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1、广广东东省省医医院院评评审审标标准准与与评评价价细细则则（二二级级综综合合医医院院，征征求求意意见见稿稿）一一、医医院院管管理理（190190分分）项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因（一一）科科室室设设置置(10(10分分)1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科
2、）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3同上。1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、
3、脑电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。4、其他科室：图书馆、病案统计室。1同上。每缺一室扣0.3分。第 1 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因（二二）人人力力资资源源(20(20分分)1、医院核定床位数200张以上。3听汇报、查资料。了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。1、病床少于200张不能定为二级医院。2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：132、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。3、卫技人员
4、占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。43、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。护理人员比例每低1个百分点扣02分。4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。44、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣05分；二级科室主任不是主治医师一科扣05分。5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。3查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继
5、续教育实施情况。如学分登记及考核情况。1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。2、卫生技术人员继续教育无总结扣1分，经费投入不到位适当扣分。6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。3查阅相关资料。了解职能科室负责人，临床、医技科室主任的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。第 2 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因（三三）依依法法执执业业(20(20分分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。51、医院应
6、依据法律法规制订相应的制度规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、输血法、母婴保护法等。2、提供法律法规督促检查的记录和整改措施。3、组织相关人员培训、考试、考核。4、检查法律法规执行情况。1、无相应的制度、规范等文件扣1分。2、培训率低于80%扣1分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考试考核有1人不合格扣1分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。2、按医疗机构管理条例的规定，医院具备卫生行政部门审批的执业许可证和相应的诊疗科目文本。5核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即停
7、业补办手续。2、诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣2分。3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员名单、学历、职称了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣2分并立即纠正。4、医院应执行执业医师法护士管理条例等法规。执业卫技人员执业资格准入管理。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1人扣1分，如有违法行医，1人扣1分。（四四）组组织织机机构构和和管管理理(20(20分分)1、医院有健全的科学管理体系，有一个结
8、构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构模式图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及工作计划和工作总结。无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。4查年度工作规划中长期发展规划文件。1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣1分。3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。4查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领
9、导，有1人不了解本岗位职责扣1分。第 3 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4查阅医院院长任期目标责任制文件。2、了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论。3、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。4、院长任期目标责制的实施情况。1、无院长目标责任制扣1分。2、院长从事管理时间少于三分之二扣1分。3
10、、重大事项未经集体讨论扣3分。5、建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分。行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。6、建立院务公开制度，行使民主权力2查院务公开宣传教育活动情况，查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。无院务公开宣传栏扣1分，内容不符流于形式扣1分。（五五）应应急急管管理理(15(15分分)1、有突
11、发事件（突发公共卫生事件、灾害事故）应急预案并组织演练。5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。无组织演练扣2分。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）。参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。3、及时、妥善处理医院内突发事件。5查资料，了解是否因管理不善造成重大事故。发现院内重大事件处理不及时扣3分。第 4 页项项目目内内容
12、容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因（六）信息管理(42分)1、医院信息化建设规划、组织机构、经费保障、规章制度和操作规程。31检查医院信息化建设规划、年度计划和预算。2建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内。3制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划或计划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理机构和岗位职责扣0.5分，机构挂靠其他部门内扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.52、根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医
13、院管理和临床信息。3根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分.3、严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。41检查是否系统安全、数据安全及应急措施。2检查信息系统主机房各项安全措施情况。3是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备。4是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施。5是否有应急措施。6是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。1没有独立
14、的主机房扣1分。2.没有应急措施扣1分。3没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分。4.没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分。5未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分。6没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。4、图书馆（室）管理按广东省医院图书馆管理规范要求进行管理。5现场考核、检查。无制度扣1分，服务不规范适当扣分。5、病案按广东省病历书写规范管理。5按广东省病历书写规范进行检查。检查要点：1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。2、病案首页要完整无缺项。3、使用ICD编码，编码错漏率少于1%，4、登记及索引完备。5、首页诊断和手术操作名称规
15、范。6、有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1分。第 5 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因6、建立病案并落实病案管理制度。3、查阅有关资料及管理制度落实情况。有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。有一项达不到要求扣1分。7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。71.医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。要点1、6、8达不到扣0.5分,要点2达不到扣1.5分,要点3、5、7达不到扣1分要点4达不到扣0.5分；2.准确、及时、全面完成各项规定报表。3.
