公司爆燃事故的调查报告.doc

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1、 公司爆燃事故的调查报告;一、事故根本状况 （一）事故单位状况。 1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码：911303226011867606，经济类型：有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售； 氧气、氮气自产自用；经销烧结矿、铁精粉等，有效期至2029年8月17日。 事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产治理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全治理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化自然气。该车间共有

2、员工100人，治理人员共计8人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。 2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：2023年12月3日，注册号码：91130202669089705c，经济类型：有限责任公司，注册资金200万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周*，总经理周*。公司经营范围为：锅炉安装、修理、压力容器安装。有河北省质量技术监视局颁发的特种设备安装改造修理许可证（编号：ts3113236-2023），获准锅炉安装、修理，级别：3级，范围参数：额定出口压力p1.6mpa的整（组）装锅炉； 现

3、场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为2023年5月20日，有效日期为2022年5月19日。 事发时，公司员工15人，有企业治理人员5名，未设立安全生产治理机构，未配备专（兼）职安全治理人员。 （二）合同签订状况。 2023年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何*、施工队长王*到安丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了承揽协议。协议内容：乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）局部催化剂倒运至塔外放置指定区域施工工程。协议工期：具备施工条件6天完工。 为保证工程进展顺当、施工安全，防范各类事故的发生，共同爱护甲、乙双方利益，经双方协商同日签

4、订了外协施工安全协议书，有效期限由2023年8月7日至2023年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了危急因素告知书。 （三）事故当事人根本状况 1、刘*，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动力量鉴定委员会鉴定伤残八级（见初次鉴定结论书唐山市劳鉴2023年003977号）。 2、刘*，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“812”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动力量鉴定委员会鉴定伤残二级（见初次鉴定

5、结论书唐山市劳鉴2023年003978号）。 （四）天气状况。 2023年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。 二、事故发生经过、救援过程及事故报告状况 （一）事故发生经过。 因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经讨论，安丰公司打算对lng车间四座预加氢塔中的a、b、c三座塔进展检修。8月1日，公司提前对本次检修规划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，翻开放散），用氮气进展置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。 8月8日，德信公司施工队长、现场负责人王*带着刘*、刘*等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看

6、现场，安丰公司lng车间副主任张*、工段长李*对作业人员进展了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗*对塔内气体进展检测后，张*签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带着人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面帮助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破裂后运到塔外平台，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日、10日完成对b、c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最终一座预加氢塔（a塔）进展清理作业。 8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡*对预加氢塔内气体进展了检测，德信公司现场负责人王*签字同

7、意后，lng车间副主任张*签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈*因呼吸器胶管（塔内局部）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人连续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进展检测的状况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板结较硬，王*找来电开工具（电镐）交给作业人员，刘*、刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘*使用电镐对板结块进展破裂，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。 （二）事故救援过程。 事故发生后，作业

8、人员刘*、刘*在塔外工人刘志军等员工帮忙下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘*、刘*二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王*在安丰公司lng车间主任史*的帮助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简洁处置后转往唐山市工人医院治疗。 三、事故核查及处理状况 2023年8月31日，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于对河北安丰钢铁有限公司“812”烧伤事故核查的通知（秦安委办函20235号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门快速组成核查组对举报事项进展核查，核查组通过对相关单位和人员进展

9、调查取证，认定该举报烧伤事故属实。 事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王*、安丰公司lng车间主任史*及事故现场其他人员调查问询，均反响伤者伤势稍微，核查组综合分析后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。2023年9月11日，昌黎县安委办将关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告（昌安办202343号文件）上报秦皇岛市安委办。根据河北省生产安全事故报告和调查处理方法第十八条规定，2023年9月12日，昌黎县安委办托付河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。 2023年10月16日，安丰公司形成了河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故

10、的调查报告，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，2023年10月26日，向市局呈报了昌黎县安全生产监视治理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告（昌安监函20237号），市局事故调查科履行了备案程序。 2023年8月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进展核查的通知（秦安办202336号），昌黎县应急局为此特地召开了案情分析会，讨论认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的根底，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8月22日，昌黎县应急治理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并

11、书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进展伤残等级鉴定。8月23日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知屡次要求事故中两名伤者供应伤情鉴定或劳动力量鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局供应任何材料，致使应急部门无法判定是否到达一般事故等级。 2023年1月2日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发觉了唐山市劳动力量鉴定委员会对伤者的初步鉴定结论书（唐山市劳鉴2023年003978号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已到达一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。 ?

