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1、附件 1中医诊疗方案：慢性盆腔炎1. 定义CPID 是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其四周结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的病症和体征。2. 诊断2.1 诊断依据：2.1.1 病史多有急性盆腔炎病史2.1.2 病症主症：小腹苦痛，腰骶胀痛，带下特别，带下量多、色黄、气臭；次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁乳房胀痛， 形寒肢冷，小便黄，大便枯燥，或大便溏泄，舌象特别，如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。2.1.3 体征子宫活动受限粘连固定或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；一侧或双侧附件
2、包块、压痛。上述体征至少同时具备以下三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区索状增粗或片状增厚或包块压痛。2.1.4 关心检查血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞削减增高； 血沉增快；宫颈管分泌物涂片或培育：可觉察淋病奈瑟菌或沙眼衣原体； B 超检查：可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿； 经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液；血清 CA 可增高；125C 反响蛋白可增高；血清或腹水同种淀粉酶可降低；腹腔镜检查：可见子宫、输卵管外表充血水肿、脓性渗出，或粘连包裹病灶，或脓肿形成。依据上述主要病症、必备体征，关心检查至少具备12 项，结合病史即可诊断。2.2 鉴别诊断：2
3、.2.1.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的痛经呈继发性、进展性加重，假设能触及典型触痛结节，有助于诊断。B 型超声检查有助于鉴别。鉴别困难时应行腹腔镜检查。2.2.2 卵巢囊肿 输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，四周有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，四周无粘连，活动自如。2.2.3. 卵巢癌 附件炎性包块与四周粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆， 慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性，较硬，外表不规章，子宫直肠窝可扪及质硬的结节，常有腹水，患者一般状况较差，B 型超声检查有助于鉴别。诊断有困难时，可借助于腹腔镜检查或病理活体组
4、织检查。2.2.4. 陈旧性宫外孕 多有闭经史及阴道流血，偏于患侧下腹痛，妇科检查子宫旁有粘连的包块，触痛，腹腔镜检查有助于诊断。2.2.5. 结核性盆腔炎 也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史，腹痛常为持续性，偶有闭经史，常有子宫内膜结核，腹胀，偶有腹部包块，X 线检查下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎高，腹腔镜检查活检可明确诊断。3. 理法方药3.1 病因病机肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失畅的常见缘由。肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，可见肝郁气滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，则寒湿凝滞；湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气
5、血，正气虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。3.2 理法方药慢性盆腔炎的辨证分型及理法方药详见下页表格证型理法方药气肝气内伤，气行不畅，理气行滞，活逍 遥 舒柴胡 12g，赤芍 15 g ，白滞血行瘀阻结于胞宫，血化瘀坤汤芍 12 g，当归 12 g，茯苓血发为本病。舌紫暗，12 g，炒白术 12 g ，制香瘀脉弦涩为气滞血瘀之附 12 g ，枳壳 12 g，路路型象通 12 g，王不留行 15 g，皂角刺 15 g，败酱草 18 g，红藤 30 g，小茴香 6 g，制乳香 6 g ，制没药 6 g，日一剂，两次分服寒寒