16、必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。4.主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。7.每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。8.完成以下统计项目。121.病床使用率80-90%以上一项达不到扣1分2、出院病人平均住院日12天3.
17、入出院诊断符合率95%4.手术前后诊断符合率90%5.急危重症抢救成功率80%6、择期手术患者术前平均住院日3天7.临床主要诊断与病理诊断符合率90%第 6 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因8.治愈好转率90%9.病床周转次录20次/年10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%11.及时完成政府指令性任务完成率100%（七七）财财务务管管理理(28(28分分)1、医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。3查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无
18、健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。医院一切收入未归财务科管理不得分。2、按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：1、会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。2、收支标准有无制度要求。3、银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。4、帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。3、按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合
19、理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2分。4、医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。4查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣2分。5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。6、建立医院奖金分配综合目标考核制度3查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规
20、定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。7、医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等5查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历）发现1例乱收费扣5分。项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因第 7 页8、医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。（八八）医医疗疗设设备备管管理理(15(15分分)1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、
21、规章制度与人员职责。4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。3、按照大型医用设备配置管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3抽查前二年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。4、有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设
22、备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。（九九）总总务务管管理理(20(20分分)1、有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果.31、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。2、查后勤员工的质量安全教育情况。3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。4、洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤
23、，防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5分.无节能评估方案和效果评估扣1分2、物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1项扣1分。项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因第 8 页3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导。提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。3现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。未开展治疗饮食扣2分；食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣2分。4、医疗废物和污水处理符合国家规定。4查医疗废
24、物处理是否符合医疗废物管理条例，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。2查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2分6、医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。3重点检查：1、院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放。2、院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度。3、医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上有一项达不到扣1分。7、各类工勤人员要接受劳动部
25、门或专业协会相关知识培训。3抽查10名工勤人员的相关知识培训证书无培训证书者每一人扣0.5分第 9 页二二、医医疗疗质质量量管管理理（270270分分）项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因(一一)医医疗疗管管理理（4040分分）1 1、医医疗疗质质量量管管理理体体系系1010听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料：（1）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。4了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人
26、员配备情况，工作制度，互相配合情况。要点到项中，有项达不到扣1分。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医
27、疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。（3）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分。工作职责不到位扣1分。第 10 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得
