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1、情绪障碍主要内容情绪及情绪障碍的概念*患病率病因和发病机制临床表现*诊断和鉴别诊断*治疗原则*注：*为重点内容一.情绪及情绪障碍的概念1.情绪的概念是“一段时间之内持续保持的某种情绪状态”，但“心境形成之后，一定时间内所有其他心理活动都将感染这种心境的情绪色彩”(杨德森主编，基础精神医学）。心境一旦形成，就与情绪区别开来，就是一种相对长期的、稳定的心理状态，是其他心理活动,特别是情绪活动的基调或背景。2.情绪的概念情绪（emotion）：源出拉丁语 emovere,译作“使驱动起来、使兴奋起来、使触发起来、使激动起来”（AS.Reber.编，李伯季等译：心理学词典）。目前指“由个体受到某种刺激
2、所产生的一种身心激动状态”（沈渔村 主编：精神病学）。情绪能为个体所体验，但心境形成之后，就难以体验。3.情感的概念情感（affection):是指在认识的基础上产生的，以情绪表现的，对事物的态度；举例；“情感性精神病”、“情感高涨”、“情感低落”等，习惯术语。.心境障碍心境障碍（mood disorder)：以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。：双相障碍、躁狂症、抑郁症；二.患病率各国相差甚远。中国：年全国七地区调查：心境障碍终生患病
3、率：.时点患病率：.西方国家：心境障碍终生患病率患病率各国患病率差异的原因：疾病概念：对疾病的认识差异；诊断标准差异；调查方法调查工具三.病因和发病机制（一）遗传因素.家系研究：心境障碍患者中，有家族史者：.心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的倍；血缘关系越近，发病概率越高；早期遗传现象（anticipation):发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。.双生子与寄养子研究单卵双生子（）：同病率.双卵双生子（）：同病率.心境障碍寄养子：亲生父母患病率养父母患病率说明：遗传因素的影响远胜于环境。.分子遗传学研究结果不一致：遗传方式：常染色体单基因显性遗传、连锁显性遗传、多基因遗传；单相抑郁
4、症：的纯合基因，的114dp等位基因；单相重性抑郁症：结合球蛋白基因16q22.1来自：王学铭主编：精神与精神障碍的生物化学来自：王学铭主编：精神与精神障碍的生物化学（二）神经生化改变.假说：功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。证据：、可阻滞回收，有抗抑郁作用；抑制降解，抗抑郁；前体色胺酸（Trp)、羟色胺酸（）可治疗抑郁症；耗竭剂对氯苯丙胺酸、利血平导致抑郁。.去甲肾上腺素（）假说假说：功能降低导致抑郁，升高则导致躁狂。证据：双相抑郁患者尿中代谢产物甲氧基羟基苯乙二醇（）明显降低，转为躁狂时
5、明显升高；生物合成限速酶，酪胺酸羟化酶（）抑制剂可控制躁狂症，导致轻度抑郁；s抑制回收，可治疗抑郁症；利血平可耗竭突触间歇，导致抑郁。.多巴胺（）假说假说：抑郁症脑内功能降低，躁狂症功能增高。证据：前体可改善单相抑郁症，使双相抑郁转为躁狂；激动剂piribedil和溴隐亭有抗抑郁作用，使双相抑郁转为躁狂；非典型抗抑郁药安非他酮（bupropin)阻断再摄取；抑郁发作时降解产物尿中高香草酸（）降低。.氨基丁酸（）假说是中枢神经系统主要的抑制性神经递质。增强传递药物如锂盐、卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抑郁作用，其药理作用与脑内含量调空有关；双相障碍患者血中和脑脊液中水平下降。（三）神经内分泌功能
6、异常心境障碍患者下丘脑垂体肾上腺轴、下丘脑垂体甲状腺轴、下丘脑垂体生长素轴功能异常。抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，昼夜节律紊乱；抑郁症患者地塞米松抑制试验（）异常；重症抑郁患者脑脊液中促皮质激素释放激素（）含量增加。（四）脑电生理变化睡眠脑电图：抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（）潜伏期缩短，抑郁程度越重，潜伏期越短，可预测治疗反应。约心境障碍患者异常，抑郁发作时倾向于低频率，躁狂发作时高频率，或高幅慢波。抑郁症患者异常有侧化现象，右侧。（五）神经影像学异常结构性异常：发现心境障碍患者.脑室增大。单、双相抑郁无明显差异。功能性异常：抑郁症患者左额叶局部脑血流rCBF降低，降低
