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1、温州医学院附属第一医感染内科 郑 宇狂狂 犬犬 病病Rabies概念l狂狂 犬犬 病病(rabies)又又 名名 恐恐 水水 症症(hydrophobi-a)，是是由由狂狂犬犬病病毒毒所所致致，以以侵侵犯犯中中枢枢神神经经系系统统为为主主的的急急性性人人兽兽共共患患传染病。传染病。l人人狂狂犬犬病病通通常常由由病病兽兽以以咬咬伤伤方方式式传传给给人人。临临床床表表现现为为特特有有的的恐恐水水、怕怕风风、恐恐惧惧不不安安、咽咽肌肌痉痉挛挛、进进行行性性瘫瘫痪痪等等。病病死死率率几乎几乎100。简史简史l我国早在公元前我国早在公元前5世纪左传上已有记载。世纪左传上已有记载。l公公元元前前322年年
2、，Aristotle认认识识到到人人狂狂犬犬病病与与动动物物狂犬病的关系。狂犬病的关系。l1804年，年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。第一次证明狂犬唾液有传染性。l19世纪世纪80年代，年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。等研制出狂犬疫苗。l1903年年，Negri发发现现Negri小小体体，使使该该病病的的快快速速镜检诊断成为可能。镜检诊断成为可能。简史简史 l全全世世界界均均有有狂狂犬犬病病的的报报道道。据据WHO估估计计，每年全世界死于狂犬病的有每年全世界死于狂犬病的有5万多人。万多人。l亚亚洲洲为为狂狂犬犬病病严严重重流流行行区区，其其中中印印度度为为发病率最高的国家，居世界
3、第一位。发病率最高的国家，居世界第一位。l我我国国狂狂犬犬病病流流行行已已久久。死死亡亡人人数数仅仅次次于于印度而居世界第二位。印度而居世界第二位。病病 原原 学学病原学病原学l狂狂犬犬病病毒毒于于1962年年首首次次在在电电镜镜下下被被发发现。现。A.Negribody.尼氏小体B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵体内大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒病原学病原学l狂狂犬犬病病毒毒属属弹弹状状病病毒毒科科(Rhabdoviridae)拉拉沙沙病病毒毒属属（Lyssavirus），病病毒毒中中心心为为单股负链单股负链
4、RNA。l狂狂犬犬病病毒毒含含5种种主主要要蛋蛋白白：糖糖蛋蛋白白（G）、核核蛋蛋白白（N）、聚聚合合酶酶（L）、磷磷蛋蛋白白（NS）和膜蛋白（）和膜蛋白（M）。）。未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状:180 nm 75 nm有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以产生病毒中和抗体结结 构构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白糖蛋白糖蛋白核糖核蛋白核糖核蛋白垂直切面垂直切面 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性l对对脂脂溶溶剂剂（肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等）、
5、454570%70%乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化化合合物物、酸酸（PH PH 4 4以以下下），碱碱（PH PH 1010以以上上）敏敏感感，在在PH 5PH 51010时相对稳定，其核酸在时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活；丙内酯作用下立即失活；l对对日日光光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感，病病毒毒悬悬液液经经56 56 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；l不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效；不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无
6、效；l对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。病原学病原学l野野毒毒株株的的特特点点为为致致病病力力强强，自自脑脑外外途途径径接接种种后后，易易侵侵入入脑脑组组织织和和唾唾液液腺腺内内繁繁殖殖，潜伏期较长。潜伏期较长。l固固定定毒毒株株的的特特点点为为毒毒力力减减弱弱，对对人人和和犬犬失去致病力，可供制备疫苗。失去致病力，可供制备疫苗。流流 行行 病病 学学(一一)传染源传染源 l带狂犬病毒的动物是本病的传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源。l本病主要传染源是狂犬本病主要传染源是狂犬。l人狂犬病由其传播者约占人狂犬病由其传播者约占8090，其次是，其次是猫、猪及牛、马等家
