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1、急性心肌梗死PCI术主讲人：梁潘攀梁潘攀学习目标：1.了解心肌梗死的病因2.了解心肌梗死的诊断方法3.了解killipkillip分级法4.熟悉心肌梗死临床表现5.熟悉心肌梗死一般治疗6.掌握PCI的适应症与禁忌症7.掌握PCI的术前宣教与术后护理基本资料：患者:郑效良，男，47岁住院号:201202697患者因“突发胸痛半小时”于2012-02-06 22：42:05入院现病史：患者于半小时前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，无放射痛，伴有出汗，恶心，未吐，持续性不能缓解，随急诊送入我院急症科，行心电图提示急性下壁心肌梗死，遂予口服“阿司匹林300mg嚼服收住我科。本次病程中无黑蒙晕
2、厥，无呼吸困难，饮食睡眠尚可，二便尚可。既往脑梗塞病史4年，现遗右侧肢体活动稍差，否认高血压，高血脂，糖尿病史，否认吸烟史。体格检查：T 36.5 P68次/分 R：20次/分 BP108/72mmHg,入院时神志清楚，精神一般，痛苦面容，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心脏相对浊音界不大，HR 68次/分，律齐，双下肢无浮肿。急诊科心电图（2012.02.06）：提示窦性心率，急性下壁心肌梗死，急诊心肌酶及肌钙蛋白未见异常 我科18导心电图（2012.02.06）：提示窦性心率，急性下壁+正后壁心肌梗死 血生化免疫（2012.02.06）：示超敏肌钙蛋白：30ug/L,肌酸激酶同工酶：235.0
3、0u/L 血生化免疫（2012.02.08）：示超敏肌钙蛋白：11.96ug/L,肌酸激酶同工酶：81.0u/L初步诊断：1 .冠心病2 .急性下壁+正后壁心肌梗死3 .killip I级4 .陈旧性脑梗塞泵衰竭的泵衰竭的KillipKillip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心由心肌梗死引起的心力衰竭和心源源性休克称为泵衰性休克称为泵衰竭。竭。I I 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：II II 级：左心衰竭：级：左心衰竭：III III 级：急性肺水肿；级：急性肺水肿；IV IV 级：心级：心源源性休克。性休克。治疗治疗医嘱下病重，入住CCU予心电监护，吸氧，予拜阿司匹林+
4、波利维+替罗非班抗血小板，立普妥调脂稳定斑块，吗啡止痛，克赛，参麦等药物应用。患者于 2.06（23：40:25）行冠脉造影及支架植入术（），术中植入一枚支架，术后安全返回病房，治疗上予克赛，参麦，替罗非班等药物治疗。患者于2.（2：4:）支架植入术（），术中植入一枚支架，术后安全返回病房，现治疗上予克赛，参麦，立普妥，拜阿司匹林等药物治疗。现患者未诉明显胸痛胸闷等不适主诉，右手腕处绷带已现患者未诉明显胸痛胸闷等不适主诉，右手腕处绷带已拆除，穿刺处无渗血拆除，穿刺处无渗血，血肿。手指血运良好。血肿。手指血运良好。患者情绪平稳，大小便正常，准备择期出院患者情绪平稳，大小便正常，准备择期出院。急性
5、心肌梗死的概念是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命 一、基本病因 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。诊断1、持续性胸痛特征性心电图改
6、变心肌酶改变2、非ST段抬高性心肌梗死：胸痛；ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上；无病理性Q波；心肌酶改变。ST段抬高性心肌梗死 急性期可见异常深而宽的Q波（反应心肌坏死）ST段抬高呈弓背向上型（反应心肌坏死损伤）T波倒置（反应心肌缺血）二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h23d谷草转氨酶(GOT)612h12d36d乳酸脱氢酶(LDH)810h23d12w同功酶：CPKMM、MB、BB，MB特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高。正常：LDH2LDH1，心梗时：LDH1LDH2肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。三、放射
7、性核素检查 1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。急性心肌梗死的临床表现(1)疼痛：最先出现的症状是突发的胸骨后或心前区剧痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半小时以上，可达数小时或数天，休息或含化硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，(3)全身症状：一般在疼痛发生后2448小