7、程度与抑郁严重程度呈正相关；抑郁症患者左前扣带回rCBF下降；伴认知功能缺损的抑郁症患者rCBF下降更严重。（六）社会心理因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症关系密切；负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁症发生，丧偶与抑郁症关系最密切。经济状况差、社会阶层低也易患抑郁症；女性应付应激的能力低于男性，更易患抑郁症。三.临床表现（一）躁狂发作典型临床表现：“三高”症状：情绪高涨、思维奔逸、活动增多，1.情感高涨主观体验特别愉快，自我感觉良好；感到周围事物特别美好；有感染力，博得周围人共鸣；或情绪不稳，变化莫测，喜怒无常，易激惹；攻
8、击行为，与情绪不稳相关；2.夸大范围：涉及容貌、体能、智慧、才能、朋友、出生、身份、财富、地位、等等；表现方式：自述、行动、幻觉妄想、谈话对象；程度：自我感觉良好；夸大色彩夸大观念夸大妄想：被害妄想出现：干涉他人、攻击行为。3.思维奔逸言语增多；自觉思维敏捷，内容丰富多变；思维紧迫感，言语跟不上思维速度；言语零乱，意念飘忽；思维破裂；4.注意转移随周围环境改变转移：骚扰他人音联；意联；意念飘忽（flight of ideas):由于注意转移，讲话内容常突然改变，从一个主题很快转到另一个主题。5.意志行为增多精力旺盛，兴趣广泛；动作敏捷，活动增多；虎头蛇尾，有始无终；社交活动增多，随便请客；嬉戏
9、、装扮、表演、挥霍、轻浮、卤莽行为；爱管闲事、乱指挥，总认为自己是对的；忍耐力差，控制力下降，冲动毁物行为。6.本能活动异常食欲增加，但往往体重减轻。性欲增加，性活动频繁，乱性。睡眠减少，但不知疲倦。7.躯体症状面色潮红；双目有神，瞳孔轻度扩大；交感神经亢进：心率加快，便秘；失水、体重减轻；8.精神病性症状幻觉：幻听为主；妄想：夸大妄想、关系妄想、被害妄想等；夸大性质；片段、多样；持续时间短。9.谵妄性躁狂（delirious mania)躁狂极度严重的表现意识障碍；极度兴奋；行为紊乱，无指向性，冲动行为；片段的错觉、幻觉和妄想；思维不连贯；早期丧失自知力。10.轻躁狂程度较轻；无精神病性症状
10、；对社会功能轻度影响；一般不易察觉。11.老年性躁狂一般指老年后首次发作的躁狂。心境高涨少见，以易激惹为主；夸大多见；言语增多，罗嗦；攻击行为；病程迁延。（二）抑郁发作典型临床表现：“三低”症状+躯体症状情绪障碍：情绪低落；认知障碍：思维迟缓；意志障碍：意志活动减退；躯体症状。1.情绪障碍抑郁情绪：悲伤、痛苦、沮丧核心症状，但非诊断所必须；无明显原因，或牵强附会的原因；强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪；患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。2.认知障碍2.1 自我评价降低概念：过分低估自己的能力和价值，认为自己在各方面都是失败者。表现：感到自己一切不如人，无能力
11、，无作为、无用、无希望、无助、无价值；严重者：认为自己一无是处，一钱不值；贫穷妄想2.2 自罪观念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制；罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想；罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。2.3 疑病有许多理由感到自己患了躯体疾病；将焦虑发作时的植物神经症状视为自己患躯体疾病的表现；疑病观念：预期的焦虑和担心，悲观、强烈怀疑自己患了某种疾病；疑病妄想：即使有证据否定患病，仍不能动摇自己患了不治之症。2.4.强迫症状通常是抑郁发作前的前驱症状；表现：强迫检查和强迫重复、强迫整理、强迫思维、
12、强迫清洗、强迫性穷思竭虑、强迫性不完美感；核心：体验到这些想法或冲动出自自身，并且意识中反对，但必须接受并屈从。2.5 精神病性症状主要指幻觉、妄想；与心境相和谐的（mood-congruent)：如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病妄想、虚无妄想，嘲弄性或谴责性幻听；与心境不和谐的(mood-incongruent)：如被害妄想、自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。2.5.1.精神病性症状的特点持续时间短；部分患者可持续很长时间 部分存在一定自知力；多与心境相协调；现实性或非荒谬性；非原发妄想，或非许友新定义的经典妄想；2.6 思维迟缓表现：难于做决定，思维反刍，注意保持困难；或思维启动、组织、
