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1、急危重症患者护理危重病人病情重而复杂、变化快、随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病专归高热护理v护理评估1、评估T、P、BP、R。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。常见热性v1.稽留热：体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。v2.弛张热：又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、流行性感冒、支原体肺炎、细菌
2、性心内膜炎、斑疹伤寒、恶性疟疾等。v3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症、播散性结核、严重化脓性感染等。一日内发热呈两次升降者称为双峰热，见于革兰阴性杆菌败血症、长期间歇热，又称消耗热。v4.波状热波状热：体温逐渐上升达到39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。v5.回归热回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。v
3、6.不规则热不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。护理措施1、一般护理：体位：绝对卧床休息，躁动、抽搐者加床档，必要时用约束带，以防止坠床。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日液体摄入量不少于3000ml。2、病情观察：监测生命体征及热型高热患者体温一般在39以上，应予物理降温或化学降温。物理降温主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴等，应根据病情加以选择。化学降温主要指应用退热药，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。30min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。v4、用药护理：熟悉
4、退热药的药理作用、毒副作用及、用药护理：熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，一以免发生不良反应及过敏反应。用药剂量，一以免发生不良反应及过敏反应。v5、注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食、注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前、后均应漱口。口唇干燥者，可涂以液状石蜡，前、后均应漱口。口唇干燥者，可涂以液状石蜡，有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏。有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏。v5、保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及、保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及被单，并注意保暖使患者舒适。被单，并注意保暖使患者舒适。v6、保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时、保持病
5、室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风。开窗通风。意识障碍v(1)体位：给予适当的卧位，颅压高者采取头高位1530度以降低颅内压；平卧位，头偏向一侧，防止呕吐后误吸。v(2)保证呼吸道通畅，吸氧昏迷患者有舌后坠者应放置口咽通气道。如不能排痰应做气管切开，并做好气管切开术后护理，必要时应用呼吸机辅助呼吸；v(3)注意生命体征的观察，以及意识、瞳孔的变化；v(4)定时翻身叩背，防止肺部感染，必要时使用气垫床；v(5)注意角膜保护；v(6)口腔及皮肤护理；v(7)应激性胃肠出血的患者应给予冷盐水洗胃和相应的止血药物；注意观察出血量、血压变化，防止休克v(8)注意营养与水电解质平衡，可给予鼻饲，
6、逐渐给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可给予要素饮食v(9)留置尿管的患者应做好清洁护理，每日尿道护理2次，防止泌尿系感染v(10)躁动、癫痫患者，应注意预防坠床，适当约束v(11)长期卧床昏迷患者，应保持关节功能位及适当被动活动，防止足下垂和髋关节外旋，应给予适当的体位摆放和支具。穿戴肢具的要定时观察肢体，以防压疮。v(12)预防下肢静脉血栓，穿弹力袜。v(13)发现高热时，应查明原因，采取降温措施，头枕冰袋，温水擦浴或适当药物治疗。呼吸困难【护理评估】1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状、如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、
7、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】1、患者宜解送衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2、遵医嘱给予吸氧。3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。疼痛v护理评估：1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛及加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术
8、、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大，评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛，有无机体活动受限，关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。v护理措施：1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗的目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。急腹症v外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需
9、要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。v临床特点：起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断治疗困难而给患者带来严重危害甚至死亡v1、饮食护理：未确诊前，禁食、禁水、禁热敷。v2、用药护理：建立有效的静脉通路，给予四抗：抗感染、抗休克、抗水电解质及酸碱失衡、抗腹胀，三禁:禁灌肠、禁用泻剂、禁用止痛剂。v3、特殊检查：留置胃管及尿管。对腹胀明显、胃肠穿孔等病人，应尽早行胃肠减压，对休克、酸碱失衡等危重患者，应及时留置尿管，记出入量。正确采取标本送检。如血型鉴定及交叉配血、血生化、血常规等。需紧急手术者，应做好术前准备，包括备皮、各种药物过敏试验、术前用药、心理护理等。休克v休克指各种强烈治病因素作
10、用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。护理措施v评估：1、BP、P、R、T变化。2、神志及表情。3、皮肤的颜色、温度、湿度及肢端湿冷程度。4、口唇颜色。5、甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。6、周围静脉及颈静脉有无塌陷。7、尿量。护理要点v1、体位：平卧位或中凹卧位，心源性休克有呼吸困难者，床头抬高30-45度。v2、严密观察病情变化。v3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予输液、输血及用药。v4、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时协助医生做气管内插管行机械通气。v5、对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨
11、折部位等紧急处理，需手术者，应迅速做好术前准备。v6、对过敏性休克者，遵医嘱立即注射肾上腺素。v7、对感染性休克有高热者，宜采用物理降温，并按高热患者护理v8、遵医嘱执行其他紧急处理、对症处理及治疗。v9、严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。v10、按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。v11、注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。v12、及时记录护理记录单，包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入量，按时小结和总结。v13、加强与病人沟通，给予安慰，做好心理护理。瘫痪v(一)预防压疮：协助翻身扣背，保持床单位干燥整洁。v（二）预防泌尿道感染：（1）定时清洗外阴、肛门
12、。（2）排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情许可时协助患者早期下床活动,促使排空膀胱残余尿液。（3）尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式冲洗。（4）长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。定期送验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗菌素，并鼓励多饮水。v（三）预防肺炎：注意保暖，避免受凉。保持呼吸道通畅，鼓励咯痰，每23小时翻身拍背一次。v（四)预防肠胀气及便秘：鼓励多食蔬菜、水果，少食致胀气食物。便秘时给予缓泻剂或隔23日灌肠一次，或行针灸疗法、腹部按摩。必要时可用手指掏出粪便。v（五)预防跌伤、烫伤、冻伤：偏瘫伴神
13、志不清时应加床栏，应用热水袋时，水温不可超过50，要隔被放置，并经常更换部位；若作热敷、灸疗、理疗或拔火罐时均应注意防止烫伤；天冷时，肢体应及时加用棉套保暖。v（六）预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体应保持功能位置，防止足下垂，按摩肢体每日2-3次，并作被动运动。当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。急危重症的快速识别要点生命“八征”通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S1、体温（T）：正常值为36-37摄氏度低于35度为低体温超过37.5度称为发热v2、脉搏（P）：正常60-100次/分，有力，同时听诊心
14、音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音v3、呼吸（R）：正常16-20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音v4、血压（BP）：正常血压90-140/60-90mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，应考虑休克的可能性v5、神志（C）:正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分=9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷6、瞳孔（A）：正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷中毒，一大一小为脑疝形成v7、尿量（U）：正常30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少，小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克急性肾功能衰竭8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致；皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生DIC心中有病人强调护士必须五官齐上：用心记用脑想用眼看用鼻闻用耳听用手摸用嘴问谢谢！v