6、湿之邪侵袭冲任、温经散寒、活少 腹 逐小茴香 6 g，干姜 9 g，延凝血瘀证胞宫，与气血相结， 血行不畅，发为本病。舌暗红，脉沉迟为寒凝血瘀之象。血祛瘀瘀汤胡索 9 g，没药 12 g，当归15 g，川芎 12 g，官桂 9 g， 赤芍 12 g，蒲黄 15 g，丹参 12 g，日一剂，两次分服湿湿热之余邪与气血搏清热利湿，祛仙 方 活白芷 6 g ，半夏 12 g ，薏热瘀阻证结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，发为本病。舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数， 亦为湿热瘀结之象。瘀散结命饮苡仁 30g ，金银花 15 g ， 赤芍 12 g ，当归 12 g ， 甘草 12 g ，
7、皂角刺 12 g ， 陈皮 15 g ，穿山甲 12 g ， 天花粉 12 g ，乳香 12 g ， 没药 12 g ，日一剂，两次分服肝脾虚之人，情志不畅，疏肝理脾，逍 遥 散甘草 10 g ，当归 15 g ，郁肝气郁滞，木旺乘土。化湿活血加减茯苓 15 g ，白芍 20g ，白脾运化失司，聚湿成痰，术 15g ，柴胡 10 g ，枳实虚留滞与冲任、胞宫发10 g ，薄荷 6 g ，半夏 10证为本病。舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑为肝郁脾虚之象。g ，日一剂，两次分服3.3 其他治疗3.3.1 西医疗法：多用于急性发作期抗生素：宜联适用药，最好依据细菌培育和药敏试验选用药物。青霉素 G：逐日
8、 240 万 1000 万单位，静脉滴注；病情好转后减至逐日 80 万 160 万单位，分次肌肉注射。红霉素：逐日 11.5g，静脉滴注，加用卡那霉素 0.5g，逐日 2 次，肌肉注射。庆大霉素：逐日 16 万 32 万单位，静脉滴注或分 23 次肌肉注射。在使用抗生素的同时，可用一糜蛋白酶 5mg 或透亮质酸 1500 单位，肌肉注射， 隔日 1 次，510 次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应用，泼尼松 5mg，逐日口服 3 次，停药后应渐渐减量。3.3.2 中医特色疗法：运用精纯中药方剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理气、化瘀止痛， 加速盆腔血液循环，修复受损细胞，从而消退炎症。另外
9、，参考其他医家的争论成果，乐观运用中医适宜技术和现代技术，承受推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法治疗慢性盆腔炎。3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯千年健60g，川断120g，追地风60g川椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活60g，独活60g，赤芍120g，归尾120g，血竭60g，乳香60g，没药60g。3.3.2.2. 红藤煎保存灌肠红藤 30g，败酱草 30g，鸭跖草 30g，桃仁 10g， 公英 30g，地丁 30g，三棱 10g，莪术 10g。3.3.2.3. 推拿法一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等手法：关元、中极、归
10、来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、八髎等穴位。3.3.2.4 刺络拔罐法：关元、气海、血海、膈俞等穴位，先刺络，后拔罐。3.3.2.5 中药离子渗透法：用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭(后入)、红花、桂枝，水煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的穴位上，通过离子导入机导入治疗。3.3.2.6 物理治疗:(1) 蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁羌活10g，独活10g，川芎10g， 红花10g，附子15g，肉桂10g，稍冷后，缓缓铺倒于下腹部及腰骶部，每次 30分钟，隔日1次，10次为1疗程。(2) 热水坐浴:一般用中药坐浴羌活30g，独活30g，