7、畜和野兽如狼、狐、狗獾猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。等温血动物。l狂犬病毒可被貌似狂犬病毒可被貌似“健康健康”的动物所携带。的动物所携带。(二二)传播途径传播途径 l人人主主要要通通过过咬咬伤伤传传播播，也也可可由由带带病病毒毒唾唾液液经经各各种种伤伤口口和和抓抓伤伤、舔舔伤伤的的粘粘膜膜和和皮皮肤而入侵。肤而入侵。l狂狂犬犬、病病猫猫、病病狼狼等等动动物物的的唾唾液液中中含含病病毒量较大，于发病前毒量较大，于发病前35天即具传染性。天即具传染性。(二二)传播途径传播途径l其他途径：其他途径：l1.剥狗皮剥狗皮l2.从粘膜入侵从粘膜入侵l3.呼吸道传播呼吸道传播l4.移植
8、移植感感染染几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*（三）人群易感性（三）人群易感性 l人对狂犬病毒普遍易感。人对狂犬病毒普遍易感。l患者男多于女，农民学生儿童工人。患者男多于女，农民学生儿童工人。l人被病犬咬后的发病率约为人被病犬咬后的发病率约为15
9、30l欧欧美美国国家家：人人群群分分布布有有一一定定职职业业性性，以以野野外外考考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见察、旅游者等与野生动物接触的人群多见 。l若若及及时时伤伤口口处处理理和和接接种种疫疫苗苗后后，发发病病率率可可降降为为0.15左右。左右。儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性l发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。l极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。l被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。时处置，所以容易被忽视。咬伤后是否发病的有关
10、因素：咬伤后是否发病的有关因素：l咬咬伤伤部部位位：如如头头、面面、颈颈和和手手指指、会会阴阴部部粘粘膜膜等等末末梢梢神神经经分分布布丰丰富富部部位位因因潜潜伏期短易发病；伏期短易发病；l咬咬伤伤的的严严重重性性：创创口口深深而而大大者者或或被被同同一一狂狂犬犬先先咬咬伤伤者者较较后后咬咬伤伤者者的的发发病病机机会会多。多。l局部处理情况：局部处理情况：按要求、及时严格处按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。理伤口者的发病率低。l衣着厚受染机会少。衣着厚受染机会少。l注注射射狂狂犬犬疫疫苗苗：及及时时全全程程足足量量注注射射者者，发病率低。发病率低。l免疫功能低下或免疫缺陷者。免疫功能低下或免
11、疫缺陷者。狂犬病流行特征狂犬病流行特征建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1996年全国狂犬病报告病例地年全国狂犬病报告病例地理分布理分布 2000年全国狂犬病报告病例地年全国狂犬病报告病例地理分布理分布 2004年全国狂犬病报告病例地年全国狂犬病报告病例地理分布理分布 l2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的省区报告发病数占全国总发病数的67.86。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 发病机制发病机制l狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体
12、狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。后，对神经组织有强大的亲和力。l主要通过神经逆行性向中枢传播，一般主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。不入血。狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒发病机制发病机制l狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：狂犬病毒致病过程可
13、分为三个阶段：l神经外小量增殖期神经外小量增殖期：l病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于从局部伤口至侵入周围神经不短于72小小时，最长可达时，最长可达12周。周。发病机制发病机制l侵入中枢神经期：侵入中枢神经期：l病病毒毒沿沿神神经经的的轴轴索索浆浆向向中中枢枢神神经经作作向向心心性性扩扩散散，以以每每小小时时3mm速速度度(5cm/d)，复复制制缓缓慢慢，至至脊脊髓髓的的背背根根神神经经节节后后，
