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1、淋巴瘤淋巴瘤一、概一、概论 恶性淋巴瘤是恶性淋巴瘤是起源于起源于淋巴结及其他淋巴组织淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤的恶性肿瘤 分为两大类：分为两大类：1 1、霍奇金病、霍奇金病 （Hodgkins DiseaseHodgkins Disease，HDHD）2 2、非霍奇金淋巴瘤（、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins Non-Hodgkins LymphomaLymphoma，NHL NHL）发病情况发病情况我国淋巴瘤的发病率男多于女我国淋巴瘤的发病率男多于女以以20-4020-40岁为多见，约占岁为多见，约占5050非霍奇金淋巴瘤占多数非霍奇金淋巴瘤占多数城市高于农村城市高于农村淋巴瘤居
2、恶性肿瘤死亡率第淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11111313位位 。二、病因学二、病因学 病因尚未阐明病因尚未阐明1 1、病毒感染：、病毒感染：疱疹型疱疹型DNADNA病毒、病毒、C C型逆转录病毒。型逆转录病毒。EBEB病毒等。病毒等。2 2、免疫抑制：、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（陷及获得免疫缺陷（AIDSAIDS）患者。）患者。3 3、环境因素：环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。化学治疗病人。4 4、其他
3、：、其他：幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 三、病理三、病理(一一)霍霍奇奇金金病病（HDHD）：以以肿肿瘤瘤组组织织中中存存在在 ReedReedSternberg Sternberg（R-SR-S）细胞（里斯细胞）为特征。）细胞（里斯细胞）为特征。霍奇金病的病理组织学分为四型：霍奇金病的病理组织学分为四型：（1 1）淋巴细胞为主型（）淋巴细胞为主型（LPLP）:少见少见R-S,R-S,预后好预后好（2 2）结节硬化型（）结节硬化型（NSNS）:明显可见明显可见R-S，预后较好，预后较好（3 3）混合细胞型（）混合细胞型（MCMC）:大量存在大量存在R-S,预后较差预后较差（4 4）淋巴细胞消减型（
4、）淋巴细胞消减型（LDLD）:数量不等，预后差数量不等，预后差（2 2）非霍奇金淋巴瘤：临床工作分类（）非霍奇金淋巴瘤：临床工作分类（19821982）低度恶性：低度恶性：A.A.小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤B.B.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤,小裂细胞为主型小裂细胞为主型C.C.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤,混合细胞型混合细胞型(小裂细胞小裂细胞 与大裂细胞与大裂细胞)中度恶性中度恶性:D.D.滤泡性滤泡性,大细胞为主型大细胞为主型E.E.弥漫性弥漫性,小裂细胞型小裂细胞型F.F.弥漫性弥漫性,混合细胞型混合细胞型(小裂细胞与大裂细胞小裂细胞与大裂细胞)G.G.弥漫性弥漫性,大细胞型大细胞型 高度恶
5、性高度恶性:H.H.大细胞大细胞,免疫母细胞型免疫母细胞型I.I.淋巴母细胞型淋巴母细胞型(曲核或非曲核曲核或非曲核)J.J.小无裂细胞型小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma)(Burkitts Lymphoma)此工作分型目前在世界各国普遍采用。此工作分型目前在世界各国普遍采用。四、临床表现四、临床表现 (1)(1)局局部部表表现现 恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤大大多多首首先先侵侵犯犯表表浅浅和和或或纵纵隔隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。淋淋巴巴结结 较较多多患患者者早早期期表表现现为为无无痛痛的的颈颈部部淋淋巴巴结结肿肿大大，
6、其其他他部部位位以以后后陆陆续续发发现现。淋淋巴巴结结一一般般不不与与皮皮肤肤粘粘连连，在在初初期期和和中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块；中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块；纵纵隔隔 也也是是好好发发部部位位，多多数数患患者者在在初初期期无无明明显显症症状状，现现为为X X线线片片上上有有中中纵纵隔隔和和前前纵纵隔隔的的分分叶叶状状阴阴影影。有有的的患患者者可可有有急急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现；剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现；肝与脾肝与脾 部分病例可以肝脾肿大为首发症状；部分病例可以肝脾肿大为首发症状；结结外外
7、器器官官 约约9 9的的霍霍奇奇金金病病患患者者可可有有结结外外器器官官受受侵侵，如如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。(2)(2)全身表现全身表现 30305050的的患患者者以以原原因因不不明明的的持持续续或或周周期期性性发发热热、皮痒、盗汗及消瘦皮痒、盗汗及消瘦等为主要起病症状；等为主要起病症状；皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：HDHD较特异的表现，多见于青年女性；较特异的表现，多见于青年女性；贫贫血血 10102020的的患患者者就就诊诊时时即即有有贫贫血血，还还可可发发生生于淋巴结肿大前几个月；于淋巴结肿大前几个月；酒酒精精疼疼痛痛：是是HDHD特特有有症症状状
8、，饮饮酒酒后后20min20min病病变变局局部部（淋巴结）发生疼痛（淋巴结）发生疼痛 （3 3）组织器官受累表现组织器官受累表现 a a 肝肝 肝大和肝区疼痛。肝大和肝区疼痛。b b 消消化化道道 在在结结外外器器官官中中，消消化化道道是是恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤的的好好发发部位，首发症状常为腹痛或腹部包块。部位，首发症状常为腹痛或腹部包块。c c 泌泌尿尿生生殖殖系系统统 肾肾脏脏损损害害主主要要为为肾肾肿肿大大、高高血血压压、氮氮质血症及肾病综合征。质血症及肾病综合征。d d 神经系统神经系统 多累及脑膜和脊髓。多累及脑膜和脊髓。五、辅助检查五、辅助检查1 1霍奇金病霍奇金病(1)(1)病病