11、红花20g，桃仁20g， 陈皮15g，车前草15g，水温约为40，每日1次，每次10-20分钟，5一10次为l疗程。（3） 中药熏蒸：是依据每个人的体质特点，辨证施治不同的中药配方，以中药蒸汽为载体渗入体内，改善人体微循环，在热力、蒸汽和药物的共同作用下， 从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活血化瘀等成效。（4） 温存灸：将艾条点燃后悬置在关元穴上，进展温熨，借灸火的热力到达调和阴阳，补益气血，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。另外，协作盆腔治疗仪系统，在确定温度范围内杀死病原体、病毒及炎性细胞，快速安全消退炎症。治疗方法无副作用、无苦痛、病人感觉良好，情愿承受。独占高精度温度把握的阴道电极及
12、腹部电极，不损伤皮肤，无苦痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.询问病史与体格检查、妇科检查4.2 中医四诊信息采集4.3 进展必要的关心检查4.3.1 妇科检查4.3.2 血常规、尿常规、便常规+潜血4.3.3 肝功能、肾功能、血沉4.3.4 心电图4.3.5 盆腔超声4.3.6 阴道分泌物常规检查4.3.7 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌4.4 完成初步诊断详见 2.14.5 中医辨证4.6 确定治疗方案4.6.1 口服中药汤剂详见理法方药表格4.6.2 中药熏蒸详见 3.3.2.64.6.3 温存灸详见 3.3.2.64.6.4 物理疗法详见 3.3.2.64.7 瘥后防复：畅情
13、志，节饮食，慎起居。附：古代病因病机相关文献(1) 小腹痛:妇人大全良方妇人血气小腹苦痛方论:“夫妇人小腹苦痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，与血相击，故痛也”。证治要诀妇人门经事不调:“经事来而腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“(2) 带下病:金匾要略妇人杂病脉证并治:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。或有忧惨，哀痛多慎，此皆带下。”(3) 妇人庙瘾:诸病源候论妇人杂病诸候八瘾候:“假设经血未尽，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮食不调，结劳。恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎
14、状。”(4) 月经不调、痛经:济阴纲目调经门:“妇人病多是月经，乍多乍少， 或前或后，将发苦痛，医者不审，一例呼为经病，不知阳胜阴，阴胜阳，所以服药无效。”(5) 不孕症:诸病源候论妇人杂病诸候带下无子候:“带下无子者， 由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，白沃与血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。”中医诊疗方案：多囊卵巢综合征一、多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征polycystic ovary syndrome 简称 PCOS是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、 肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。中医无多囊卵巢综合征的病名，依据临床表现可归属于“月经后期”
15、、“闭经” “不孕”、癥瘕范畴。二、诊断标准1.1 西医诊断标准承受 2023 年鹿特丹会议修正的 PCOS 诊断标准，即 Rotterdam标准在排解其它引起高雄激素血症的疾病后(如先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等)；1.1.1 稀发排卵和(或)无排卵；1.1.2 有高雄激素血症的临床表现和(或)生化转变LH/FSH=23，LH10IU/L， T305nmol/L，DS801umol/L，A2230ng/dl；1.1.3 超声检查时觉察多囊卵巢；三项中符合任何二项可确诊为多囊卵巢综合征。1.2 鉴别诊断1.2.1 卵巢男性化肿瘤 包括支持一间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤
16、、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其他肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候明显，并常伴有腹水及转移灶。1.2.2 肾上腺疾病 包括先天性肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和 DHEA， 亦为自主性分泌，不受 ACTH 促进和地塞米松抑制。而先天性肾上腺皮质增生症，21-羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿生殖窦畸形伴发育不良。1.2.3 甲状腺疾病 包括甲亢和甲低。甲亢时 T3、T4、SHBG 增高，雄激素代谢去除率降低，使血浆睾酮上升致男性化和月经失调。甲低时，雄激素向雌激素转化增加致无排卵。1.2.4 遗传性多毛症 有家