14、再再大大量量繁繁殖殖，然然后后入入侵侵脊脊髓髓并并很很快快到到达达脑脑部部，波波及及整整个个CNS。主主要要侵侵犯犯脑脑干干和和小小脑脑等等处的神经细胞，一般不侵入血流。处的神经细胞，一般不侵入血流。发病机制发病机制l向各器官扩散期：向各器官扩散期：l随随后后病病毒毒从从中中枢枢神神经经向向周周围围神神经经离离心心性性扩扩散散，侵侵入入各器官组织。各器官组织。l由由于于迷迷走走、舌舌咽咽及及舌舌下下脑脑神神经经核核受受损损，致致吞吞咽咽肌肌及及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。l交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。交感神经受累时可出
15、现唾液分泌和出汗增多。l迷迷走走神神经经节节、交交感感神神经经节节和和心心脏脏神神经经节节受受损损时时，可可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。病理变化病理变化l主主要要为为急急性性弥弥漫漫性性脑脑脊脊髓髓炎炎，以以大大脑脑基基地地面面海海马马回回和和脑脑干干部部位位（中中脑脑、脑脑桥桥和和延髓）及小脑损害最为明显。延髓）及小脑损害最为明显。lNegri小小体体，为为狂狂犬犬病病毒毒的的集集落落，最最常常见见于于海海马马的的大大锥锥体体细细胞胞和和小小脑脑的的Purkinje细细胞胞中中。该该小小体体位位于于细细胞胞浆浆内内，呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形
16、，直直径径310m，染染色色后后呈呈樱樱桃桃红色，具有诊断意义。红色，具有诊断意义。Negri小体小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小体临临 床床 表表 现现 潜伏期：潜伏期：l潜潜伏伏期期长长短短不不一一，5d至至19年年或或更更长长，一一般为般为13个月个月。l影响潜伏期长短的因素为影响潜伏期长短的因素为：l年年龄龄、伤伤口口部部位位、伤伤口口深深浅浅、病病毒毒数数量量及及毒毒力力、是是否否狼狼、狐狐等等野野生生动动物物咬咬伤伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。(一一)前驱期前驱期
17、l常常有有低低热热、倦倦怠怠、头头痛痛、恶恶心心、全全身身不不适适，类类似似感感冒冒，继继而而出出现现恐恐惧惧不不安安，烦烦躁躁失失眠眠，对对声声、光光、风风等等刺刺激激敏敏感感而而有有喉头紧缩感。喉头紧缩感。l最最有有意意义义的的早早期期症症状状是是，在在愈愈合合的的伤伤口口及及其其神神经经支支配配区区有有痒痒、痛痛、麻麻及及蚁蚁走走等等异样感觉。异样感觉。l本期持续本期持续24d。(二二)兴奋期兴奋期l表表现现为为高高度度兴兴奋奋，突突出出为为极极度度恐恐怖怖表表情情、恐水、怕风，体温常升高恐水、怕风，体温常升高(3840)。l恐恐水水为为本本病病的的特特征征，但但不不一一定定每每例例都都
18、有有。典典型型患患者者虽虽渴渴极极而而不不敢敢饮饮，见见水水、闻闻流流水水声声、饮饮水水、或或仅仅提提及及饮饮水水时时均均可可引引起起咽喉肌严重痉挛。咽喉肌严重痉挛。(二二)兴奋期兴奋期l患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。风、怕光、怕声。l严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。l患者交感神经功能常亢进。患者交感神经功能常亢进。l神志多清晰，少数病人可出现精神失常。神志多清晰，少数病人可出现精神失常。l本期约本期约13d。(三三)麻痹期麻痹期
19、l患患者者肌肌肉肉痉痉挛挛停停止止，进进人人全全身身弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，患患者者由由安安静静进进入入昏昏迷迷状状态态，最最后后因因呼吸、循环衰竭死亡。呼吸、循环衰竭死亡。l该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。临床表现临床表现l本病全病程一般不超过本病全病程一般不超过6d。l除除上上述述狂狂躁躁型型表表现现外外尚尚有有以以脊脊髓髓或或延延髓受损为主的麻痹型髓受损为主的麻痹型(静型静型)。实验室检查实验室检查（一）周围血象及脑脊液（一）周围血象及脑脊液 l白白 细细 胞胞 总总 数数 轻轻 至至 中中 度度 增增 多多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占
20、，中性粒细胞占80以上。以上。l脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。度增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查（二）病原学检查 l病毒分离病毒分离l取取病病人人的的唾唾液液、，脑脑脊脊液液、泪泪液液接接种种鼠鼠脑脑分分离离病毒。至少需病毒。至少需1周才有结果。周才有结果。l脑组织检查脑组织检查l取取动动物物或或死死者者的的脑脑组组织织作作切切片片染染色色，镜镜检检在在神神经经细细胞胞浆浆内内找找内内基基小小体体；或或用用RTPCR检检测测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。狂大病毒
