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1、2016 年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下：1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。3、以临床护理服务全过程 14 项护理指引进行临床护理质量个案追踪.4、季度检查，对各科进行护理 质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度：97.3 出入院 96。6%、导诊 100、急诊 100、外三科 98
2、%、内三科 99.5、内一科 99。5、内二科 93%、脑科 100、外一科 92。1%、内四科 89.5%、外二科 99.5%、手术室 100%。质量指标方面：1、身份识别中腕带佩戴率 91。2、刺激性药物外渗率为 0；连续两季度为 0，设为第三季度重点督导工作.3、非计划拔管发生率 2.9%,其中胃管发生 8 例、尿管发生 5 例；比上季度上升 1.5 4、糖尿病人住院，低血糖发生率 9.7；比上季度上升 2。2%.5、失禁病人皮损发生率为 0。9。6、导尿病人尿管相关感染发生率 0。7、误吸发生率为 0。8、院内压疮发生 0 例.专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发
3、生率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率 97；比上季度0.3%.血透 1、患者血压控制合格率 49%2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率 85%4、患者血管通路感染发生率为 0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0。7 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0 2、手术患者身份信息正确率达 100%3、手术部位标识正确率 100%4、手术同意书内容合格率达 100 5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为 0 7、术中物品清点不符发生率为 0 8、手术标本遗失发生例数为 0 供应室 1、无菌物品合格率99。92%2、器械清洗合格率为 100
4、3、包装合格率99。94 4、湿包发生率为 0（二）第二季度护理质量控制工作重点督导情况反馈 1、临床护理质量个案追踪情况 存在问题:1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估,护士不了解病人有高血压病史。4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。2、患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪情况 共抽查病人数 90 人，各科以 10 人计数,存在如下问题 1）输液时护士无查对腕带 11 人,占 12；分别为内一科 2 人、内二科 2 人、内四科
5、 2 人、脑科 1 人、外一科 1 人、外二科 1 人、外三科 2 人.2）治疗时询问病人姓名方式不对3 人，分别为内一科 2 人、内二科 1 人。3）无戴腕带 8 人，分别为内一科 1 人、内二科 2 人、内四科 2 人、外一科 1 人、外二科 1人、外三科 1 人。4）无完成两项以上身份核对 4 人，分别为脑科 1 人、外一科 2 人、外二科 1 人。5）完全无查对 1 人.3、急救物品管理完好率为 97%各科管理存在问题如下:急诊科:转运箱内药品洛贝林近期标识错误。内一科：近期过期药品未标识，抢救车药品批号与登记不符。内二科：近期过期药品未标识.脑 科：抢救车药品有两种有效期未标识使用先
6、后.外一科：抢救合无备用药物,近期过期药品未做标识.内四科：氯丙嗪针两种有效期未标识使用先后。手术室：口咽通气管过期.外二科:抢救牙垫过期。4、日常巡查存在问题 1）消毒隔离各科存问题反馈 门 诊：儿科门诊未按要求执行紫外线登记监测，紫外线表面灰尘多无落实每周清洁工作;放射科一手消剂过期，一使用中碘伏未写开启时间。外二科：病区病人污被服堆放在走廊病床，物品放置杂乱。药品辅酶 A 过期，冰箱放置西 瓜。手术室：6 月 3 日超前登记紫外线消毒时间。I C U:喉镜过期地，病区 1 个病人有多重耐药菌，护士不知菌种，病区无做防护措施。内四科:静脉、雾化、封管多种用法注射液无标识、存在混放，违反无菌
7、操作要求及安全注射原则;一 75%酒精无开启时间，病区 2 个病人有多重耐药菌护士不知菌种，病区无做防护措施。外一科：科室药物无按有效日期先后标识使用。脑 科：小治疗车盘内有 1 支用 10 毫升注射器未注明药液、时间，违反无菌操作要求及安全注射原则。病区 2 瓶消毒液（过氧化氢）未写有开启时间,病区 6 个病人有多重耐药菌,护士不知菌种,病区无做防护措施。内二科：走廊手消剂过期,科室药物无按有效日期先后标识使用，药品混放。内一科：科室药物无按有效日期先后标识使用，药品混放。内三科:内服药与外服药无明确分开，不同批号混放,无标识.急诊科：医生诊室 2 瓶手消剂过期（4 月 30 日过期）、清洁
8、阿姨使用地拖清洁时未按要求分区使用。综合二科：科室封管药品有开启日期,没注明开启时间.病区 2 个病人有多重耐药菌，护士不知菌种,病区无做防护措施.血透室:手卫生依丛差，洗手液装置无更换，冰箱药品混放。供应室：个别灭菌包的外包布有破损现象，妇科一长效纸塑包标识失效期错误。2）病区管理质量存在问题反馈:脑 科：治疗室窗台放有杂物；警示标识接触隔离标识无落实。内一科:警示标识接触隔离标识无落实。外三科:警示标识接触隔离标识无落实。共性问题:加床多，病人无穿病员服。三、专项督导安全用药、安全注射情况反馈 1、5 月 份 各 科 按 要 求 进 行 了 安 全 用 药、安 全 注 射 管 理 质 量
9、自 查 自 纠 工 作。2、6 月份各科根据护理部督导存在共性问题进行了持续质量整改，并上交了改进总结.3、针对前两季度各科护士对安全用药、安全注射管理质量意识增强。四、已完成的工作：、护士长夜查房认真执行，并对查房中发现的问题及时协调并予以解决。2、按护理服务进度要求,各大科分享了改进交接班制度及查房制度前后变化.3、各科按要求完成了科室护理质量和安全管理自查,并进行了持续质量整改.五、质控工作存在问题。1、护理质量与安全管理监控组无完成本季度质量督导.2、特殊科室管理质控小组未完成本季度质量督导.六、第三季度工作重点 1、继续进行本年度专项督导工作,巩固各科室安全用药、安全注射自查自纠及持续质量整改效果，计划 8 月 24 日组织护理质量与安全管理监控组进行现场调查。2、了解 2016 年上报品管圈课题各课题进度情况。3、针对刺激性药物外渗率连续两季度为0，设为第三季度重点质量督导工作项目进行评估。4、继续对患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。5、落实季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。*医院 2016 年 8 月 15 日