12、四、事故缘由和性质 (一）直接缘由。 安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存； 事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件；德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。 (二）间接缘由。 1、安丰公司培训教育工作不落实，对本次检修理和外委施工作业人员进展专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培训考核记录； 安全生产责任制落实不力，置换方案的编制、审核、批准程序缺失；对外委施工作业现场安全监视检查不到位，未尽到统一协调治理职责；未制定本次检修理作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了安全生产法第十八条、第十九条、其次十

13、五条、第四十六条和工贸企业有限空间作业安全治理与监视暂行规定第六条、其次十二条之规定。 2、安丰公司现场治理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危急因素辨识结果未辨识出火灾、爆炸危急因素； 未对有限空间作业中列出的可燃气、氧含量两项重要指标进展检测分析，未明确分析时间和取样部位（空白未填写）；有限空间作业限值标准标注错误；未按置换方案要求每隔30min进展有限空间作业检测分析，中午连续作业长达1.5小时未重新进展检测分析（空白未填写）；未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合个体防护装备选用标准（gb-t11651-2023）标准的违章作业行为准时制止。违反了河北省安

14、全生产风险管控与隐患治理规定第九条其次款、工贸企业有限空间作业安全治理与监视暂行规定第十二、十三、十六、十八条之规定及本公司受限空间作业安全治理制度3.6监护人职责的治理规定。 3、安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析人、实施安全教育人签字同意； 本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反且未记录检测时间、部位内容，盲目批准入场作业。违反了工贸企业有限空间作业安全治理与监视暂行规定第十二条、第十三条，违反本公司受限空间作业安全治理制度第七章受限空间作业证的办理、治理规定。 4、德信公司现场安全治理失职，施工负责人未制定本次

15、减阻作业施工方案和安全措施； 未对作业现场安全生产状况进展检查，未准时发觉和制止违章作业行为；作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了安全生产法其次十二条，第四十条和工贸企业有限空间作业安全治理与监视暂行规定第十六条其次款相关规定。 5、德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度； 未配备专（兼）职安全生产治理人员；未取得安全生产主要负责人合格证书；未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险；雇佣人员未经特地培训并考核合格从事涉煤气检修理作业。违反了安全生产法第四条，其次十一条，其次十五条，其次十七条、第四十二条第四

16、十八条和原国家安监总局令第26号冶金企业安全生产监视治理规定第九条第三款之相关规定。 （三）事故报告状况 事故发生后，德信公司现场负责人王*向公司总经理周*电话汇报了事故状况，王*和周*主观感觉伤者没啥大事，就没有向当地安全生产监管部门上报。 根据安丰公司与德信公司签订的外协施工安全协议其次条第十四款“在为甲方效劳期间，施工现场消失的伤亡事故，由伤亡一方负责上报”的商定，事故发生后，因德信公司主要负责人主观过错未准时向当地安全生产治理部门和有关部门报告。违反了生产安全事故报告和调查处理条例第四条第一款的规定。依据生产安全事故罚款惩罚规定（试行）第五条其次款“因过失对应当上报的事故或者事故发生的

17、时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报”之规定，认定本次事故属于漏报。 （四）事故性质 经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任不落实，安全治理不到位而引发的一起一般安全生产责任事故。且存在漏报行为。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议企业内部处理人员。 1.李*，安丰公司lng压缩工段长，本次有限空间作业“实施安全教育人”，培训教育工作落实不到位，在本次事故中负次要责任，建议由安丰公司根据公司治理规定进展处理，处理结果报昌黎县应急治理局备案。 2.胡*，安丰公司lng压缩工副操作工，负责本次作业现场监护、检测分析工作。经查，胡会欢未按置换方案要