21、核酸，任一项阳性时可确诊。（三）免疫学检查（三）免疫学检查 l1.抗抗原原检检测测：可可取取角角膜膜印印片片、发发根根皮皮肤肤活活检检组组织织或或脑脑组组织织通通过过免免疫疫荧荧光光抗抗体体技技术术检测抗原，阳性率可达检测抗原，阳性率可达98%。l2.抗抗体体检检测测：测测定定血血清清中中和和抗抗体体对对未未接接种种疫疫苗苗者者有有诊诊断断价价值值。但但由由于于病病程程第第8天天前前不不易易测测出出，而而患患者者发发病病后后很很快快死死亡亡，故故意义不大。意义不大。PositivedFANegativedFA（Thedirectfluorescentantibodytest）直接荧光抗体检验直
22、接荧光抗体检验诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一一)诊断诊断 l1.流行病学：流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。l2.临临床床表表现现：出出现现典典型型症症状状如如恐恐水水、怕怕风风、咽咽喉喉痉痉挛挛，或或怕怕光光、怕怕声声、多多汗汗、流流涎涎和和咬咬伤伤处处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。l确确诊诊：有有赖赖于于检检查查病病毒毒抗抗原原、病病毒毒核核酸酸或或尸尸检检脑组织中的尼基小体。脑组织中的尼基小体。l出出现现典典型型症症状状前前，即即病病程程早早期期、儿儿童童、咬咬伤伤史史不明确者易误诊。不明确者易误诊。狂犬病诊
23、断标准狂犬病诊断标准3.1流行病学史流行病学史有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。3.2临床症状临床症状3.2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。3.3.2 存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检验抗体、效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗
24、体效价需超过1:5000。3.3.3 死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。3.4病例分类病例分类3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 l1.破破伤伤风风破破伤伤风风有有外外伤伤史史，患患者者牙牙关关紧紧闭闭、苦苦笑笑面面容容及及角角弓弓反反张张等等特特点点，而而无无高度兴奋、恐水症状。预后良好。高度兴奋、恐水症状。预后良好。l2.病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎早早期期多多有有意意识识障障碍碍和和脑脑膜膜刺刺激激征征，对对症症
25、治治疗疗后大多康复。后大多康复。l3.脊髓灰质炎脊髓灰质炎治治 疗疗 治疗治疗l病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：，以对症综合治疗为主，包括：l1.严严密密隔隔离离病病人人，防防止止唾唾液液污污染染，尽尽量量保保持持病病人人安安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。l2.加加强强监监护护治治疗疗，包包括括给给氧氧、必必要要时时气气管管切切开开，纠纠正正酸酸中中毒毒，维维持持水水电电解解质质平平衡衡。有有心心动动过过速速、心心律律失失常常、高高血血压压等等可可用用受受体体阻阻滞滞剂剂或或强强心心剂剂。有有脑水肿时给予脱水剂。脑水肿
26、时给予脱水剂。治疗治疗l3.免疫及抗病毒治疗：免疫及抗病毒治疗：l人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；入脊髓腔；l干扰素干扰素300万万500万单位肌注；万单位肌注；l白细胞介素白细胞介素23万单位肌注，万单位肌注，58次为一疗次为一疗程；程；l狂犬病单克隆抗体，是研究方向。狂犬病单克隆抗体，是研究方向。预预 防防 l应以预防动物传染应以预防动物传染源的发生为主。源的发生为主。(一一)管理传染源管理传染源 l禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。l养养犬犬应应做做好好预预防防接接种种(大大面面积积给给家家犬犬注注射射兽兽用用狂狂犬犬病病毒毒疫疫苗苗)
27、，发发现现野野犬犬应应消消灭灭，病病死死动动物物应应予予焚焚毁毁或或深深埋埋处处理理，切切勿勿剥剥皮，对进口动物检疫。皮，对进口动物检疫。(二二)咬伤后的处理原则咬伤后的处理原则 l在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理（三）伤口处理 l咬咬伤伤后后及及时时（2小小时时内内）严严格格处处理理伤伤口口，对对降降低发病率有重要意义。低发病率有重要意义。l挤挤压压伤伤口口：尽尽力力挤挤压压出出血血或或用用火火罐罐拔拔毒毒，忌忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；l冲
