《心血管麻醉》PPT课件.ppt

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1、 第十七章 心血管病人手术的麻醉 Chapter 17 Anesthesia for cardiovascular surgery 概述概述1 1 1 1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronary(Coronary(Coronary(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)artery disease,ischaemic heart disease)artery disease,ischaemic heart disease)

2、artery disease,ischaemic heart disease)发病率发病率发病率发病率 上升最明显。上升最明显。上升最明显。上升最明显。2 2 2 2、心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性(congenital)(congenital)(congenital)(congenital)与后天性与后天性与后天性与后天性(acquired)acquired)acquired)acquired)两大类。两大类。两大类。两大类。3 3 3 3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾

3、病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管 手术。手术。手术。手术。4 4 4 4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或F F F F4 44 4等）、严重程度、受等）、严重程度、受等）、严重程度、受等）、严重程度、受 累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病

4、对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特 别是对循环的影响。别是对循环的影响。别是对循环的影响。别是对循环的影响。手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者 及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估一、麻醉前评估一、麻醉前评估(一一一一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。心功能分级，以运动量耐受程度划分。心功能分级，以运动量耐

5、受程度划分。心功能分级，以运动量耐受程度划分。对运动量的耐受对运动量的耐受屏气试验屏气试验对麻醉耐受对麻醉耐受级级耐受日常体力活动后无心悸、气耐受日常体力活动后无心悸、气30S良好良好促促级级对日常体力活动有一定不适感，对日常体力活动有一定不适感，2030S较好较好(处理正确处理正确)自限运动量自限运动量级级活动受限，只能胜任轻微体力活活动受限，只能胜任轻微体力活1020S差差动，动，活动后心悸气促明显活动后心悸气促明显级级完全不能耐受日常体力活动完全不能耐受日常体力活动，甚，甚10S极差极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸至静息时有心悸气促或端坐呼吸(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏

6、手术 危险性9因素计分法：1术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压）26个月内发生过心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非窦性心律或房性早博7分5年龄大于70岁5分6急诊手术4分7主动脉瓣显著狭窄3分8胸腹腔或主动脉手术3分9全身情况差3分合计：53分Goldman Goldman 评评分分根根据据计计分分多多少少分分为为4 4级：级：级级级级 良好良好良好良好0505分分分分级级级级 较好较好较好较好612612分分分分级级级级 差差差差13251325分分分分级级级级 极差极差极差极差2626分分分分(死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级)(三

7、三)常规和特殊检查常规和特殊检查 1 1 1 1、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查.如室早如室早如室早如室早5 5 5 5次次次次/分或多分或多分或多分或多 源性源性源性源性“R on T”“R on T”“R on T”“R on T”室颤。室颤。室颤。室颤。完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,HR HR HR HR40404040次次次次/分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。2 2 2 2、心胸比值、心胸比值

8、、心胸比值、心胸比值0.70.70.70.7属于高危征象。属于高危征象。属于高危征象。属于高危征象。3 3 3 3、left ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fraction（EFEFEFEF）0.4,0.4,0.4,0.4,left ventricular end-diastolic pressure left ventricular end-diastolic pressure

9、left ventricular end-diastolic pressure left ventricular end-diastolic pressure 18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and cardiac index cardiac index cardiac index cardiac index

10、2.2L/m2.2L/m2.2L/m2.2L/m2 22 2,indicate the poor ,indicate the poor ,indicate the poor ,indicate the poor function of left ventricular.function of left ventricular.function of left ventricular.function of left ventricular.(四四)心脏病的病情特征心脏病的病情特征 1 1 1 1、先天性心脏病（、先天性心脏病（、先天性心脏病（、先天性心脏病（congenital heart d

11、iseases)congenital heart diseases)congenital heart diseases)congenital heart diseases)紫绀型（紫绀型（紫绀型（紫绀型（cyanotic)cyanotic)cyanotic)cyanotic)比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。左向右分流量左向右分流量左向右分流量左向右分流量(left to right shunts)(left to right shunts)(left to right shunts)(left to right shunts)大小不同。如

