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1、泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治The prevention and treatment of complications of retroperitoneoscopic technique in urology泌尿外科腔镜的发展史泌尿外科腔镜的发展史 对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础，其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。最初的腔镜技术是从膀胱镜开的,1806年，Philip Bozzini 用蜡烛照明，通过导管观看膀胱尿道内的情况。由于光线较暗
2、，难以达到预期目的后来经过Segalas P.S等人，利用自然光或人工光对照明做了不少改进，特别Desormeaux等采用中央带孔的的反射镜技术，较蜡烛照明有了很大的改进。1876年Max Nitze将铂丝装在内镜前端，通电后使之发光，达到将光源移到内镜内的愿望，但是，光源发热的问题，限制了使用。从而扩大视野，制成了第一台间接内镜，Nitze-Josef镜，1879年也因此载入史册。1879年，Josef leiter 在Nitze技术的基础上，于晶体接物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射，1901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹腔，用过滤过的空气建立气腹，运用Nitze
3、-Josef镜观察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。1960年德国著名妇科专家Kurt Semm发明了自动气腹机。70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大的推动了腹腔镜的应用。1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。1976年，Cortesi 报道了一例运用腹腔镜技术诊断腹腔隐睾。1979年，Wickham 报道了一例经腹膜后入路腹腔镜输尿管切开取石。1991年，华盛顿大学Clayman 报道了第一例经腹途径腹腔镜肾脏切除术。1992年，Gagner 等报道了经腹途径肾上腺切除术。1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工
4、腔隙的技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用。与传统手术相比，腹腔镜手术的微优势已无可争议。但泌尿外科腹腔镜手术亦存在不容忽视的并发症，国外一项多中心大样本病例研究报道其发生率为4.419.0。泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症泌尿外科腹腔镜并发症穿刺并发症穿刺并发症气腹并发症气腹并发症血管损伤血管损伤脏器损伤脏器损伤术后并发症术后并发症穿刺并发症穿刺并发症 腹壁出血 胸膜损伤 腹部大血管损伤 内脏损伤 各种类型的气肿 在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要
5、分支血管。防治措施：主动脉，下腔静脉等重要血管破损，施行破损血管修补术。术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。病例：范*，男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主动脉修补术。腹腔镜穿刺注意事项腹腔镜穿刺注意事项术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，减少损伤的机会。在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o 并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气
6、腹针）以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。实施穿刺时需缓慢控制用力。用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。气腹并发症气腹并发症一、高碳酸血症二、腹腔间隔综合征三、肿瘤种植和转移四、气胸和纵隔气肿一、高碳酸血症一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分压升高 高压气腹 膈肌抬高肺顺应性下降 肺通气/血流比值失调 高碳酸血症 交感神经兴奋儿茶酚胺释放 迷走神经兴奋血钾增高 心肌抑制房室传导阻滞异位心律心律增快自律性增加 心脏意外高碳酸血症的防治高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现 各种心律失常和血液动力学变化，以便及 时处理。2、控制呼吸频率和
7、潮气量使PaCO2维持在 50mmHg以下。3、尽量的缩短手术时间。4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。二、腹腔间隔综合征二、腹腔间隔综合征 (Abdominal Compartment Syndrome，ACS)定义：ACS是由于各种原因引起腹内压(Intra abdominal pressure，IAP)持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。当腹内压10mmHg时就可以出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压 25mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽
8、量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。三、肿瘤的种植和转移三、肿瘤的种植和转移CO2气腹气腹 腹膜巨噬细胞一氧腹膜巨噬细胞一氧化氮合酶合成减少化氮合酶合成减少 吞噬功能下降吞噬功能下降 气腹正压环境气腹正压环境 脱落瘤细胞通过脱落瘤细胞通过创面进入循环创面进入循环 形成活的瘤栓形成活的瘤栓 肿瘤细胞肿瘤细胞 器械、纱布器械、纱布标本取出等途径标本取出等途径 种植切口、种植切口、肿瘤周围肿瘤周围 肿瘤种植肿瘤种植转移转移 目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括，气
9、腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。病例：李*，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化移行细胞癌。术后3个月，1cm的套管针切口有肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证实为肿瘤切口转移。另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能影响的相关研究，研究表明，CO2气腹手术组术后1-3天，机体免疫力明显低于，开放手术组，但术后第6天，免疫功能的下降程度明显的低于开放手术组，腹腔镜手术后可较好的保留机体的免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天接
10、近术前水平（400）开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天也明显低于术前水平（400）肿瘤种植转移的预防措施肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。术中对创面无无菌注射用水冲洗。四、气胸和纵隔气肿及其防治四、气胸和纵隔气肿及其防治 气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。防治措施如
11、下：1、气腹压低于14-16mmHg，腹膜后入路应低于12-14mmHg。2、出现皮下气肿时，应注意病人的呼吸情况，明确有无气胸。3、若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。4、术中一旦发现出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。气体纵隔血管损伤血管损伤 血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率约为1.7。难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等较困难的手术过程中，可损及肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。1、术中由于腔镜方向的改变，对血管辨认不清：如
12、将下腔血管混淆误认为肾静脉、将血管误 认为是纤维条带等。2、血管变异：如2-3支肾脏动静。3、器官管供应血管遗漏：如肾上腺由上中下三 条动脉供血。4、病变局部粘连、解剖结构不清：如恶性肿瘤 肿瘤、长期肾脏积水的病人，肾蒂血管粘连、质脆，容易血管撕脱。5、电凝止血效果不好、钛夹脱落等。6、选择的手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。血管损伤预防和处理血管损伤预防和处理 穿刺所引起的预防措施，在前面已经提过，下面介绍一下腹腔镜操作出血的处理原则。1、大血管损伤往往会引起失血性休克，甚至死亡，一 旦发生，应立即转开放手术。2、对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放 手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清
13、，盲目止 血，会增加腹腔脏器损伤的危险。3、某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹 压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面 检查手术部位。4、对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵 填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0 2.7KPa，出血会明显减少，用器械压迫破裂血 管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。5、术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后，未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。脏器损伤脏器损伤 脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引起器官损伤的
14、原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤)是其主要原因。腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理1、术前准备 留置胃管和尿管。2、所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。3、如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔 细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹 膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。4、掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。5、术前检查器械的绝缘性。6、术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容 物，常规留置引流管。7、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。8、在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免 烧伤。轻度的烧伤可留置双J管，重者应行输尿管 吻合或输尿管膀胱再植
15、术。9、肠道损伤术中一般不易被发现，术后3-7天，若出 现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手 术治疗。10、轻度的实质脏器损伤，多可自愈。重者应在腹腔 镜下或开放手术处理。11、膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。术后并发症及其防治术后并发症及其防治 泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症的52，常见外科并发症有疼痛、切口疝、血肿及感染等。术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有切口疝形成或切口感染；切口疝多发生于10mm穿刺切口处。手术结束时逐层严密缝合是预防关键。在肾盂成形等术后可出现尿漏或尿性囊肿，通过逆行放置双J管或同时给于经皮穿刺引流多可治愈。结束语结束语 术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败，而应认为是泌尿外科医生明智的选择。谢谢