28、冲洗洗伤伤口口：用用20肥肥皂皂水水或或0.1新新洁洁尔尔灭灭反反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；l消毒伤口：消毒伤口：用用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；拭；（三）伤口处理（三）伤口处理l不不需需缝缝合合：伤伤口口一一般般不不予予缝缝合合或或包包扎扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；l严严重重咬咬伤伤：若若咬咬伤伤头头颈颈部部、手手指指或或严严重重咬咬伤伤时时，除除用用疫疫苗苗外外，还还需需用用抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫血血清清在在伤伤口口及及周周围围行行局局部部浸浸润润注注射射。伤伤
29、口口如如能能及及时时彻彻底底清清洗洗消消毒毒，可可明明显降低发病率；显降低发病率；l尚要注意预防破伤风及细菌感染尚要注意预防破伤风及细菌感染。狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的的狂犬病狂犬病疫苗、抗狂犬疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家白的制品质量一定要符合国家要求，只有这样才能达到免疫要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。预防的预期效果。暴露后免疫暴露后免疫预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在
30、伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统在侵入神经系统前及早采取措施前及早采取措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即立即进进行局部行局部伤伤口的口的处处理，适用所有理，适用所有类类型的型的暴露暴露n 第二步第二步:确定确定伤伤口暴露的口暴露的类类型，根据不同情况型，根据不同情况进进行行处处理：理：n 狂犬病的暴露后狂犬病的暴露后处处
31、理，理，应应根据患者接种疫苗的根据患者接种疫苗的历历史和史和 伤伤口口严严重的程度不同，重的程度不同，进进行不同的行不同的处处理理 (WHO 关于暴露后免疫的指关于暴露后免疫的指导导原原则则)。n 对对于于III类类暴露，暴露，WHO推荐必推荐必须须使用抗狂犬免疫使用抗狂犬免疫球蛋白。球蛋白。WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如果有可靠病史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方
32、法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室除非是动脉，否则延迟缝合伤口暴露后免疫暴露后免
33、疫 被动免疫被动免疫对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野类暴露以及野生动物咬伤的生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。犬病免疫血清或球蛋白。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法血清的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血
34、清:20 IU/kg 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。血清之前要进行皮肤过敏试验。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸血清用生理盐水稀释后再浸润注射。润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：对从未接种过的对象
35、对从未接种过的对象n 肌肉 接种方案（上臂三角肌）WHO标准 5针肌肉接种方案RIG（III类暴露）妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题l疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。减毒活疫苗：在体内会呈现一过性的类似自然感染的过程，其中某减毒活疫苗：在体内会呈现一过性的类似自然感染的过程，其中某些病毒能通过胎盘屏障致使胎儿出现畸形、异常；些病毒能通过胎盘屏障致使胎儿出现畸形、异常；灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。儿致畸。l现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病