12、大小不同。如大小不同。如大小不同。如 分流小分流小分流小分流小,风险不大，分流大风险不大，分流大风险不大，分流大风险不大，分流大+严重肺高压严重肺高压严重肺高压严重肺高压(pulmonary(pulmonary(pulmonary(pulmonary hypertension)hypertension)hypertension)hypertension)可致心衰可致心衰可致心衰可致心衰(CHF)(CHF)(CHF)(CHF)。有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如F4F4F4F4可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗

13、可因恐惧、缺氧后致漏斗 部痉挛部痉挛部痉挛部痉挛心停。心停。心停。心停。2 2、瓣膜性心脏病（、瓣膜性心脏病（valvular disease)valvular disease)与性质、严重程度、心肌损害程度、与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺有无心衰、肺A A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺心肌肥厚、左心衰、肺A A高压高压,危险大。重度主动脉危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。病变可引起猝死。3 3、冠心病、冠心病(coronary artery disease)(coronary artery disease)有无心绞痛、严重程

14、度、是否有过心梗、有有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗无并发症、目前心功，一般认为心梗6 6个月之内个月之内 不宜择期手术，不宜择期手术，6 6个月后手术再梗率降低。个月后手术再梗率降低。4 4、高血压（、高血压（hypertention)hypertention)有无重要器官受损及严重程度有无重要器官受损及严重程度,如心、脑如心、脑 肾等。肾等。二、麻醉前准备二、麻醉前准备(一一一一)总总总总的的的的要要要要求求求求：尽尽尽尽可可可可能能能能改改改改善善善善病病病病人人人人的的的的心心心心脏脏脏脏功功功功能能能能和和和和全全全全身身身身情情情情况况况况，

15、对对对对合合合合并并并并症症症症予予予予以以以以治治治治疗疗疗疗和和和和控控控控制制制制，注意精神方面的准备注意精神方面的准备注意精神方面的准备注意精神方面的准备.(二二二二)调调调调整整整整心心心心血血血血管管管管治治治治疗疗疗疗用用用用药药药药(chronic chronic chronic chronic drug drug drug drug therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)1 1 1 1、洋地黄类药物、

16、洋地黄类药物、洋地黄类药物、洋地黄类药物(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前，主张术前，主张术前 2448h 2448h 2448h 2448h或当日停用，或当日停用，或当日停用，或当日停用，低血低血低血低血K K K K+毒性致心律失常毒性致心律失常毒性致心律失常毒性致心律失常 原因原因原因原因 术中留有余地术中留有余地术中留有余地术中留有余地 2 2 2 2、-受体阻滞药（受体阻滞药（受体阻滞药（受体阻滞药（-adrenergic

17、receptor-adrenergic receptor-adrenergic receptor-adrenergic receptor blocking agents)blocking agents)blocking agents)blocking agents)和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel(calcium channel(calcium channel(calcium channel blockers)blockers)blockers)blockers)，不主张术前停药，不主张术前停药，不主张术前停药，不主张术前停药，可调整用药

18、。可调整用药。可调整用药。可调整用药。3 3 3 3、抗高血压药、抗高血压药、抗高血压药、抗高血压药(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)，一般不主，一般不主，一般不主，一般不主 张在术前停药。张在术前停药。张在术前停药。张在术前停药。4 4 4 4、利尿药、利尿药、利尿药、利尿药(diuretics)(diuretics)(diuretics)(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂，一

19、般主张术前停用利尿剂23232323 天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorb

20、lockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafter

21、CPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding(三三)麻醉前用药麻醉前用药1 1 1 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2

22、 2 2 2、针对心血管病特点的用药。、针对心血管病特点的用药。、针对心血管病特点的用药。、针对心血管病特点的用药。第二节第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的心脏病人非心脏手术麻醉的 基本原则基本原则一、基本要求一、基本要求一、基本要求一、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保保保保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既

23、达良好镇痛又不抑 制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条 件进行麻醉选择。件进行麻醉选择。件进行麻醉选择。件进行麻醉选择。1 1 1 1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。、处理得当，全麻并不比非全麻危险