17、族史，仅单纯性多毛而无 PCOS 病症和体征。生育力正常。1.2.5 卵巢膜细胞增生症 该症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但膜细胞呈巢岛性增生，血浆 雄激素上升明显，伴严峻男性化。对氯菧酚胺治疗不敏感。1.2.6 胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤 为一种脂岛素受体缺陷性疾病 A/B 型，可消灭类似于 PCOS 病症体征。其显 著特征是，高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。1.2.7 高催乳素血症 闭经、溢乳、不孕、PRL 和 DHEAS 上升，男性化症候不明显，卵巢正常。2.1 中医诊断标准依据:中药药临床争论指导原则第三辑，中医妇科学和临床实际制订2.1.1 月经后期、闭经、不孕、肥胖、多毛
18、；2.1.2 超声检查卵巢呈多囊性转变；2.1.3 舌体胖大、边有齿痕，或舌质紫暗，或舌质红，舌苔厚腻；2.1.4 脉象滑或弦数或沉细；具有 2.1.1、2.1.2 两项和 2.1.3、2.1.4 两项之一即可诊断，2.2 中医辨证标准2.2.1 痰湿内停证:形体肥胖，倦怠懒动，胸闷气短，脘痞纳呆，毛发偏多，大便秘结，闭经不孕，量多，或见腹中包块，按之苦痛，舌体胖大，边有齿痕， 或舌质紫暗，舌苔厚腻，脉滑。2.2.2 肝郁化火证: 形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，失眠多梦，口干口苦，闭经，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。2.2.3 痰瘀互结证: 形体肥胖，面色偏黯，毛发
19、浓密，胸脘满闷，倦怠乏力，多懒动，头晕目 眩，量多，闭经不孕，或月经量多，经期提前，少腹作痛， 舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉细。2.2.4 脾肾阳虚证: 形体肥胖，面色晄白，头晕乏力，懒动，腰膝酸软而痛、腰腹或下肢冷痛，小便清长，大便溏泻，闭经不孕，舌淡苔白，脉沉细。3 临床表现3.1 月经失调 表现为原发性闭经者仅占 5，而 5177患者，呈现为继发性闭经，初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经。 仍有规律月经者 12，功血伴黄体担忧康 2229。3.2 不孕 743594系慢性无排卵所致。3.3 多毛 691783，多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，
20、并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。3.4 肥胖 411649，多始于青春期前后，渐进性，此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。3.5 卵巢增生 5075，为双侧对称性多囊性增大 24 倍， 或为子宫体积1/3 1/4 为多囊型，亦有 2030卵巢并不增大呈硬化型。3.6 合并症 据统计40 岁之子宫内膜癌患者中 1925合并 PCOS。约 14 PCOS 在 14 岁内进展为子宫内膜癌。三、理法方药1. 中医病因病机PCOS 多发生于青春期及育龄期妇女。现代中医学认为肾天癸冲任胞宫轴之问相互调整失衡是 PCOS 发病的主要环节，与肾脾肝三脏功能失调关系亲热。
21、PCOS 的临床表现异质性强，中医证候简洁，我们通过提取其证候要素，敲定证候靶点，提出“痰壅胞宫”是PCOS 的中医病机。PCOS 证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。PCOS 临床表现多样性，具有高度异质性，这些简洁的证候符合中医痰和瘀 ”的证候诊断。痰瘀雍滞于胞宫表现为闭经、不孕、卵巢呈多囊性转变等病症，而痰浊堵塞肌肤可表现为肥胖、多毛。痰浊阻滞冲任、胞宫，可致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢，可见形体肥胖；痰湿气血互结为癥瘕，故卵巢成多囊性转变。以上作为PCOS 的中医诊断辩证依据。PCOS 的冲任病理基于临床证候特点为痰湿、血瘀、痰瘀互结;中医病因病机表现为脏腑失调(肾、肝、