8、时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周左右急性心肌梗死的临床表现4)心律失常在发病的12周内，尤其在24小时内，75%95%的病人出现各种心律失常，以室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。(5)低血压和休克疼痛时血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.6 7kPa(80mmHg)，并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少(每小时少于20ml)，反应迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多发生于起病后数小时至1周内。(6)心力衰竭主要为急性左心室衰竭，发生率约为
9、3248%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁，重者可发生肺水肿，咳粉红色泡沫痰等，随后可出现右心衰表现。而右室梗塞者一开始即为右心衰竭表现，伴血压下降。【并发症】【并发症】1 1、乳头肌功能失调或断裂：、乳头肌功能失调或断裂：2 2、心脏破裂：、心脏破裂：心室游离壁破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：心室间隔穿孔：3 3、栓塞、栓塞室壁瘤室壁瘤 .心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 【治疗】【治疗】一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1 1、监护：、监护：2 2、休息：体力和精神。、休息：体力和精神。3 3、吸氧：、吸氧：4 4、饮食：、饮食：5 5、大小便通畅：、大小便通畅：二二.止痛：止
10、痛：1 1、哌替啶：、哌替啶：50100 mg50100 mg，im;im;吗啡：吗啡：5 510 mg10 mg，ihih。2 2、安定：、安定：5 510 mg10 mg，im im 或或 iv iv。3 3、硝酸甘油、硝酸甘油(0.30.6mg)(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(5(510mg)10mg)含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。4 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1 1、溶栓疗法、溶栓疗法 2 2、经皮腔内冠状动脉成形术、经皮腔内冠状动脉成形术 3 3、冠状动脉搭桥术、冠状动脉
11、搭桥术 术术一、适应证（一）、普通冠心病：有明确心绞痛或有客观证据的无症状性心肌缺血，其相关冠状动脉直径狭窄大于百分之五十，且介入治疗把握性大者。（二）、急性心肌梗死（三）、CABG(冠脉搭桥术）术后的PCI适应症：1 CABG术后30天内发生心肌缺血患者；2 CABG术后1-3年内出现桥血管局限性病变或自身血管新病变引起心肌缺血者；3 CABG术后3年以上的静脉桥病变引起心肌缺血者。二、禁忌证：不能控制的严重充血性心衰、心律失常电解质紊乱、血钾过低严重肝、肾疾病、全身感染或其它不能控制的全身疾病碘过敏者（轻者可试用非离子型造影剂）急性心肌炎 三、护理（一）术前准备1、向病人及家属介绍冠造的目
12、的、方法和意义，解除思想顾虑和紧张，手术前夜口服安定5mg。2、手术前做好有关各项检查：血、尿常规、出、凝血时间、血电解质、心电图、心脏超声。3、常规清洁皮肤，手术野备皮，双侧腹股沟及外阴部皮肤。4、做好术前宣教，嘱病人练习床上大小便及连续咳嗽。5、做碘过敏试验及抗生素皮试。6、手术前6小时禁食水，若下午手术则中午禁食。7、在左上肢或左下肢建立静脉通道，以便术中用药。8、术前遵医嘱给予术前给药，排空大小便。9、检查两侧足背动脉搏动情况并标记，便与术中、术后对照观察。（二）术后护理1、送ccu监护病房，平移至病床上，按ccu护理常规，持续心电血压监测24-48小时，如有并发症酌情延长。2、严密观
13、察患者的生命体征：心率、心律、血压等变化。3、伤口加压绷带包扎，沙袋压迫，动脉穿刺伤口压迫6-8小时，要求绝对卧床24小时，穿刺肢体不能弯曲，24小时后无特殊可下地活动。4、密切观察局部伤口有无出血、血肿、渗血、腹痛及腹胀，全身出血倾向，检查双侧足背动脉搏动情况，如出现搏动减弱或消失，及时报告医生处理。5、术后常规测体温，每日3次，连续3天，遵医嘱予抗生素静脉补液。6、术后鼓励患者多饮水，以便促进造影剂尽快排出体外。7、术后正常进食，以清淡易消化食物为主，少食奶制品，以免引起腹胀。8、卧床期间完成患者生活护理。冠脉造影及P流程图谈话并履行签字备皮、皮试禁食、排空大小便建立静脉通道术前给药入导管
14、室取平卧位，暴露术野安装电极、压力装置执行术中给药伤口包扎，沙袋压迫（PTCA者，4小时拔除鞘管）送CCU病房沙袋压迫68小时绝对卧床24小时多饮水，记出入量无并发症24小时后下床活动 护理诊断P1潜在并发症：猝死I1：置于患者安静，舒适病房中，予心电监护2、迅速建立静脉通道，严格遵医嘱用药，观察药物反应，控制输液速度3.住患者绝对卧床休息，保持乐观平和心态。4 保持病室安静，限制人员探视，护理是做到四轻，减少刺激。5.备齐抢救药品及物品，密切观察患者神志，心律，血压，心率胸痛等情况，发现异常立即通知医生配合抢救 O1：患者病情稳定，未发生猝死。P2 疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。I2 1 遵医
