未制定科室突发事件应急预案扣1 分，抽查医护人员对预案不清楚扣1 分 培 训 学 习 10分 科室建立 2017 年度学习培训提纲和学习培训计划，每周组织 1 次业务学习，建立平时学习培训登记本。查看学习培训计划，业务学习缺 1 次扣 2 分，无记录扣 1 分，无培训计划及登记册扣 2 分