22、脾等)、气血不畅，导致冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。综上，“痰壅胞宫”是 PCOS 的中医病机。PCOS 证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。表现为脏腑失调(肾、肝、脾等)、气血不畅，导致冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。2. 西医发病机制多囊卵巢综合症的病因至今尚未定论，目前认为与下几个方面有关一下丘脑垂体功能障碍 认为下丘脑垂体功能失常是本征的启始发病因素，从而导致卵巢合成甾体激 素的特别，造成慢性无排卵。二肾上腺皮质机能特别 局部PCOS 患者肾上腺分泌的雄激素上升，肾上腺机能特别可以影响下丘脑垂体-卵巢轴的关系特别与分泌特别。三胰岛素抵抗与高胰岛素血症 目前认为胰岛素抵抗 与高胰岛素血症
23、是 PCOS 常见的表现。PCOS 妇女胰岛素水平上升能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的 PCOS 患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。四卵巢局部自分泌旁分泌调控机制特别 卵巢局部自分泌旁分泌调控机制特别，使优势选择受阻是 PCOS 的发病缘由。五遗传因素 有人认为 PCOS 是遗传性疾病，可能是伴性显性遗传方式。六高泌乳素 约 2030 的 PCOS 患者伴高泌乳素血症。有人认为 能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，由于肾上腺皮质细胞膜上有受体。3. 治疗3.1 中医辨证治疗证型理法方药多囊卵巢综合症的辨证分型及理
24、法方药痰湿内停证禀赋缺乏，后天饮食失节致使脾虚不运，痰湿内生，痰壅胞宫，痰浊阻滞冲任、胞宫，而致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢肌肤，可见形体肥胖，多毛。燥湿化痰益气健脾苍 附 导 痰汤加减茯苓、苍白术、香附、牡蛎、三棱、莪术枳壳、神曲、川芎、香附、山楂、荷叶肝郁化火证痰湿阻滞，土壅木郁，久则肝气失于清肝泻火佐以理气柴 胡 疏 肝散加减蜂房、路路通、青陈皮、 夏枯条达，情志不遂，痰气交阻郁而化火，痰火下注冲任胞宫。而致形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒， 胸胁胀痛，闭经。草 、桃仁、红花、三棱、莪术、夏枯草、连翘、白芍、柴胡、升麻、栀子痰瘀互结证痰浊阻滞气机久则 影响血运，痰瘀互
25、结，气化不行，瘀 阻胞宫，血不生， 冲任无以濡养，可 见形体肥胖，面色 偏黯，少腹作痛， 癥瘕、闭经，不孕，舌质紫暗脉沉细。补消结合化痰散瘀二 陈 汤 合少 腹 逐 瘀汤半夏、陈皮、石菖蒲 仙灵脾、血竭、桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、山甲、元胡、没药、当归、川芎、五灵脂、怀牛膝脾肾阳虚证痰瘀阻滞，后天失养，久则及肾，肾火衰弱不能温煦脾土致使脾阳渐衰， 终致脾肾阳虚，脾不散精，肾不蒸化， 精微留滞经脉冲任，阻滞胞宫可见形体肥胖，懒动， 腰腹或下肢冷痛，闭经不孕。健脾温肾化瘀消癥右 归 饮 合理中丸仙茅、淫羊蕾、巴戟天、续断、山萸肉、 紫河车、菟丝子、枸杞子、山药、黄精、黄芪、白术、三棱、莪术、人参3.
26、2 特色中药调周法 临床所见 PCOS 就诊患者以不孕者居多，依据治未病思想先期而治并结合临床实践、依据月经周期状况辨证论治，在治疗上以补肾助阳、滋肾养阴、益气健脾为主，兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结，以补、调、通为法，结合西医学序贯疗法独创中药调周法。3.2.1 月经期治则：活血调经、重在祛瘀 。选用活血化瘀药物加减：丹参、赤白芍、茯苓、川断、川牛膝、五灵脂、泽兰、艾叶、益母草等促进经血正常排出。3.2.2 期治则：滋阴养血，佐以助阳 。选用滋阴助阳药物加减：二仙、巴戟天、续断、紫河车、菟丝子、枸杞子、女贞子、寄生以促进发育、成熟。3.2.3 排卵期治则：补肾活血，疏肝理气。选用
27、补肾活血疏肝药物加减：炒当归、路路通、赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等促进成熟、排卵。3.2.4 黄体期治则：补肾助阳，扶助阳长。选用补肾助阳药物加减：炒当归、路路通 赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花紫石英意在排卵后维持促进黄体功能。3.2.5 月经前期治则：助阳理气，补理兼施。选用平补阴阳、理气药物加减：赤白芍、淮山药、熟地、太子参、茯苓、制苍白术、香附、山楂、绿粤梅以使经血满盈通畅。3.3 中医特色非药物疗法3.3.1 月经期针：阴陵泉，合谷，地机。灸：关元，气海。3.3.2 期针：阴陵泉，阴谷，膈俞。灸：足三里，曲泉。3.