18、求每隔30min进展分析检测，中午连续作业，人员再次进入前未重新分析检测； 对作业人员个体劳动防护不符合标准要求；使用非防爆工具，有限空间作业未配备便携式气体报警器等违章行为失管失察，工作中严峻失职，对事故发生负有重要责任。建议由安丰公司根据公司治理规定进展处理，处理结果报昌黎县应急治理局备案。 3张*，安丰公司lng车间副主任，主管车间生产工艺，本次检修理作业厂方负责人，有限空间安全作业证审批人。经查，张*组织制定的本次检修理作业置换方案不严密，取样口盲板封堵无要求； 专项辨识不仔细，未辨识出火灾、爆炸危急因素；未制定切实可行的检测分析方案；在德信公司未供应施工方案和安全措施，未对涉煤气作业

19、的外委作业人员进展资格审查、检测分析数据不符合标准要求的状况下，盲目批准进场作业；在本次事故中负主要责任。建议由安丰公司根据公司治理规定进展处理，处理结果报昌黎县应急治理局备案。 4.史*，安丰公司lng车间主任，负责人lng车间全面工作，经查史*对本次检修理作业监视检查不到位，致使本单位对承包单位的安全生产工作未尽统一协调、治理，定期进展安全检查职责，在本次事故中负主要领导责任。建议由安丰公司根据公司治理规定进展处理，处理结果报昌黎县应急治理局备案。 5.王*，德信公司现场作业负责人，现场作业组织者。在本次有限空间安全作业证“申请人、申请单位意见、安全科意见、”三栏签字“同意”。经查，王*未

20、对作业现场和作业过程中可能存在的危急、有害因素进展辨识； 未制定本次作业施工方案和安全技术措施，未开展隐患排查工作，没有准时发觉和制止作业人员在个人防护用品穿戴、使用工具等方面存在的违章行为；在作业连续未重新进展检测分析安全确认的状况下，盲目指挥人员进塔作业，现场安全治理失职，对本次事故发生负有直接责任。建议由德信公司根据公司治理规定进展处理，处理结果报昌黎县应急治理局备案。 （三）建议赐予行政惩罚的责任人员。 1.张*，河北安丰钢铁有限公司法人代表。催促、检查本单位安全生产工作不到位，未准时消退事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据生产安全事故罚款惩罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）

21、第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急治理局对其处以2023年河北省年度职工平均工资5倍30%的罚款，计85480.50元。 2.周*，唐山市德信锅炉安装修理有限公司总经理。催促、检查本单位安全生产工作不到位，未准时消退事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据生产安全事故罚款惩罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急治理局对其处以2023年河北省年度职工平均工资5倍30%罚款，计85480.50元。根据与安丰公司安全协议且对漏报事故负有责任。依据生产安全事故罚款惩罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）第四条，第十一条其次款规定，建议由昌黎县

22、应急治理局对其处以2023年河北省年度职工平均工资5倍50%罚款，计142467.5元。两项合计227948.00元。 五、事故防范和整改措施 （一）切实加强有限空间作业安全治理。安丰公司要仔细学习落实河北省有限空间作业指导手册各项要求，严格有限空间作业审批制度，根据缺氧危急作业安全标准、密闭空间作业职业危害防护标准及工贸企业有限空间作业安全治理与监视暂行规定等标准标准与法规，仔细分析各类有限空间危急有害因素、制定科学防控措施； 强化有限空间作业专项安全培训。 （二）进一步加强外委施工队伍治理。安丰公司要建立外委施工工程安全生产责任制度，明确有关人员的治理职责，严格落实资质审查、人员培训、技术

23、交底、危急告知、现场治理等标准要求，要把外委施工队伍纳入本企业统一治理，有效制止违章作业行为。 （三）加强对施工现场安全监管。安丰公司工程负责人要履行统一协调治理职责，施工现场必需设置专职安全生产监管人员，施工作业过程中涉及的危急区域(危急设备、危急介质等)，必需组织相关人员仔细辨识存在的危急因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强现场监护监管，准时发觉和消退事故隐患。 （四）各乡镇（园区）政府、各相关企业单位要进一步强化红线意识，强化安全生产责任意识，深刻吸取此次漏报事故教训，仔细落实属地治理责任、企业主体责任，针对事故暴露出的突出问题，深刻吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改良安全生产工作，确保安全生产形势稳定。 昌黎县河北安丰钢铁有限公司 “812”爆燃事故调查组 2023年10月22日