24、性大。、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。2 2 2 2、非全麻的选用或与浅全麻复合、非全麻的选用或与浅全麻复合、非全麻的选用或与浅全麻复合、非全麻的选用或与浅全麻复合有利之处。有利之处。有利之处。有利之处。骶麻对循环影响小骶麻对循环影响小骶麻对循环影响小骶麻对循环影响小 急性左心衰、用硬外麻急性左心衰、用硬外麻急性左心衰、用硬外麻急性左心衰、用硬外麻前后负荷前后负荷前后负荷前后负荷 3 3 3 3、全全全全麻麻麻麻药药药药肌肌肌肌松松松松药药药药的的的的选选选选择择择择和和和和应应应应用用用用首首首首先先先先取取取取决决决决于病人心功能。于病人心功能。

25、于病人心功能。于病人心功能。吸吸吸吸入入入入麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药对对对对心心心心肌肌肌肌有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的抑抑抑抑制制制制，异异异异氟氟氟氟醚醚醚醚抑抑抑抑制制制制较较较较轻轻轻轻，氧氧氧氧化化化化亚亚亚亚氮氮氮氮可可可可增增增增加加加加肺肺肺肺血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力。静静静静脉脉脉脉麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药中中中中芬芬芬芬太太太太尼尼尼尼等等等等影影影影响响响响较较较较小小小小，目目目目前前前前多多多多主主主主张张张张用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量麻麻麻麻醉醉醉醉性性性性镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药（芬芬芬芬太太太太尼尼尼尼1020ugkg1020u

26、gkg1020ugkg1020ugkg-1-1-1-1）为为为为主主主主的的的的静静静静吸吸吸吸复复复复合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉。肌肌肌肌松松松松药药药药中中中中有有有有维维维维库库库库溴溴溴溴胺胺胺胺及及及及阿阿阿阿曲曲曲曲库库库库胺胺胺胺对对对对心心心心率率率率无无无无影响。影响。影响。影响。(三三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和 受体阻受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。滞药。操作熟练与轻巧。(四四)各种全麻药

27、对血流动力学的影响与剂量有关。各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。(五五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低化碳蓄积。低PaCOPaCO2 2(4kPa)4kPa)可使冠脉收缩与可使冠脉收缩与 痉挛。痉挛。(六六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。用血管活性药物。(七七)避免和及时处理心律失常。避免和及时处理心律失常。(八八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，

28、二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。(九九)加强监测、及时处理。加强监测、及时处理。第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则高血压高血压高血压高血压(hypertension)(hypertension)(hypertension)(hypertension)是以体循环动脉压增高是以体循环动脉压增高是以体循环动脉压增高是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征为主的临床综合征为主的临床综合征为主的临床综合征临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类：原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（es

29、sential hypertension),essential hypertension),essential hypertension),essential hypertension),又称高血压病又称高血压病又称高血压病又称高血压病 继发性高血压（继发性高血压（继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertension),secondary hypertension),secondary hypertension),secondary hypertension),症状性高血压症状性高血压症状性高血压症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类见表：血压水平的定

30、义和分类见表：血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH)WHO/LSH)类类别别收缩压（收缩压（sbp)(mmHg)舒张压舒张压（DBP）（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-891级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（级高血压（“中度中度”）160-179100-1093级高血压（级高血压（“重度重度”）180110单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压14090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压

31、140-14990 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.1.1.1.详细评估病人的病情详细评估病人的病情详细评估病人的病情详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值至少两次非同日静息状态下血压值至少两次非同日静息状态下血压值至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均应连续三次的平均应连续三次的平均应连续三次的平均 值值值值,（range of the BP through the day)range of the BP through the day)range of the BP through the day)range of t

32、he BP through the day)，应排除，应排除，应排除，应排除“白大衣白大衣白大衣白大衣综合征综合征综合征综合征”(white coat hypertension)”(white coat hypertension)”(white coat hypertension)”(white coat hypertension)，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。2.2.2.2.认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药

33、物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO WHO WHO WHO的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年 130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg，老年人，老年人，老年人，老年人 140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，至少，至少，至少，至少150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予

34、以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.3.3.3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使