28、3.3 排卵期针：合谷，太冲，三阴交。灸：太冲，肝俞。3.3.4 黄体期针：气海，关元，足才里，血海，太冲。灸：肾俞，命门。3.3.5 月经前期针：合谷，太冲，太白，行间。灸：足三里，中极。3.4 西医治疗见附 1四、临床路径1. 询问病史与体格检查、妇科检查2. 中医四诊信息采集3. 进展必要的关心检查见附 2。3.1 妇科影像学检查：在月经干净后 37 天检查。妇科 B 超、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影、诊段性刮宫和子宫内膜病检、CT 和磁共振、内窥镜和剖腹探查等3.2 生化检查：妇科内分泌六项、雄激素、肾上腺 DHEAS、空腹胰岛素水公正； 5完成初步诊断详见其次局部西医诊断标准、中医
29、诊断标准 6中医辨证详见其次局部中医辨证标准7. 确定治疗方案7.1 口服中药汤剂或中成药 详见第三部区分证论治方药、中药调周法局部7.2 针刺、药灸法 针刺、药灸能使经脉舒缓，气机畅达，经血流畅，从而起到散瘀消滞、温化寒湿、疏通经络的作用详见第三局部中医特色非药物疗法。8饮食起居调摄、瘥后防复养生 依据五谷为充五果为助原则合理抑制饮食、依据春生夏长秋收冬藏的四时规律起居，加强中医传统功法熬炼，依据内经移精移气理论调整情志以瘥后防复。附 1【 西医治疗 】 、 不孕症治疗 即促排卵治疗，方法包括合理的饮食治理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹 腔镜治疗及助孕技术。一饮食治理：重点是降低碳水化合
30、物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗， 减轻体重以平抑特别促性腺激素和雄激素分泌。二药物促排卵：以氯菧酚胺 Clomiphene citrate,CC为主，并适当配伍其 他促排卵药物。1. 氯菧酚胺CC：系首选促排卵药物，使用简洁、安全、有效，作为抗雌激 素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnH 释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成Kerin 1985。方法：于月经周期或孕酮撤退出血的第五天开头每天口服 CC50200mg， 连服 5 天，每天最大剂量不超过250mg 。以免引起高刺激综合征 ovarian hyperstimulatio
31、n syndrome,OHSS。以上治疗连用 36 周期并监测排卵和妊娠率。2. 三苯氧胺：适用于 CC 治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机理同 CC。 方法：于月经周期或孕酮撤退出血的其次天或第五天2040mg/d，连 服 5 天。治疗效果相像于 CC。3. CC-hCC：适用于单纯 CC 不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50200mg/d5 治疗后，于月经周期的第十五天 1 次肌注 hCG500010000 单 位，或在超声监测发育俟直径18mm，血清 E2300500pg/ml 的次日肌 注 hCG。4. CC-地塞米松：适用于 PCOS
32、 合并高雄激素血症，即血浆睾酮和 DHEAS 上升者。方法是地塞米松 0.5mg/d，临睡前服用，该组治疗排卵率 50。5. hMG-地塞米松：适用于 CC 治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率 81，妊娠率 75。6. hMG-hCC：适用于 CC 治疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75150u/d 于 月经周期第五天开头肌注，在超声监测发育和血清 E2 下俟泡臻于成熟后适时肌 注 hCG。7. 纯化 FSHpure FSH-hCG：应用 pFSH 的目的在于，降低发育和卵细 胞成熟过程中高 LH 和高雄激素血症的不利影响，并改善 LH/FSH 比值。最近的临床 资料说明；
33、在 PCOS 应用 GnRHa 脱敏后以 pFSH 替代 hMG，并不明显改进IVF 的 成功率，故该组治疗仍待进一步观看。 8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa 应用目的在于促进垂体脱敏， 防止早发月经中期 LH 顶峰及过早黄素化premature luteinization和平抑高雄激素血症。PCOS 予 GnRHa 治疗 4 周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。 该组治疗 3 周期的妊娠率达 77高于单纯 hMG 或 HCG 治疗组。9.脉冲式 GnRHa 疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对 PCOS 患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见 LH 和睾酮上升