28、分分扣扣分分原原因因2 2、全全程程医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续改改进进2020查阅有关资料，了解：（1）制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3 1、医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。1、无医疗质量管理实施方案扣2分。2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。2、无监督措施扣1分。（2）健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施51、检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨
29、论制度、消毒隔离制度等等。1、必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1 分。2、有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。2、无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分.(3)开展单病种质量监控管理8按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（4）传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100%2查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病
30、疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣0.5分。（5）高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施2查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1 分。（具体见医疗安全管理扣分标准）。第 11 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因3 3、医医疗疗技技术术管管理理10101、医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效
31、。2按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目扣2分。2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。3、对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。3查有无医疗技术风险处置预案查
32、核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。缺1项资料扣1分。有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。3查资料，了解：医院医学伦理委员会开展科研项目是否符合伧理原则。医学伦理委员会不活动的扣3分。开展新技术审批情况。无开展新技术审批扣1分。开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。无知情同意书扣1分。第 12 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得
33、得分分扣扣分分原原因因（二二）“三三基基”“三三严严”培培训训与与管管理理（3030分分）1、医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）15 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。参考人员成绩必须合格。评审时随机抽医务人员30人进行三基理论考试，参考人员成绩必须合格.缺资料及或登记
34、不全扣3分，平时考试1人不及格扣1分，评审时考试1人不及格扣2分。2、要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中5查阅资料及实地调查研究，进行综合评价根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分3、医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术10查医院对急救技术的培训和考核记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分（三三）病病历历质质量量（5050分分）病历质量按广东省病历书写规范要求见附件250全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度）、评审前一年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按广东省病历
35、书写规范要求评分甲级病案率每低1%扣1分。发现一份丙级病历扣20分。甲级病历率90%无丙级病历第 13 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因（四四）医医院院感感染染管管理理（5050分分）1 1、落落实实医医院院感感染染管管理理的的各各项项法法律律法法规规，制制订订执执行行各各项项规规章章制制度度 。1515 （1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。41、检查医院感染管理办法消毒技术管理规范医疗废物管理条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等
36、文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣1分，（2）根椐医院感染管理办法要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。52、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资料。配备专职人员：500病床不少于3人。医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小
37、时。计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。无医院感染管理三级网络扣2分，未独立设置医院感染管理科扣2分，专职人员配备不合理扣0.5分，无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣0.5分，专职管理人员无上岗证1人扣2分，临床专职管理人员无上岗证1人扣0.2分。扣完为止。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。31、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。兼职管理人员无上岗证1人扣0.2分。3 2、重点部门
38、管理制度、环境卫生学监测记录。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。环境卫生不合要求的每项扣0.5分，抽检使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分，医疗废物置放、处理不当的科室扣0.5分，医疗废物贮存处不合要求扣2分。第 14 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因2 2、医医院院的的布布局局设设施施和和工工作作流流程程:医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。3 3 按医院感染管理办法要求：现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室
39、、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分；3、开开展展医医院院感感染染的的各各项项监监测测1818（1）落实医院感染报告制度，开展医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测。5 1、检查医院感染病例监测资料，医院感染病例监测（感染发病率或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性）抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。未开展医院感染病例监测的扣5分，发现1例漏报医院感染病例扣0.5分。以回顾性调查为主扣2分，漏报率20%扣2分。扣完为止。（2）加强对医院感染控制重点部门的监测管理