35、血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人增快，一般不宜用于高血压的病人增快，一般不宜用于高血压的病人增快，一般不宜用于高血压的病人4.4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压变引起的低血压避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titrati

36、on)titration)的方法。的方法。5.5.注意输血输液，维持内环境稳定注意输血输液，维持内环境稳定6.6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论第第 四四 节节 非非 直直 视视 心心 脏脏 及及 大大 血血 管管 手手 术术(Closed heart operations)(Closed heart operations)的麻醉的麻醉一一一一、慢慢慢慢性性性性缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎(chronic(chronic(chronic(chronic constrictive constrictive constrictive c

37、onstrictive pericarditis)pericarditis)pericarditis)pericarditis)手术的麻醉手术的麻醉手术的麻醉手术的麻醉(一一一一)病理生理病理生理病理生理病理生理 由由由由于于于于结结结结核核核核等等等等炎炎炎炎症症症症所所所所致致致致，心心心心包包包包的的的的纤纤纤纤维维维维化化化化，使使使使心心心心脏脏脏脏的的的的正正正正常常常常舒舒舒舒张张张张和和和和充充充充盈盈盈盈严严严严重重重重受受受受限限限限，心心心心肌肌肌肌在在在在早早早早期期期期呈呈呈呈废废废废用用用用性性性性萎萎萎萎缩缩缩缩晚晚晚晚期期期期纤纤纤纤维维维维化化化化，收收收收缩

38、缩缩缩力力力力明明明明显显显显减减减减退退退退，循循循循环环环环时时时时间间间间普普普普遍遍遍遍延延延延长长长长，总总总总循循循循环环环环血血血血容容容容量量量量增增增增加加加加，血血血血流流流流淤淤淤淤滞滞滞滞于于于于各各各各脏脏脏脏器器器器。（只只只只能能能能依依依依靠靠靠靠增增增增快快快快心心心心率率率率来来来来提提提提高高高高心输出量。）心输出量。）心输出量。）心输出量。）(二二)麻醉处理麻醉处理 1 1 1 1、术前应尽可能改善全身情况、术前应尽可能改善全身情况、术前应尽可能改善全身情况、术前应尽可能改善全身情况 2 2 2 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库、麻醉中应使

39、心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。溴胺有利。溴胺有利。溴胺有利。静脉给药应警惕循环时间长的特点。静脉给药应警惕循环时间长的特点。静脉给药应警惕循环时间长的特点。静脉给药应警惕循环时间长的特点。以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。压和心动过缓。压和心动过缓。压和心动过缓。3 3 3 3、术中注意：、术中注意：、术中注意：、术中注意：避免心包过份绷紧、心脏

40、移位；避免心包过份绷紧、心脏移位；避免心包过份绷紧、心脏移位；避免心包过份绷紧、心脏移位；心包心包心包心包 逐步显露和切除；逐步显露和切除；逐步显露和切除；逐步显露和切除；宜头高位，并预防心包大部分切宜头高位，并预防心包大部分切宜头高位，并预防心包大部分切宜头高位，并预防心包大部分切 除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V V V V部位缩窄前部位缩窄前部位缩窄前部位缩窄前 15 15 15 15用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。用洋地黄，心肌情况差的病

41、人勿过分剥离。用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。4 4 4 4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据、适当控制输液量，一般不必输血，应根据、适当控制输液量，一般不必输血，应根据、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVPCVPCVPCVP输液。输液。输液。输液。5 5 5 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECGECGECGECG监测。监测。监测。监测。6 6 6 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。、注意术中、术后的呼吸管理，血

42、气监测。、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。二二、急急性性心心包包填填塞塞(Acute(Acutecardiaccardiactamponade)tamponade)手手术的麻醉术的麻醉 类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主 要代偿机制为交感

43、神经系统的兴奋。要代偿机制为交感神经系统的兴奋。要代偿机制为交感神经系统的兴奋。要代偿机制为交感神经系统的兴奋。麻醉处理原则麻醉处理原则麻醉处理原则麻醉处理原则 1 1 1 1、保持或加强原已存在的代偿机制。、保持或加强原已存在的代偿机制。、保持或加强原已存在的代偿机制。、保持或加强原已存在的代偿机制。2 2 2 2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。3 3 3 3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力、紧急处理（心包腔减压、输血、输液

