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1、电信生产安全事故案例分析电信生产安全事故案例分析郭凯郭凯高级工程师、注册安全工程师、一级建造师高级工程师、注册安全工程师、一级建造师PMPPMP 广东省电信工程有限公司广东省电信工程有限公司电电话：话：18922222011Email:第一章 安全生产事故调查 原则、程序与组织 第一节第一节 事故调查的原则及程序1.1 1.1 伤亡事故的分类伤亡事故的分类 1.2 1.2 调查原则调查原则 1.3 1.3 调查程序调查程序 1.1 伤亡事故的分类 n我国对事故调查处理，根据严重程度实行我国对事故调查处理，根据严重程度实行分级管理分级管理n事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失事故严重程度一般用伤
2、亡人数和财产损失两项指标衡量两项指标衡量1.2 调查原则（一）事故发生单位概况；n报告事故应包括以下内容（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或可能造成的伤亡人数和初步查明的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的内容。1.2 调查原则 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。事故调查组，进行调查。死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的死亡事故，由企业主管部门会同企业所在
3、地设区的市市(或者相当于设区的市一级或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。还
4、可邀请其他部门的人员和有关专家参加。1.3 1.3 调查程序调查程序 n事故通报事故通报成立调查组成立调查组事故现场处事故现场处理理收集物证收集物证收集事实材料收集事实材料收收集证人证言集证人证言事故现场拍照事故现场拍照绘制事绘制事故图表故图表分析事故原因分析事故原因编写事故报编写事故报告告结案归档结案归档n有些程序可以同时进行有些程序可以同时进行第二节第二节 事故调查的组织2.1 2.1 事故调查小组的组成和任务事故调查小组的组成和任务 2.2 2.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容 2.1 事故调查小组的组成和任务 n事故事故调查小组应按企业的隶属关系和事调查小组应按企业的隶属关系和
5、事故的类别成立故的类别成立n事故调查小组应有安全生产监督部门、事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、检察部门、工会部门等参加公安、检察部门、工会部门等参加n根据事件的需要可邀请相关部门和专家根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加参加2.1 事故调查小组的组成和任务2.2.1事故调查组成员应当符合的条件事故调查组成员应当符合的条件 n有对事故所须的某方面专长有对事故所须的某方面专长n与所发生事故没有直接利害关系与所发生事故没有直接利害关系 第二章 安全生产事故调查 取证及原因分析 第二节第二节 事故的原因分析2.1 2.1 事故的直接原因和间接原因事故的直接原因和间接原因 2.2 2.2 事故
6、原因分析的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤 2.1 事故的直接原因和间接原因 n直接原因：是人和物承受不了一定数量的直接原因：是人和物承受不了一定数量的危害物质而造成的，这些危害物质就是事危害物质而造成的，这些危害物质就是事故发生的直接原因故发生的直接原因n间接原因：一般的综合原因，如人的不安间接原因：一般的综合原因，如人的不安全行为、物的不安全状态、决策缺陷等全行为、物的不安全状态、决策缺陷等2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤 2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容在事故原因分析时通常要明确以下内容：l事故发生前存在的不正常现象事故发生前存在的不正常现象l不正常
7、现象发生的时间、地点、部位不正常现象发生的时间、地点、部位l事故发生的顺序及可能的原因事故发生的顺序及可能的原因2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.2 事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤：阅读调查资料阅读调查资料 分析行为状态分析行为状态 确定事故确定事故原因原因2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.3 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 n人的不安全行为人的不安全行为n物的不安全状态物的不安全状态n环境因素的影响程度环境因素的影响程度2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.4 事故间接原因的分析事故间接原因的分析n间接原因包括：间接原因包括：安全培训
8、、劳动组织、安全培训、劳动组织、事故隐患、安全操作规程等事故隐患、安全操作规程等n对间接原因导致的事故发生的大小进行对间接原因导致的事故发生的大小进行分析分析第三章 安全生产事故的 处理与整改措施2.1 责任的分类n责任可分为：直接责任、主要责任、领导责任责任可分为：直接责任、主要责任、领导责任(1)直直接接责责任任者者:指指其其行行为为与与事事故故的的发发生生有有直直接接关关系的人员。系的人员。(2)主主要要责责任任者者:指指对对事事故故的的发发生生起起主主要要作作用用的的人人员。员。(3)领领导导责责任任者者:指指对对事事故故的的发发生生负负有有领领导导责责任任的的人员。人员。2.1 责任