13、回忆困难；患者感到头脑中充满了许多思绪，新思绪不断涌现导致思维混乱；思考最简单的事情也犹豫不决，甚至完全没有反应。3 意志活动障碍3.1 快感丧失第二个常见症状，核心症状之一；失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”；即使有高兴的事，后受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。3.2 精力丧失缺乏精力和能量：艰难地捱过一天又一天，。不能振奋起来，也不能工作：不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。DSM-IV,ICD-10重性
14、抑郁症一个诊断条目，核心症状之一。3.3 运动迟滞50%抑郁症患者；表现：行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。精神活动抑制的核心表现之一。4.躯体症状4.1 食欲/体重下降表现：对事物缺乏兴趣，觉得事物没有味道，不觉得饥饿；轻者不想进食，重者完全拒绝进食；拒饮则可迅速威胁生命；体重下降标准：一月内5%，或持续数月每月下降2磅；10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。4.2 睡眠障碍入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上；中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡；早醒；具特征性，多见于忧郁型，比平时提前1小时以上醒来，提前2小
15、时以上醒来称严重早醒。睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。4.3 性欲缺乏表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏；女性严重者并发闭经；极少数患者性欲增强；很少主动谈及，需要交谈技巧。4.4 非特异性躯体症状表现：头痛/头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱（如：恶心/呕吐、腹痛、腹泻、便秘等）、尿频尿急、月经紊乱等。与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，不认为自己得了不治之症。长期在综合医院门诊治疗；综合医院被诊为各种“神经官能症”：如胃肠神经官能症、心脏神经官能症等。5.1 自杀 抑郁症患者约50%出现过 101
16、5%死于自杀自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀 扩大性自杀：杀死亲人后再自杀。特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性，计划性。5.2 自杀发展过程：无望/无助-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为无望/无助：前途无望、疾病治愈无望等；厌世：觉得生活没有意义；自杀观念：出现自杀的想法；自杀企图：准备自杀；自杀行为：附诸行动。6 体验症状6.1 人格解体较少见，一旦出现，则较为严重；表现：感到自己不真实、濒临死亡的感觉、或象一块木头，；极其难受，但难以用语言描述；一般具有自知力；注意鉴别：感知综合障碍、变形妄想、虚无妄想。6.2 现实解体较少见；表现：感到周围环境缺乏色彩，人和物都在故意隐瞒感情
17、，或任何事物均是人造的，象舞台布景，缺乏生机；Lewis（1）环境感知的变化；（2）意识状态改变，如迷惑；（3）对生动表象的回忆能力丧失；（4）时间体验改变。8 抑郁性木僵综合征表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、或无目的违拗、不进食但可喂食、或对周围环境无任何反应；严重精神活动抑制的极端形式；缓解后记忆“非常模糊或完全 消失”。10.轻度抑郁症临床表现较轻；表现：情绪低落、兴趣和愉快感丧失、易疲劳，工作能力和社交能力下降；无幻觉、妄想等精神病性症状；较环性心境障碍和恶劣心境重。11.老年抑郁症特点 情绪低落突出的焦虑烦躁、易激惹、敌意；精神运动迟缓、躯体症状明显；抑郁性假性痴呆（depress