15、嘱给予镇痛处理。积极配合医生进行溶栓治 疗 2 向病人解释引起疼痛的原因 3 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。O2 患者主诉胸痛症状明显缓解P3焦虑恐惧：与胸闷不适、胸痛、濒死感，病室环境陌生/监护、抢救设备有关I3：1鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。3抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。4护士在护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。6关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰7允许病人希望见
16、到的亲友探视或陪伴。O3 患者情绪明显好转P4自理缺陷：与疼痛不适,活动无耐力及医疗受限有关I4 1 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方3 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。4 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。O4：病人生活需要一直得到满足自理能力恢复。p5:便秘-与疾病需要绝对卧床致肠蠕动减慢有关I5:1.养成每日定时排便的习惯,为患者创造隐蔽的排便环境.2.向病人及家
17、属强调预防便秘的重要性和有效性 3.多食蔬菜,水果增加纤维素和饮水量.4.急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。5.排便时嘱患者放松情绪,张口哈气,忌屏气用力,以减轻腹压，并做好床边监护.6.根据便秘程度给予相应处理,按医嘱给予缓泻剂05：患者排便已基本正常,再无便秘发生。P6知识缺乏对新的疾病及导管手术治疗缺少认识，缺少指导。I6:1.运用通俗易懂的沟通方式,告知患者心梗的诱因,预防2宣教冠心病的知识及最有效的治疗方法。告诉病人手术大致过程、手术间环境、设施及手术中可能出现的不适，如插管局部轻度疼痛。告诉病人术前保持情绪稳定、避免过度紧张、保证睡眠对PTCA术的重要作用。告诉病
18、人术后常规：右手腕制动；监测生命体征；监测有无并发症，如局部出血、血管再梗塞等。O6病人对急性心梗及P知识了解。P7潜在并发症-出血 与患者溶栓治疗，使用抗凝药物，术后术肢制动不当及肝素化有关I7：1.溶栓后严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有无血肿。严格床头和书面交接，加强巡视 2 嘱患者使用软毛牙刷。勿剔牙抠鼻，观察全身皮肤黏膜及消化道有无出血倾向 3 定时观察伤口敷料是否干燥无渗血及血肿 4 观察病人生命体征、出入量、面色、四肢末梢循环。5 告诉病人如发现手术穿刺部位或其他部位出血时，及时报告医护人员 6 如果发现出血：立
19、即通知医生。作好病人心理安慰，避免刺激。7 按无菌技术更换敷料，并压迫出血部位。O7：患者未见出血 术后病人存在的误区术后病人存在的误区误区一误区一装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。您原来没有毛病的血管，由于您不健康的生活方式，还会出现病变呢？我们不可能把血管变成铁管子，如果不注意改善生活方式，支架以外的血管还会再出新的病变。误区二误区二装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、
20、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。误区三误区三支架装到体内以后会倒，会移动！从前面我们看到的支架的形状，稍有常识的人都能看出来，支架是不存在“倒”的问题的。而我们在放置支架的过程中是要用十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血管壁上。支架植入后不久，由血管内层生长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面了。误区五误区五 装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！我们进行介入治疗的目的是让患者回归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管被“疏通”通畅以后，心脏恢复了良好的血液供应，从而可以从事比治疗之前更多、更强的体力活动。一些人，在植入了支架以后感觉自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。在此输入标题输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论“谢谢您的聆听！