9、的分类有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任接责任或主要责任:1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;2）违违反反安安全全生生产产责责任任制制和和操操作作规规程程，造造成成伤伤亡亡事事故的故的;3）违违反反劳劳动动纪纪律律、擅擅自自开开动动机机械械设设备备或或擅擅自自更更改改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。（三违）2.1 责任的分类有下列情况之一时，有关领导应负领导责任有下列情况之一时，有关领导应负领导责任:1）由由于于安安全全生生
10、产产责责任任制制、安安全全生生产产规规章章和和操操作作规规程程不不健健全全，职职工工无章可循，造成伤亡事故的无章可循，造成伤亡事故的;2）未未按按规规定定对对职职工工进进行行安安全全教教育育和和技技术术培培训训，或或职职工工末末经经考考试试合合格格上上岗操作造成伤亡事故的岗操作造成伤亡事故的;3）机机械械设设备备超超过过检检修修期期限限或或超超负负荷荷运运行行，或或因因设设备备有有缺缺陷陷又又不不采采取取措措施，造成伤亡事故的施，造成伤亡事故的;4）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;5）新新建建、改改建建、扩扩建建工工程程项项目目的的尘
11、尘毒毒治治理理和和安安全全设设施施不不与与主主体体工工程程同同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。2.2 事故处理依据n事故处理是事故调查目的的实现事故处理是事故调查目的的实现n事故调查是事故预防工作的延伸事故调查是事故预防工作的延伸n事故处理应客观公正、以事实为依据事故处理应客观公正、以事实为依据2.2 事故处理依据2.2.1事故调查处理的原则事故调查处理的原则 n实事求是、尊重科学的原则实事求是、尊重科学的原则n坚持四不放过的原则坚持四不放过的原则n公开公正的原则公开公正的原则n分级管理的原则分级管理的原则3.1 事故
12、教训n有事故发生的原因才可能有事故发生，有事故发生的原因才可能有事故发生，总结教训就是消除发生事故的原因总结教训就是消除发生事故的原因n事故教训要从多方面去考虑，如安全技事故教训要从多方面去考虑，如安全技术标准的落实、培训教育是否到位、企术标准的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否注意安全等业负责人是否注意安全等总结事故教训应当从以下几个方面来考虑总结事故教训应当从以下几个方面来考虑:(1)(1)是是否否贯贯彻彻落落实实了了有有关关的的安安全全生生产产的的法法律律、法法规规和和技术标准。技术标准。(2)(2)是否制定了比较完善的安全管理制度。是否制定了比较完善的安全管理制度。(3)(3)是否
13、制定了合理的安全技术防范措施。是否制定了合理的安全技术防范措施。(4)(4)安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。(5)(5)安安全全培培训训教教育育和和宣宣传传贯贯彻彻是是否否到到位位，职职工工的的安安全全意识是否到位。意识是否到位。(6)(6)有关部门的执法力度是否到位。有关部门的执法力度是否到位。(7)(7)企业负责人是否重视安全生产工作。企业负责人是否重视安全生产工作。(8)(8)是是否否存存在在官官僚僚和和腐腐败败现现象象，因因而而造造成成了了事事故故的的发发生。生。(9)(9)是否落实了有关是否落实了有关 三同时三同时 的要求。的要求。(1
14、0)(10)是否有合理有效的事故应急救援预案。是否有合理有效的事故应急救援预案。3.2 整改措施n整改措施：要从安全技术、安全管理、整改措施：要从安全技术、安全管理、安全培训三方面做起安全培训三方面做起n管理措施要形成保障机制，安全培训要管理措施要形成保障机制，安全培训要有效果有效果案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故 一事故经过一事故经过 1991年年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月月29日上午日上午8点点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第分施工人员张某、谢某
15、两人到长途汽车站第8号巷道号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔。一直。一直等到等到10点点10分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着，分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着，并看到两辆自行车档在井口附近，再仔细观察才发现两人并看到两辆自行车档在井口附近，再仔细观察才发现两人已经躺在人孔中已经躺在人孔中,面部呈紫黑色，已中毒死亡。事故发生后，面部呈紫黑色，已中毒死亡。事故发生后，施工单位立即通过当地邮电局报告当地公安局、并报告给施工单位立即通过
16、当地邮电局报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。上级主管部门省邮电管理局。案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故 二事故原因分析二事故原因分析 各各相相关关部部门门立立即即赶赶赴赴事事故故现现场场，会会同同当当地地公公安安、医医院院、防防疫疫、城城建建等等部部门门成成立立事事故故调调查查组组。对对事事故故发发生生的的经经过过、原原因因进进行行了了调调查查、分分析析、取取证证。并做出。并做出结论结论：1 1、井内有毒气体主要成分硫化、井内有毒气体主要成分硫化氢氢致人中毒而死。致人中毒而死。2 2、施工人、施工人员违员违反操作反操作规规程，安全意程，安全意识识淡薄淡薄案例二：管道人孔内的