18、ive pseudodementia):认知功能损害；疑病观念疑病、虚无、罪恶妄想；病程迁延慢性（三）双相障碍临床特点：反复出现躁狂/轻躁狂、抑郁交替发作；快速循环发作：是双相障碍的亚型，指在过去12个月中，至少有4次心境障碍发作，均符合躁狂/轻躁狂、抑郁、或混合发作标准，但至少躁狂/轻躁狂、或抑郁发作各一次。（三）双相障碍混合性发作双相障碍亚型 之一；在1次发作中躁狂症状和抑郁症状同时存在；躁狂、抑郁症状均不典型，易误诊；通常是躁狂与抑郁快速转相时发生，造成“混合”印象；持续时间短暂，很快转入躁狂或抑郁相；（四）环性心境障碍(CCMD-3)症状标准：心境高涨与低落反复交替出现，程度轻，均不符
19、合躁狂或抑郁症状标准；严重程度：社会功能受损较轻；病程标准：符合症状与严重标准2年以上，其中有数月心境正常间歇期；排除标准：非躯体疾病或精神活性物质的直接后果，也非其他精神病性障碍的附加症状；与患者人格特征密切相关，过去称“环性人格”。（五）恶劣心境（dysthymic disorder）持续心境低落，但不符合任何一型抑郁标准，且无躁狂发作；常伴有焦虑、躯体不适、和睡眠障碍；无明显精神运动抑制或精神病性症状；无明显早醒、昼夜节律改变、体重减轻等生物学症状；社会功能轻度受损，自知力完整或较完整，有求治要求；持续2年以上，很少有持续2月以上的心境正常间歇期；与人格和生活事件关系密切，过去称“神经症
20、性抑郁”;四.病程与预后（一）躁狂发作急性或亚急性起病，好发季节春末夏初；发病年龄：30岁左右，90%起病于50岁前；病程：发作性病程，数周到6月，平均3月；少数残留症状，病程迁延；预后：显著和完全缓解率80%。（二）抑郁发作起病：急性或亚急性起病，好发于秋冬季；发病年龄：单相较双相晚；病程：短者几天长者终生，平均68月；发作次数越多、病情越严重、有精神病性症状、年龄越大，病程持续时间越长。预后：一般较好。但反复发作、慢性、老年、家族史、病前适应不良、慢性躯体疾病、缺乏社会支持、未经治疗和治疗不充分者预后较差。影响复发的因素维持治疗抗抑郁剂的时间与剂量不足；生活事件和应激，特别是人际关系紧张和
21、丧失；慢性躯体疾病；缺乏社会和家庭支持；有阳性心境障碍家族史；治疗后未痊愈遗留有残留症状者。（三）双相障碍起病：躁狂起病突然，持续2周至4、5月；抑郁持续时间较长约6月；两类发作通常继之于应激性生活事件或其他精神创伤；发病年龄：首次发病可见于任何年龄，大多50岁前；发作频率、复发与缓解形式均有很大变异，但随时间推移缓解期逐渐缩短；中年之后，抑郁常见，持续时间更长。五.诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：1.临床症状特征：躁狂“三高”，抑郁“三低”；躯体症状；2.病程特点：发作性病程，间歇期恢复病前水平；3.家族史：阳性家族史；4.躯体和神经系统检查、实验室检查无异常；（二）鉴别诊断1.继发性心境障碍
22、：脑器质性、躯体疾病、精神活性物质、药物等均可引起。有无器质性疾病或服药史；体格检查阳性体征、实验室检查阳性；意识、遗忘、智能状态；器质性、药源性，病情随原发疾病病情波动；临床症状特点：心境高涨/低落不明显，焦虑、紧张、易激惹、情绪波动明显心境障碍发作史。2.与精神分裂症鉴别是否原发：Sch兴奋/抑郁多继发；是否协调：Sch 精神活动不协调；病史、治疗：是否有发作而缓解良好病史；病程：Sch 多为发作进展或持续进展病程；病前人格及社会适应状况：Sch 多缺陷；家族史；预后及药物治疗反应：Sch多不良；症状持续时间：Sch 持续时间多长；症状特点：是否符合各自诊断症状标准。3.与心因性精神障碍鉴
23、别心因性精神障碍常有抑郁，应与抑郁症鉴别有无严重/灾难性应激事件：如丧亲、被强奸等；症状特点：前者以焦虑、痛苦、情绪波动明显；后者生物学症状如昼夜节律、早醒、体重减轻等明显；有无精神运动性迟缓：前者无，后者有；睡眠障碍：前者入睡困难，后者早醒；创伤体验：前者重新体验、闪回、回避；4.抑郁症与心境恶劣障碍鉴别国内外随访研究结果两者无本质区别。有人认为有区别，鉴别要点：前者以内因为主，家族遗传史明显；前者精神运动性迟缓、生物学症状明显；前者可伴精神病性症状，后者无；前者病程多自限，后者至少持续2年；前者可循环性格或不定，后者抑郁人格。5.躁狂症抑郁症与环性心境障碍主要区别：后者严重程度轻，社会功能损害不明显；症状轻，不符合躁狂/抑郁发作标准；无精神病性症状；