34、，排卵率 38，妊娠率 8。三助孕技术：仅有 2 组报道应用 IVF/ET 治疗 PCOS 不孕。DaLe1991 44 例治疗观看承受 GnRHa-hMG 促超生成，周期采卵 18.89 个19.36.1 个， 胚胎移植妊娠率 33。然由于 OHSS 所致去消周期率 Canceled cycle rate达 24.1314/58，故助孕技术在 PCOS 治疗中价值仍待深入争论。二 、 手术治疗 包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。一卵巢楔切术ovarian wedge resection,OWR：OWR 治疗 PCOS 的精准机制尚不甚明白。OWR 排卵率 80， 妊娠率 50， 术后粘连率
35、 41 Buttram 1975 。应用显微外科技术和粘连屏蔽法new adhesive barrier method。可以有效地 防止术后粘连。二腹腔镜卵巢治疗Laparoscopic ovarian treatment：是一种技术。即 应 用 腹 腔 镜 行 卵 巢 多 点 啄 活 检 切 除 multiple punch biopsy resection,MPBR、卵巢 电灼ovarian cauterization和激光卵巢多点汽化multiple ovarian vaporization 和激光楔切。三 、 多毛症和高雄激素血症的治疗 PCOS 时，多毛症发生率 2080，其严峻程度
36、与高雄激素血症非同步，而与 5-复原酶活性相关。其治疗依高雄激素来源卵巢或肾上腺和多毛症程度轻、 中、重选择不同药物治疗。一卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药OC、GnRHa 和 Ketoconazole竞争型 受体阻断药咪唑啉 imidazole 衍生物。 OC 负反响抑制 GnRH-GnH 释放，以削减卵巢雄激素生成，促进 SHBG 合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。 GnRHa 经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症， 须长程治疗。 Ketoconazole 经阻断细胞色素 P450 依靠酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成， 其剂量
37、 500 600mg/d 至少 6 个月。副反响是肝肾损害。二肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和 Ketoconazole 治疗。糖皮质激素负反响抑制 ACTH 释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率 26。三抗雄激素药物：包括安体舒通螺旋内酯 spironolactone、醋酸塞普隆cyproterone acetate,CPA和氟化酰胺Flutamide。 安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮 向 E1 转化，拮抗5-复原酶活性和雄素受体1986。其剂量范围 75200mg/d。 有效率 72。大量长程治疗，副反响为月经过多 65和月经间期出血 33。
38、 CPA 为 17-羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制 GnH 释放和卵巢雄素生成 并增加睾酮MCR。 因其半衰期较长故常配伍炔雌醇应用， 或与自然雌激素配伍 序贯 应用， CPA50100?g/d 如 于月经周期第五十四天服用，同时予 EE23550mg 或 17-E2100mg/d，第五二 十四天服用。长效注射剂型 300mg/月Marcondes 1990。大剂量100mg/d 起效快，小剂量220mg/d起效慢。 氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度。剂量 250mg 每日 23 次应配伍 OC。四多毛症治疗的药物选择：轻症：OC；中症/重症：安体舒通+OC； CPA+
39、OC； 氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。附 2【关心检查】 一 、 激素测定一促性腺激素：约 75患者 LH 上升，PSH 正常或降低，LH/FSH3。二甾体激素1. 雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和 17 酮类固醇上升。2. 雌激素总量可达 140pg/ml，雄二醇相当于早期水平约 60pg/ml，性腺外雌 酮生成增加使 E1/E21。3. 肾上腺 DHEAS 生成增加，血浆浓度3.36g/ml，17-羟孕酮也增高应除外迟发型先天性肾上腺皮质增生症三催乳素PRL：约 2540患者25ng/ml。四 胰岛素 insulin 空腹胰岛素上升14mu/L， ； IGF-
40、I 上升，血浆IGF-I 结合蛋白质降低。五阿黑皮素元proopiomelancortin，POMC及其衍生物：-促脂素、 内啡肽和 -MSH 上升，ACTH 正常或上升。TSH 和 GH 正常。二 、 超声检查双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数目较多，直径 27mm 囊状。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚应留意除外子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。三 、 后腹膜充气造影及子宫输卵管造影观看卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症缘由。四 、 诊段性刮宫和子宫内膜病检 凡35 岁患者，应作常规诊刮和内膜病检， 以了解内膜组织学变化腺囊型/腺瘤 型/不典型增生过长，并排解内膜癌。 五