17、毒气毒死两人事三、三、主要教主要教训训1 1施施工工人人员员严严重重违违反反操操作作规规程程。操操作作规规程程规规定定：井井盖盖打打开开后后要要通通风风换换气气，确确认认安安全全后后才才能能下下去去，并并且且上上下下人人井井时时要要使使用用梯梯子子。施施工工人人员员没没有有按按操操作作规规程程去去做做，打打开开井井盖盖后后马马上下去上下去,并且是跳下去的。并且是跳下去的。2 2施施工工人人员员安安全全意意识识淡淡薄薄，麻麻痹痹大大意意。第第五五线线路路施施工工队队已已于于3 3月月1515日日就就进进驻驻该该市市进进行行管管道道电电缆缆施施工工，并并没没发发生生过过任任何事故，工程接近尾声思想
18、麻痹大意。何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。3 3施施工工人人员员缺缺乏乏安安全全知知识识。施施工工人人员员不不清清楚楚井井下下有有毒毒气气体体在在不不同同的的季季节节、不不同同的的施施工工阶阶段段浓浓度度不不一一样样，侥侥幸幸误误认认为为前期一直在井下干活挺安全的。前期一直在井下干活挺安全的。案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事 四、整改措施四、整改措施1 1施施工工管管理理人人员员和和一一线线施施工工人人员员必必须须牢牢固固树树立立“安安全全第第一一”的的思思想想，正正确确处处理理好好安安全全与与生生产产、安安全全与与效效益益的的关关系系，确保必要的安全投入，保证人孔井下的施工安全。确保必要
19、的安全投入，保证人孔井下的施工安全。2 2各各级级管管理理人人员员立立即即检检查查各各项项规规章章制制度度、操操作作规规程程的的落落实实情情况况，纠纠正正施施工工人人员员安安全全意意识识淡淡薄薄、麻麻痹痹大大意意、心心存存侥侥幸的错误思想。幸的错误思想。3 3立立即即配配备备有有毒毒气气体体监监测测仪仪，根根据据施施工工进进度度经经常常测测量量人人孔孔内内有有毒毒气气体体的的含含量量，在在确确保保安安全全的的前前提提下下才才能能进进入入人人孔孔内内工工作作。同同时时以以科科学学态态度度教教育育施施工工人人员员克克服服恐恐慌慌心心理，保证安全生产顺利进行。理，保证安全生产顺利进行。案例八：架设光
20、缆钢绞线触及电力高压线 一、事故经过一、事故经过 2001年年7月下旬某地通信工程公司第二施工队在某月下旬某地通信工程公司第二施工队在某县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。24日下午雷阵雨日下午雷阵雨刚停，天气非常炎热，线务员王某带领六名民工去架设钢刚停，天气非常炎热，线务员王某带领六名民工去架设钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地，绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地，16点点50分准备分准备收紧已布放过的钢绞线，王某指挥、另有四人负责拉紧，收紧已布放过的钢绞线，王某指挥、另有四人负责拉紧，此时钢绞线被一树枝挂住，王某又调来另外两人，六人同此时钢绞线被一树枝挂住
21、，王某又调来另外两人，六人同心协力奋力一拉，致使钢绞线刮断树枝高高弹起，触及其心协力奋力一拉，致使钢绞线刮断树枝高高弹起，触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒，造成五人死上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒，造成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。亡一人重伤的特大伤亡事故。案例八：架设光缆钢绞线触及电力高压线 二、事故原因分析二、事故原因分析1工程项目负责人无视安全管理，没有了解施工现场周围的工程项目负责人无视安全管理，没有了解施工现场周围的环境，在工程安全管理方面严重失职。误认为工程的规模环境，在工程安全管理方面严重失职。误认为工程的规模很小，技术上很简单，而对工程的风险性估计不足，是
22、造很小，技术上很简单，而对工程的风险性估计不足，是造成事故的主要原因。应负主要责任。成事故的主要原因。应负主要责任。2线务员王某到达施工现场后没有实地勘察，没有调查了解线务员王某到达施工现场后没有实地勘察，没有调查了解施工现场周围的危险源，一味盲目蛮干、错误指挥，是造施工现场周围的危险源，一味盲目蛮干、错误指挥，是造成事故的直接原因。成事故的直接原因。3没有安全劳动保护措施。施工人员在炎热的夏天施工，又没有安全劳动保护措施。施工人员在炎热的夏天施工，又是刚刚下过雨的潮湿的玉米地，赤臂赤脚没有任何绝缘保是刚刚下过雨的潮湿的玉米地，赤臂赤脚没有任何绝缘保护措施，这是造成事故进一步严重的次要原因。护
23、措施，这是造成事故进一步严重的次要原因。案例八：架设光缆钢绞线触及电力高压线 三、事故教训及整改措施三、事故教训及整改措施1选派重视安全、懂得技术、责任心强、经验丰富的人担选派重视安全、懂得技术、责任心强、经验丰富的人担任工程项目负责人。针对工程的特点既要注重技术又要注任工程项目负责人。针对工程的特点既要注重技术又要注重安全，加强对全体员工的安全意识、安全技术教育。重安全，加强对全体员工的安全意识、安全技术教育。2加强对工程中的关键工序负责人的培训。提高安全管理加强对工程中的关键工序负责人的培训。提高安全管理水平，增强安全防护意识。根据不同的季节，不同环境中水平，增强安全防护意识。根据不同的季节，不同环境中的施工特点，制定出相应的安全保护措施，始终把安全生的施工特点，制定出相应的安全保护措施，始终把安全生产放在第一位。产放在第一位。3进一步加强劳动防护用品的管理。检查落实劳动防护用进一步加强劳动防护用品的管理。检查落实劳动防护用品的发放和使用，特别注重对在恶劣的天气、特殊的工作品的发放和使用，特别注重对在恶劣的天气、特殊的工作岗位上施工人员的劳动保护，加大投入落到实处。岗位上施工人员的劳动保护，加大投入落到实处。谢谢大家！