44、、给氧、正性肌力、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力 药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松药，其他麻醉药减量。松药，其他麻醉药减量。松药，其他麻醉药减量。松药，其他麻醉药减量。4 4 4 4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。三、动脉导管未闭（Patentductusarterios

45、us,PDA)手术的麻醉(一一)病理生理病理生理肺动脉水平左向右分流肺动脉水平左向右分流肺血流量增加肺血流量增加左室代偿性作功左室代偿性作功左室容量负荷增加左室容量负荷增加肺动脉高压肺动脉高压(动力性动力性器质性器质性)左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大右室后负荷增加右室后负荷增加左心衰左心衰右室肥厚、扩大右室肥厚、扩大双向或右双向或右右心衰右心衰向左分流向左分流(二二二二)麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理 1 1 1 1、非非非非直直直直视视视视下下下下手手手手术术术术一一一一般般般般均均均均未未未未发发发发展展展展至至至至重重重重度度度度肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压或或或或心衰，故与

46、一般胸内手术基本相同，无差异。心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。2 2 2 2、注注注注意意意意在在在在必必必必要要要要时时时时降降降降低低低低血血血血管管管管内内内内压压压压力力力力，控控控控制制制制性性性性降降降降压压压压（采采采采用用用用ATPATPATPATP、硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油、硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠），建建建建立立立立好好好好快快快快速速速速静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道避避避避免动脉导管的破裂、出血。免动脉导管的破裂、出血。免动脉导管的破裂、出血。免动脉导管的破裂、出血。3 3

47、 3 3、PDAPDAPDAPDA病病病病人人人人血血血血容容容容量量量量高高高高于于于于正正正正常常常常人人人人，应应应应注注注注意意意意防防防防治治治治导导导导管管管管结结结结扎后的高血压。扎后的高血压。扎后的高血压。扎后的高血压。4 4 4 4、对对对对年年年年龄龄龄龄大大大大、重重重重度度度度肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压患患患患者者者者，或或或或并并并并发发发发假假假假性性性性动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤，感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎及及及及合合合合并并并并心心心心内内内内畸畸畸畸形形形形者者者者，宜宜宜宜在在在在体体体体外外外外循环下施行手术。循环

48、下施行手术。循环下施行手术。循环下施行手术。四、冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting,CABG）的麻醉过去均在中度低温体外循环下进行过去均在中度低温体外循环下进行,现可在不停跳非体外循环下进行。现可在不停跳非体外循环下进行。(一一)术前病情估计术前病情估计 主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。1 1、心绞痛（、心绞痛（angina pectoris)angina pectoris)稳定劳力型稳定劳力型(stable angina)(stable angina)相对风险较小相对风险较小 不稳

49、定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）不稳定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）(unstable angina)(unstable angina)有有ECGECG改变改变 变变 异异 型（冠状痉挛）型（冠状痉挛）(variant angina)(variant angina)剧烈活动不发作，休息反之剧烈活动不发作，休息反之 2 2、心脏功能、心脏功能 分级情况、有无心肌梗死分级情况、有无心肌梗死(myocardial infarction)(myocardial infarction)3 3、心电图、心电图 24 24小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心 梗梗6

50、6小时内手术小时内手术,否则应延缓手术。否则应延缓手术。4 4、左室功能、左室功能 ：EF EF（0.40.4为心功能为心功能级，级，0.250.25为心功能为心功能IVIV级级)、LVEDP LVEDP18mmHg18mmHg，左心功能差。超声心动图、，左心功能差。超声心动图、放射性核素检查等。放射性核素检查等。5 5、冠状动脉造影、冠状动脉造影 多发病变特别是主干或主要分支病多发病变特别是主干或主要分支病 变在临床上最危险。变在临床上最危险。窦房结动脉窦房结动脉窦房结梗死窦房结梗死房性失常房性失常 右冠右冠AA后壁梗死后壁梗死,房室结缺血房室结缺血阻滞阻滞 6 6、周围血管疾病、周围血管疾