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1、心电图讲座第 1讲?心向量图与心电图的关系张?新?民(东南大学附属中大医院,江苏 南京 210009)中图分类号:R54?文献标识码:C?文章编号:1008-1089(2011)02-0027-05do:i 10.3969/.j issn.1008-1089.2011.02.011?心向量图与心电图从不同方面解读心脏的电活动,但它们有着相同的原理。确切地说,心向量知识是心电图的基础,要说心电产生原理,就要说到心向量的概念。因此,要学好心电图,理解心电图波形的产生机制,就要掌握一定的心向量知识。1?心向量环的由来1.1?静息电位?心肌细胞在未受刺激情况下,存在于细胞膜内外的电位差称为静息电位(图
2、 1、图 2),此刻细胞膜内外电位处于内负外正状态,称为极化状态。心肌细胞的静息电位约为-90mV。1.2?动作电位?当细胞受到一定强度的刺激时,细胞内电位则会升高。当达到某一高度(阈值或阈电位)时,细胞内电位就会急剧升高并超过细胞外,膜内外电位由内负外正转变为内正外负(图 3),此过程称为除极化。随后细胞内电位很快下降,再恢复到极化状态。此过程称为复极化。当心肌细胞受到刺激时,细胞内电位产生的这一短暂而具有特征性的电位波动,称为动作电位(图 4)。根据动作电位曲线的变化,将动作电位分为 5个相:0相、1相、2相、3相、4相。动作电位的产生即是心肌细胞兴奋的标志。?27?中国临床医生 2011
3、年 第 39卷 第 2期(总 107)?讲?座?1.3?电偶及向量的概念1.3.1?电偶?电偶是指两个距离很近且电量相等的正负电荷。其正电荷称为?电源?,负电荷称为?电穴?。1.3.2?向量?向量是指既有数量大小,又有方向性的物理量。通常用一带箭头的线段来表示,箭头代表向量的方向,线段的长度代表向量的大小。?心向量则是指心脏在除极与复极过程中所产生的有方向与大小的心电向量。当细胞膜处于极化状态或全部处于去极化状态时,膜表面各处电位相等,没有电偶也无向量;当细胞受刺激而兴奋时,膜表面已除极部分与邻近未除极部分的交界处,就形成了电位差,一端电位高相对为正,一端电位低相对为负(图 5)。交界面上形成
4、的一对对正负电荷,有如一对对电偶。电偶有方向、有电量,因此我们可以把一对电偶看作是一个单位的心电向量。其方向由电穴指向电源,与激动扩布方向一致。1.4?空间向量环?无论是心房还是心室,其除极时间都很短,一般只有 0.06 0.10秒。但如果用瞬间去划分,则可以分为无数个瞬间。在心房或心室除极的同一瞬间里,由于参加除极的心肌细胞可位于心脏的不同部位,数量也不一样,故产生的心电向量的方向和大小各不一致。其相互影响的结果是:方向相同的,向量得到增强;方向相反的,向量相抵减;方向成夹角的,其平行四边形的对角线即是两者的综合向量或称为平均向量(图 6)。那么,这一瞬间所有的心电向量相互作用,其总的结果即
5、是这一瞬间的瞬间综合心电向量(图 7)。?以心室除极为例,正常人心室除极总时间多在0.08秒左右。在心室除极的不同瞬间,由于参加除极的心室部位和心肌细胞数量在不断改变,因而产生的各瞬间综合心电向量的大小和方向也随之变化。把心室除极每一瞬间产生的瞬间综合心电向量的尖端依次连接起来(图 7),或把它们变化的轨迹记录出来,则是一条连续的曲线,一个占有三维空间的环?空间向量环(QRS向量环)(图 8)。同理,心房除极可产生 P向量环,心室复极可得到 T向量环(图 9)。?28?讲?座?(总 108)中国临床医生 2011年 第 39卷 第 2期?2?心电图导联与导联轴2.1?心电图导联?目前临床上应用
6、的常规 12导联系统由 3个双极肢体导联、3个加压单极肢体导联及 6个胸导联组成。心电图常规 12导联肢体导联(6个)双极肢体导联:?、?、?加压单极肢体导联:a VR、aVL、aVF胸导联(6个):V1、V2、V3、V4、V5、V62.2?导联轴?某一导联正负极间的连线称为导联轴。导联轴具有方向,由该导联的负极指向正极。由于肢体导联的电极都连接于人体四肢,因此6个肢体导联导联轴都平行于人体额面。组合在一起被称为六轴系统,其构成的平面因平行于人体额面,故被称为额面六轴系统(图 10)。在这个平面上,可以观察心电活动在人体额面上(上下、左右)的变化情况。胸导联 6个导联的正极都接于心脏的前侧方,
7、负极接于?中心电端?。因此 6个胸导联导联轴几乎平行于人体横面,由胸导联 6根导联轴组成的平面亦近似于人体的横面(图 11)。在此平面上,可以观察心电活动在心脏横面上(前后、左右)的变化情况。3?心向量图与心电图的关系心电图与心向量环都是心脏除极与复极过程中电位变化的反映,两者之间有着必然的联系。3.1?心向量图?如前所述,空间向量环是一个占有?29?中国临床医生 2011年 第 39卷 第 2期(总 109)?讲?座?三维空间的环形结构。如果将空间向量环向某一平面做垂直投影,就可得到这个平面的平面向量环。以心室除极所产生的 QRS空间向量环为例,将其向人体额面、横面及侧面做垂直投影,就可得到