41、、 内窥镜 包括陷窝镜和腹腔镜，以直接观看卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等 治疗。六 、 CT 和磁共振 以鉴定和除外盆腔肿瘤。七 、 剖腹探查 以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。中医诊疗方案：子宫内膜异位症一、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症(endometriosiS 简称 EMs)是指具有生长功能的子宫内膜组织，消灭在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所造成的一种病变。以痛经、进展性加重、性交痛、腰骸痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其主要临床表现。它所引起的痛经、下腹痛和不孕严峻影响妇女的安康和生活质量。二、诊断标准1. 西医诊断标准1.1 临床诊断渐进性痛经
42、;经期少腹、腰骸不适，进展性加剧;周期性直肠刺激病症，进展性加剧;后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节;附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅;月经前后附件上述包块有明显之大小变化(未用抗炎治疗)。凡有以上一点之一项和一点之一项，即可作为临床诊断。1.2 腹腔镜检查诊断子宫直肠窝、后腹膜见多个紫兰色小点，伴腹腔液增多(常为血性);子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅;卵巢包膜增厚，外表不平、粘连，并常见外表有褐色陈旧性出血斑块，卵巢穿刺得巧克力样陈血;卵巢有粘连，而输卵管大多通畅。1.3 病理诊断标准:切片中有以下证据子宫内膜腺体;子宫内膜间质;有组织内出血证据，见红细
43、胞、含铁血红素、局部结缔组织增生即可确诊。2. 中医诊断标准(1)月经前后少腹、腰骶部有不适或苦痛，渐渐加剧; (2)附件可及病理性包块，结节;(3)舌质紫或舌体瘀斑、瘀点; (4)固定性压痛并拒按;具有以上主要依据(l)、(2)两项之一，和(3)、(4)两项之一即可诊断或既往因手术明确诊断为子宫内膜异位症者。3. 中医辨证标准3.1 气滞血瘀证:经前下腹胀痛，经行痛剧，痛引腰骶部，痛甚昏厥，腹痛拒按;经行不畅，挟有血块，块下痛减;肛门坠胀;经前乳房胀痛，胸闷不舒;性交苦痛; 舌紫黯、边尖有瘀斑，苔薄白，脉弦。3.2 寒凝血瘀证:经前或经期小腹冷痛，得热痛减;月经后期，量少;经血黯而有瘀块或如
44、黑豆汁样;畏寒，手足欠温;带下量多;舌苔白或腻，脉弦或沉紧。3.3 肾虚血瘀证:经行腰腹苦痛，后期加重，阴部空坠，大便频、质稀，月经量少， 色黯淡，质稀;或伴头晕失眠;性欲减退;舌淡黯体胖，或边有瘀斑，苔薄，脉沉细。3.4 气虚血瘀:经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华， 神疲乏力，大便不实;舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。3.5 瘀热互结证:经前或经期小腹刺痛或胀痛拒按，有灼热感;或伴腰部胀痛;月经不调，血色黯红，质稠有块;带下量多，色黄质稠;或伴有低热起伏;舌质红，苔黄或腻，脉弦数或滑数。3.6 痰瘀互结:下腹结块;婚久不孕;经前经期小腹掣痛，苦痛猛烈，拒按;寻常形
45、体肥胖;头晕沉重;胸闷纳呆，呕恶痰多;带下量多，色白质钻，无味;舌黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。三、理法方药1. 中医病因病机中医学古代文献中无“内异症”病名记载，但依据其主要临床表现，可归属在“痛经”、 “不孕”、“月经不调”等病的论述中。如汉代金匮要略妇人杂病脉证并治中“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”即是对痛经的最早记载，诸病源候论首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为争论痛经的病因病机奠定了理论根底。其后，历代医家对痛经的病因病机多有阐述，丹溪心法妇人云:“经水将来作痛者，血实也，一云气滞.一临行时腰疼腹痛，乃是郁滞， 有瘀血”。张氏医通亦云:“经行之际假设郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”景岳全书妇人规中“经行腹痛证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大者可按揉者为虚，拒按拒揉者为实。”不仅归纳了病因病机，且提出了据苦痛时间、性质、程度辨虚实的方法。柳选四家医案评比爱庐医案中“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾”则描述了继发性痛经合并不孕的临床表现，傅