40、，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。52、检查对重点部门管理和开展监测情况：、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，对结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测：环境空气、物体表面、医务人员手。重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣0.5分（3）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸
41、机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。43、查医院感染控制重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，检查医生和护士对医院感染诊断的掌握程度考核医院感染控制重点项目管查内容缺1项扣0.5分，1人不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准扣0.5分（4）监测指标:医院感染现患率8%医院感染调查实查率96%清洁手术切口(I类手术切口)甲级愈合率97%清洁手术切口(I类手术切口)感染率0.5%4查统计资料一项不达标扣1分第 15 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因4 4、
42、合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物5 5指导合理应用抗菌药物，开展耐药菌株监测。协助抗菌药物临床应用监测与管理。1、有医院合理使用抗菌药物的管理制度。2、检查医院有无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。发现医院感染病例是否及时送病原学检查及药敏试验。3、检查抗菌药物使用剂量、疗程和给药方法是否合理，围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。4、抗菌药物使用率是否控制在50%以下。1、无管理制度扣1分；2、无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测扣2分，送检率少于50%扣1分；3、抗菌药物使用不合理1例扣0.1分；4、抗菌药物使用率大于50%扣2分5 5、消消毒毒药药械械和和一一次次性性使使用
43、用医医疗疗器器械械、器器具具的的管管理理5 5 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并行效果监测。1、检查采购渠道是否规范，采购部门的三证管理、登记、帐册是否齐全。2、对一次性使用无菌医疗用品有无按规定进行使用后的正确处理，防利器伤措施，禁止重复使用和回流市场。3、掌握消毒灭菌药械的使用原则，常用消毒剂的使用方法及注意事项，医疗器械的消毒灭菌程序。1、采购渠道不规范，无实行三证管理扣2分，登记、帐册不齐全扣1分2、对一次性使用无菌医疗用品无按规定进行使用后处理，无定点回收记录或转移交接记录扣1分。3、抽查医护各1名，消
44、毒灭菌知识掌握不全酌情扣0.1-0.5分。6 6、严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作4 4医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度和执行,严格执行手卫生管理制度,实施规范,配置符合要求.有有效的监管措施.1、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护的掌握情况。2、检查职业暴露管理情况：有无医务人员锐器伤的处置制度，查登记记录、追踪记录和原因分析与改进措施。1、1人考核不合格扣0.5分无制度扣2分；2、考核内容一处不落实扣0.5分.第 16 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分
45、得得分分扣扣分分原原因因 （五五）护护理理管管理理与与技技术术水水平平（100100分分）一、护护理理管管理理与与技技术术水水平平（50分分)1、依法执业，认真贯彻落实护士条例及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求，护士薪酬及福利符合劳动合同法1212未取得护士执业证的见习护士单独值班，此项不得分；护士配备标准符合护士条例标准护士在岗率85%；ICU专科护士与床位比达到2.5-3：30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。3抽查医院2-3个临床科室实际病床数、病人周转率与护士人员配置相符；近3年医院床护比、护士知识结构的动态变化资料；夜班、中午及节假日等时间段护士配备
46、合理。ICU专科护士与床位比例。护士有无存在长期加班、拖班现象此项不达标扣3分护理人力资源总量增加，合理配置。各护理单元护士配备有明确的原则与目标，确保护理质量与患者安全。紧急情况下的护理人员调配机制，确保抢救、重大医疗事件的人力支持；护士知识结构不断提高。6查看病区建立层级护理岗位，设立护理组长、护士等各层级人员比例安排合理，履行不同的职责和工作任务落实情况。未设护理组长/高级责任护士岗位，职责不落实、层级职责不清晰、护士人力紧急调配不顺畅等各扣2分医院保证落实后勤支持系统，非护理工作交由相关部门负责。3检查各项后勤支持系统落实情况。有无设立良好的护理一线支持系统。未建立或职责不到位扣3分第
47、 17 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因2 2评评价价护护理理管管理理体体制制的的有有效效性性和和运运行行体体系系的的适适宜宜性性。护护理理组组织织管管理理体体系系符符合合广广东东省省护护理理工工作作管管理理规规范范1212二级护理管理架构：查阅资料、实地考察。护理行政管理体制：护理部/总护长病区护长负责制；护理技术管理组织：护理组长责任护士。护理部人员配置符合护理工作管理规范的要求。职责落实。护理部明确的护理工作设想和计划，对各级护理组织任务明确落实，并及时给予指导。2听护理部工作报告，查相关资料及评价实际效果护理部
48、职责不落实、人员配置不合理、管理不到位。扣2分护理管理干部具有大专学历以上，较丰富的专科实践经验和社会经验，在护理专业学科中发挥积极的作用。2抽查2-3名护士长基本资料及现场考察。护士长学历及管理能力不胜任。发现阶段例扣1分，扣完为止。健全的护理专科质量委员会及护理质量管理委员会，并推动护理质量持续改进。护理专业小组能解决临床护理工作的疑难问题，并制定工作流程与指引。4查各级质量管理委员会对护理部的决策职能具有顾问、咨询、执行及协调功能。护理专业小组的工作案例及实际效果的资料及管理案例。缺乏对临床实践的指导作用。扣2分护理专业小组工作不到位。扣2分建立各专业护士工作岗位职责和质量管理制度，本单
49、位的护理核心团队及护理专业特色。4查各专业护士的职责落实情况。护理学科建设情况。没有护理学科建设的计划。扣2分第 18 页项项目目内内容容评评审审标标准准分分值值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分 得得分分扣扣分分原原因因3.3.护护理理管管理理规规章章制制度度、护护理理核核心心工工作作制制度度、护护理理技技术术规规程程及及护护理理文文书书质质量量管管理理等等与与医医院院医医疗疗服服务务功功能能定定位位相相适适应应，并并定定期期审审核核、完完善善及及补补充充，1414查医院护理管理制度相关资料，临床科室的核心制度及临床工作制度。满足患者不同需要，确保护理安全。内容不符合临床专科的需要。每
50、项扣3分护理核心制度实施情况能及时在护理文书记录中体现。3抽查护理文书记录进行评价查对制度、交接班制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理不良事件报告制度、病人告知制度、医嘱执行制度等效果、不能真实地反映落实情况。扣3分护理技术质量评价制度。根据临床专科特点，建立护理技术流程、指引和评价质量标准，动态地评价护理质量，并能及时纠正偏差，4查看科室护理技术内容及质量管理相关资料，是否对护士具有适宜性和指导性，能不断完善临床护理工作流程和与质量标准。缺乏针对性和指导性。扣2分评价质量持续改进的运行机制，护理质量追溯制度，护理缺陷、不良事件及护理纠纷报告程序及处理制度，有分析记录及反馈效果，对不可预见的