8、这三个面的平面向量环,即:额面 QRS环、横面 QRS环和侧面 QRS环(图 8)。心向量图机所描记的心向量图就是空间向量环在这 3个平面的投影记录。3.2?平面心向量环与心电图的关系?仍以心室除极为例。如前所述,QRS向量环是将心室除极每一瞬间所产生的瞬间综合心电向量的尖端依次连接的结果。反过来说,向量环是由许多点组成,向量环上的每一点和原点的连线,即是每一瞬间瞬间综合向量的大小和方向。将额面 QRS向量环上的某一点(即这一时刻瞬间综合向量)向六轴系统中某一导联轴垂直投影(图 12),若投影的结果(即投影向量)指向这个导联的正极,则得到一个正电位(在基线的上方),投影向量越大,电位数值就越大
9、;若投影向量背向这个导联正极或者说指向该导联的负极,则得到一个负电位(在基线的下方),投影向量越大,电位数值就越小。?那么,如果将构成 QRS向量环的每一点(即每个瞬间综合向量),依次向这一导联轴垂直投影,则可得到一个连续的曲线,此连续的曲线就是这个导联的 QRS心电波形(图 13)。将额面 QRS向量环上的每一点分别向 6个肢体导联的每根导联轴依次垂直投影,就可得到 6个肢体导联的 QRS波形。?同理,如将横面 QRS向量环上的每一点分别向6个胸导联每根导联轴依次垂直投影,就可得到 6个胸导联的 QRS波形(图 14)。因此可以说,心电图是空间心电向量环经过 2次投影所得到的图形:将空间向量
10、环向人体额面、横面及侧面分别投影可得到 3个平面向量环。将额面向量环向 6个肢体导联导联轴分别投影,则可得到 6个肢体导联的心电图;将横面向量环向 6个胸导联导联轴分别投影,则可得到 6个胸导联的心电图。?30?讲?座?(总 110)中国临床医生 2011年 第 39卷 第 2期?正确认识银屑病第 3讲?银屑病的主要病因和诱发因素杨?雪?琴(解放军空军总医院 皮肤科,北京 100036)中图分类号:R589.6?文献标识码:C?文章标号:1008-1089(2011)02-0031-03do:i 10.3969/.j issn.1008-1089.2011.02.012?银屑病的病因尚不完全明
11、确,近年来大多数学者认为与遗传、精神神经因素、感染、代谢障碍、内分泌及免疫功能紊乱等有关。有的患者是由于过度精神紧张而发病,有的是上呼吸道感染后而发病,而有的则是食用了某种药物及食物发生过敏而引起,笔者认为银屑病的发生及复发受以下几种因素影响。1?遗传因素根据临床所见,本病常有家族史,并有遗传倾向。国内报道有家族史者为 10%30%。全世界关于银屑病基因方面的研究,通过流行病家系的调查和基因组扫描检测,至今已发现有 9个基因位点可能是银屑病的易感基因,但是这些基因没有一个是所有银屑病患者共有的。关于遗传方式,目前认为银屑病受多基因的控制,同时也受环境因素的影响,是一种多基因遗传病。其遗传基因的
12、表达与心理、社会及环境因素有关。因此,控制不利的诱发因素,对预防银屑病的发生极为重要。2?精神神经因素精神紧张焦虑及应激刺激可诱发或加重银屑病,这点是得到公认的。近 10多年来,有许多文献表明银屑病是一种心身性疾病,过度劳累、熬夜、家庭纠纷、亲人亡故、经济问题等使患者精神过度紧张、情绪抑郁,可引起一系列心理反应,导致内分泌紊乱,免疫功能下降,从而促进了银屑病的发生与发展。患病后,或多或少的自卑、焦虑,甚至恐惧等又可加重银屑病。人们早就认识到,皮肤是人类内部心理活动的表达器官之一,精神过度紧张是银屑病发病和病情恶化的一个不可忽视的诱因,由于过度精神紧张、性情急躁、情绪郁闷、烦躁失眠等精神因素为诱
13、因,占其他所有诱因之首,资料显示,约占 18.6%。精神过度紧张,产生一系列心理或生理反应,促发内分泌紊乱,损害机体的免疫防御系统以及酶的代谢紊乱,从而促进了银屑病的发生。临床实践中经常遇到这种情况,银屑病患者已治愈多年未复发,由于受到巨?从上述心电图与心向量环的投影关系可以看出,一次心室除极产生的 QRS向量环(或 P环、或 T环)向不同导联投影所得到的心电图,其波形和波幅的大小却不一样。其向量环的运行方向(指向量环呈顺钟向运行或呈逆钟向运行)和在坐标中所处的方位对投影的波形产生影响;向量环中的最大向量与导联轴之间的夹角对投影的波幅产生影响。对于后者,若向量环环体与该导联轴接近平行,投影在该导联轴上的投影向量就大,其投影得到的 QRS波幅就大;若向量环环体与该导联轴近乎垂直,投影在该导联轴上的投影向量就小,其投影得到的 QRS波幅就小。例如:在额面 QRS环体通常位于左下方,最大向量多与?导联轴接近平行,故?导联 QRS的R波波幅较高;而与?、aVL 导联轴接近垂直,故其R波波幅常常矮小。收稿日期:2010-11-17?31?中国临床医生 2011年 第 39卷 第 2期(总 111)?讲?座?