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1、 中医师承跟师心得 6 HEN system office room【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】跟师心得 -附子特性 老师从医多年,学验俱丰,临证用药,活灵活现。在跟师过程中了解附子的一些特性,有现将其附子用药简介如下:一、扶阳固表:(附子配桂枝)恶寒证,有表症与阳虚的区别。凡发热恶寒并见的,多为表症。宜用麻黄汤,枝桂汤,小柴胡汤等方治疗。若单恶寒不发热或汗后表解恶寒的。多为阳虚恶寒。是阳气虚损不能温煦肌表,不能固表御邪所造成的。正如钱璜所说:“其命门真阳已虚,以致卫气不密,故玄府不得紧闭而汗出,阳虚不任外气而恶寒也”。亦内经所谓:“阳虚则外寒”,伤寒论所谓:
2、“无热恶寒者发于阴也”。凡太阳病兼卫阳虚而恶寒者,“伤寒论”中均以一枚炮附子,参与解太阳病的方药中,以对症治疗卫阳虚恶寒的症候,如桂枝加附子汤,桂枝去芍药加附子汤,附子泻心汤,芍药甘草附子汤等方中的附子都是治疗卫阳虚恶寒的。如张潞论桂枝加附子汤时说:“用桂枝汤者,和在表之营卫,加附子者,壮在表之元阳”。二、回阳救逆:(附子配干姜)凡大汗,大吐,大下之后,阳气衰微,症见“恶寒”,“烦燥”“手足劂逆”“脉微欲绝”“下利清谷”等症。濒于亡阳阶段,两书中必用生附子一枚,配合干姜来回阳救逆,急救垂危之阳,如四逆汤,干 姜附子汤,通脉四逆汤,白通汤,白通加猪胆汁汤,通脉四逆加猪胆汁汤,四逆加人参汤,茯苓四
3、逆汤等方都是这样配合应用。附子走而不守,生者尤猛,在此亡阳阶段,病势更急,故急用来回阳,更配合而不走的干姜,使回阳救逆的作用更强。二者配合既可迅取效,又可疗效持久。的确是经方的妙用,实为我们深入学习的榜样。三、通阳开痹,逐寒镇痛:(附子配桂枝治风湿在表,配白术主寒湿在里;配以仁治寒胸痹;配健脾药治胃腹冷痛;配麻黄治阳虚外感)。附子为大辛大热的药物,走而不守,能通行十二经络,对阳气不振,寒湿或阴寒内盛的有通阳开痹,散湿逐寒,镇疼痛的作用。在两书中多有例证,其中又可分为几种不同的情况:1、主治风寒湿痹,骨节疼痛:在两书中主治风湿痹症的三方中,均重用大量的炮附子(二、三枚)来主治风寒湿痹,周身骨节疼
4、痛的症假。风湿在表“身体疼烦,不能自转侧”的配合桂枝。如桂枝附子汤;寒湿在里“骨节疼病,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的配合白术。如甘草附子汤。于两方中不难看出附子的作用不但能通阳开痹,而且还有逐寒湿,镇疼痛的作用。可见一味药,因其用量不同,作用也有所改变,这是我们临症中应该注意的。2、主治胸痹:胸阳不振,寒湿内停或阴寒内盛的,两书中也常以附子振奋阳气,散湿逐寒,通行痹阻。薏苡附子散主治“胸痹缓急”,乌头赤石脂丸主治“心痛彻背,背痛彻心”都是依靠附子起这种作用来达到愈病的目的。正如黄元御论薏苡附子散时所说:“胸痹缓急者,水土湿寒,浊阴上逆,肺气郁阻,胸膈闭塞,证有缓急不同,而总属寒湿。薏苡附子散,
5、薏苡泄湿而降浊,附子逐寒而破壅也。”3、温中散寒:脾胃必得命门之火的温煦,才能腐熟水谷运化精微。脾胃虚寒,胃腹冷痛,下利 清谷等症,除以参术妾草等来温中散寒外,还必须加以附子等壮阳助火的药物来助命门之火,以温暖中焦脾胃。如四逆汤主治“表热里寒,下利清谷”,附子粳米汤主治“腹中寒气,雷呜切痛,胸胁逆满,呕吐”以及大黄附子汤主治腹中寒积来综合分析,不难看出,对中焦虚寒是命门火衰的,都加附子来助火逐寒。4、主治阳虚外感。外感风寒本当以麻黄发汗解表。但脉沉为少阴阳虚又恐发汗亡阳。此时“须以附子温经通阳,托住其里,使真阳不致随汗而升”才能以麻黄发汗解表。在主治太少两感的麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤等方
6、中就是以附子、麻黄合用来主治阳虚外感的。正如李钻文所说:“发阴爱汗,必用附子,恐亡阳也”。四、温阳利水:(附子配茯苓等利水药温阳利水,配麻黄发汗泄水)。肾为水脏,开窍于二阴。与肺、脾、三焦、膀胱共同主管体内水液的代谢。所以自古即认为水肿之病多与肾气有关。如“素问,水热穴论”中说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为跗肿,跗肿者,聚水而生病也”。肾虚,导致水肿的多为命门火衰,肾脏虚寒所造成的。所以在真武汤,肾气丸,瓜蒌瞿麦丸等方里都于利水方剂中加入附子,温补肾阳以治其本。肾阳足,气化行,小便利,水气自然排尽无余。正如柯韵伯论真武汤时说:“为有水气是立真武汤本意。小便利
7、是病根,腹痛下利,四肢沉重而痛,皆水气为患,因水气不利所致。然小便不利,实由坎中之无阳,坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒,不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。”又如程知两论:“白通四逆,附子皆生用,惟 真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温经去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先。”其他利水方中所用附子也都是炮附子。如此细微之处。不可不知。附子不但善扶肾阳,助气化,利小便以行水,而且肾水泛滥,需发汗泄水的也应当用附子温经壮阳。如“金匮要略”中主治肾水为病,其脉沉小而发汗泄水的麻黄附子汤就是其例。方中以附子配麻黄发汗的办法来消除肾水泛造成的证候。如尤在泾所说:“水气脉沉小者属少阴,言肾水也;水病发其汗则已。然而发汗之法,亦有不同,少阴则当温其经故曰脉沉者宜麻黄附子汤”。五、温经行血:附子是大辛大热的药物,长于运行走窜,具有很强的破阴结,温经行血的作用。所以在黄土汤中用附子温经行血,使血行正轨而不产生离经便血的症状。如程云来所说:“内经曰阴脉不和则留之用黄土,附子之气厚者,血得温即循经而行也”。综合所述,回阳抑阴是附子的专长。阳虚阴盛症,但用附子皆能取效,但非阳虚症不可滥用,正如王好古所说:“乌附非身凉而四肢劂者,不可滥用,服附子以补火,必防涸水。”