9、理理活活检检 是是确确诊诊淋淋巴巴瘤瘤及及病病理理类类型型的的主主要要依据。最常采用的是淋巴结活检。依据。最常采用的是淋巴结活检。(2)(2)血血象象 HDHD常常有有贫贫血血，白白细细胞胞数数一一般般在在正正常常范范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少(3)(3)骨骨髓髓象象 早早期期正正常常，约约有有3 3霍霍奇奇金金病病病病例例骨骨髓髓涂涂片片可可找找到到RSRS细细胞胞，对对诊诊断断有有特特殊殊价价值值。骨骨髓髓活活检检发发现现RSRS细细胞胞阳阳性性率率高高于于涂涂片片。NHLNHL白白细细胞胞数数多多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。正常，伴
10、有淋巴细胞绝对和相对增多。(4)(4)其其他他化化验验 疾疾病病活活动动期期有有血血沉沉增增快快，血血清清乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶活活力力增增高高，提提示示预预后后不不良良。胸胸部部X X线线、腹腹部部超声、超声、CTCT等有助于确定病变部位和范围。等有助于确定病变部位和范围。霍奇金病骨髓象（霍奇金病骨髓象（1）霍金氏疾病，Reed-Sternberg 细胞，淋巴结，低倍镜 箭头所示，显示具有很大的、浅色的包含有大大的紫色的核仁的核的大细胞。这些是预示着有霍金氏疾病的Reed-Sternberg细胞。霍金氏疾病，Reed-Sternberg细胞，淋巴结，高倍镜 这是一个霍金氏疾病中可见的Reed-
11、Sternberg 细胞的高倍镜图。显示有大的、明显的核仁。诊断要点：诊断要点：对对慢慢性性进进行行性性无无痛痛性性淋淋巴巴结结肿肿大大，活活检检可可确确诊诊。结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为4 4期：期：分期分期特点特点 II仅限限于于2 2个个淋淋巴巴结或或单个个节外外器器官官局局部部受受累及累及 IIII病病变累及横膈同一累及横膈同一侧2 2个以上淋巴个以上淋巴结区，区，或病或病变局限侵犯淋巴局限侵犯淋巴结以外器官及横膈以外器官及横膈同同侧1 1个淋巴个淋巴结 IIIIII横横隔隔两两边的的淋淋巴巴结均均累累及及，有有脾脾脏或或局局限限的的邻近近的的结外外
12、区区域域被被累累及及，或或二二者者都都被累及被累及IVIV结外外区区域域广广泛泛受受累累及及，有有或或没没有有淋淋巴巴结累及累及七、治疗要点七、治疗要点治治疗疗原原则则 淋淋巴巴瘤瘤的的治治疗疗包包括括放放射射治治疗疗与与化化学学治治疗，但主要为化学治疗。疗，但主要为化学治疗。(1)(1)放放射射治治疗疗 照照射射病病变变部部位位，适适用用于于I I、期期病病例例，霍霍奇奇金金病病疗疗效效较较好好，早早期期常常可可达达根根治治目目的的。非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤对对放放射射治治疗疗敏敏感感，但但复复发发率率高高。对对病病变变发发展展较较快快，范范围围广广泛泛的的病病例例应应以以化化学学治治疗
13、疗为主，选择性给予局部放射治疗。为主，选择性给予局部放射治疗。(2)(2)化学治疗化学治疗 霍奇金病霍奇金病1.MOPP1.MOPP，其其组组成成有有氮氮芥芥(M)(M)、长长春春新新碱碱(O)(O)、甲甲基基苄肼苄肼(P)(P)、泼尼松、泼尼松(P)(P)。2.ABVD,2.ABVD,对对MOPPMOPP方方案案耐耐药药者者，阿阿霉霉素素(A)(A)、博博来来霉霉素素(B)(B)、长春新碱、长春新碱(V)(V)、甲氮咪胺、甲氮咪胺(D)(D)。3.3.也也有有用用MOPPMOPP与与ABVDABVD交交替替治治疗疗，取取得得了了更更高高的的缓缓解率，从而减少了耐药。解率，从而减少了耐药。(2
14、)(2)化学治疗化学治疗非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤1.COP(1.COP(环磷酰胺环磷酰胺C C，长春新碱，长春新碱O O，泼尼松，泼尼松P)P)2.CHOP(2.CHOP(环磷酰胺环磷酰胺C C，阿霉素，阿霉素H H，长春新碱，长春新碱0 0，泼尼松，泼尼松P)P)。3.3.mBACOB(mBACOB(博博来来霉霉素素、阿阿霉霉素素、环环磷磷酰酰胺胺、长长春春新新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙)，4.ESHAP(4.ESHAP(依依托托泊泊苷苷、甲甲泼泼尼尼松松、阿阿糖糖胞胞苷苷、顺顺铂铂)方方案用于复发的淋巴瘤患者。案用于复发的淋巴瘤患者。(
15、3)(3)造血干细胞移植造血干细胞移植 (4)(4)手术手术 (5)(5)干扰素干扰素 八、护理计划与措施八、护理计划与措施（一）病情观察（一）病情观察1 1观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。2 2观察淋巴结肿大所累及范围、大小。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。3 3严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂压迫症，腹膜后淋巴
16、结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。积水。4 4观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。迫症发生。（二）对症护理（二）对症护理1.1.患者发热时按发热护理常规执行。患者发热时按发热护理常规执行。2.2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。量镇静剂。3.3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。性骨折时根据骨折部位作相应处理。（三）一般护理（三）一般护理1 1早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应早期患者可适当活动，有
17、发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。卧床休息以减少消耗，保护机体。2 2给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。泄。3 3保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。强柔软棉织品，宜宽大。4 4放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。