36、疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。l狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大
37、部分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结:暴露后免疫的3个主要步骤清洁伤口主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好（四）预防接种（四）预防接种 l1.主动免疫：主动免疫：l（1）狂犬疫苗：）狂犬疫苗：l人二倍体组织培养疫苗（人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：）：l本本疫疫苗苗优优点点为为接接种种后后抗抗体体出出现现快快，在在14天天时时几几乎乎达达100%阳阳转转，且且抗抗体体水水平平高高，持持续续时时间间长长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。（四）预防
38、接种（四）预防接种l初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：l加加拿拿大大、前前苏苏联联1971年年开开始始应应用用，对对6万万名名接接触触者者进进行行预预防防注注射射，至至1977年年10月月，仅仅发发现现2例例因因狂狂犬犬病病死死亡亡。该该疫疫苗苗安安全全有有效效、副副作作用用少少，国国内内己己广广泛泛应应用用。方方法法0、3、7、14、30天，各肌注天，各肌注2ml。（四）预防接种（四）预防接种l（2）方法：）方法：l暴暴露露前前预预防防：对对高高危危人人群群如如暴暴露露于于狂狂犬犬病病的的工工作作人人员员，要要预预先先作作疫疫苗苗注注射射。全全程程3针针，在在0、7、2
39、1日日各各肌肌内内注注射射l针针(人人二二倍倍体体细细胞胞疫疫苗苗1ml或或地地鼠鼠肾肾细细胞胞疫疫苗苗2m1)。（四）预防接种（四）预防接种l暴暴露露后后预预防防：全全程程5针针，在在0、3、7、14、30日日各各肌肌内内注注射射l针针；如如严严重重咬咬伤伤可可全全程程10针针，在在当当日日至至第第六六日日，以以及及10、14、30、90日日各各肌肌内内注射注射l针。针。l对对一一年年内内接接受受过过全全程程免免疫疫者者，如如发发生生可可疑疑感感染染，仅需仅需0、3日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l如免疫超过一年，则需全程免疫。如免疫超过一年，则需全程免疫。l如咬伤后超过如咬伤后超过48小
40、时才注射，建议首剂加倍。小时才注射，建议首剂加倍。（四）预防接种（四）预防接种l注射方法：肌内注射，成人必须在上注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。侧区，不要在臀部注射。狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应l局部反应局部反应（5%）红晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时7天消退天消退硬结：硬结：7天至天至23月月淋巴结肿大、淋巴腺炎：淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至小时至12周或更
41、长周或更长l全身反应全身反应（0.68%1.31%）发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退特殊皮疹：特殊皮疹：57天出现，天出现，710天消退。天消退。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良反应反应多种类型的皮疹多种类型的皮疹肌注肌注1:10001:1000肾上腺素，同时注苯海拉明肾上腺素
42、，同时注苯海拉明过敏性紫癜过敏性紫癜注射激素（氢化可的松、氟美松等）注射激素（氢化可的松、氟美松等）血管性水肿血管性水肿严重者应用去甲肾上腺素静滴严重者应用去甲肾上腺素静滴过敏性休克过敏性休克呼吸衰竭肌注尼可杀米或山埂菜碱呼吸衰竭肌注尼可杀米或山埂菜碱血清病血清病喉头水肿，器官切开喉头水肿，器官切开阿瑟氏反应阿瑟氏反应血清病，应用肾上腺素及抗过敏药血清病，应用肾上腺素及抗过敏药（四）预防接种（四）预防接种l2.被动免疫：被动免疫：l有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。）为佳。l总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀部肌内注射余剂量作臀部肌内注射。l需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。（五）干扰素：（五）干扰素：l在在传传统统免免疫疫开开始始时时加加注注一一剂剂干干扰扰素素（100万万300万单位）可显著提高免疫效果。万单位）可显著提高免疫效果。l大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能对实验动物有保护作用。干扰素可能对实验动物有保护作用。