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1、1/19/20231Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital内容抗生素的分类抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用1/19/20232Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有安全
2、有效效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症严格掌握适应症 1/19/20233Dep.of Emergency Medi
3、cinePUMC Hospital抗生素使用理想目标抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。1/19/20234Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药
4、物，药物资源浪费巨大菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害会造成危害1/19/20235Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital1/19/20236Dep.of Emergency
5、MedicinePUMC Hospital抗生素的作用抗生素的作用是要消除是要消除感染部位的病原菌感染部位的病原菌1/19/20237Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital影响抗生素作用的因素抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱抗生素的药代动力学及药效学特点抗生素的药代动力学及药效学特点抗生素的给药方式抗生素的给药方式 抗生素的浓度抗生素的浓度抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力1/19/20238Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital 青霉素类青霉素类抗生素
6、分类抗生素分类化化学结构学结构 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗真菌药合成抗真菌药 合成抗菌药合成抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类1/19/20239Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital 抗生素分类抗生素分类作用性质作用性质一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类二类为静止期杀菌，如
7、氨基甙类、多粘菌素等，它们二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素类抗生素四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等1/19/202310Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗生素分类抗生素分类按杀菌活性分类按杀菌活性分类qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素1/19/202311Dep.of Emergency MedicinePUMC
8、Hospital时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY
9、:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄1/19/202312Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌
10、素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与
11、临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间1/19/202313Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital Time above MIC Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztre
12、onamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%1/19/202314Dep.of Emergency MedicinePUMC HospitalTime above MIC血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。最佳用药方案尽可能增大接触时间。1/19/202315Dep.of Em
13、ergency MedicinePUMC Hospital药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度1/19/202316Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital-内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间
14、最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4050405040504050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素1/19/202317Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospi
15、tal10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%1/19/202318Dep.of Emergency
16、MedicinePUMC Hospital10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%
17、头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%1/19/202319Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌
18、率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积)/)/)/)/MICMICMICMIC、峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度/MICMICMICMIC是是是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数1/19/202320Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与
19、抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值1/19/202321Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数1/19/202322Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢
20、孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：6 6 6 610101010小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时1/19/202323Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital头孢曲松头孢
21、曲松PD/PKPD/PK特点特点l l半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长(8(8(8(8h)h)h)h)l l蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高(90%)(90%)(90%)(90%)，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度较高的游离浓度较高的游离浓度较高的游离浓度1/19/202324Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital头孢曲松头
22、孢曲松半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素头孢曲松半衰期长的机理头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60966096609660961 1 1 1 二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢 2 2 2 2、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌 3 3 3 31.Dudley,1985;Kowalsky e
23、t al.,1988;Stoeckel et al.,1982a2.L黷hy,19833.Richards et al.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,1984;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,19841/19/202325Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital头孢曲松头孢曲松1.01.0静脉单次给药静脉单次给药头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TM
24、IC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.
25、339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfall
26、er等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.01/19/202326Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数1/19/202327Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状1/19/202328Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5
27、g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊
28、的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济1/19/202329Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital1/19/202330Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害1/19/202331Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital临床不规范的给药方式将导致药物
29、浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1 1 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 20011/19/202332Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital1/19/202333Dep.of Emergency Med
30、icinePUMC Hospital从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用1/19/202334Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治
31、疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%1/19/202335Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味
32、着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈1/19/202336Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的
33、结果不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。为了保
34、护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱1/19/202337Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用1/19/202338Dep.of Emergency MedicinePUMC
35、 Hospital我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）1/19/202339Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳
36、青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院02年年6月月27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次1/19/202
37、340Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。不合理：无适应证；细菌对药物不
38、敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。1/19/202341Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿
39、意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。1/19/202342Dep.of Emerg
40、ency MedicinePUMC Hospital改善抗生素的应用改善抗生素的应用降低抗生素的耐药性降低抗生素的耐药性改善病人的预后改善病人的预后减少抗生素的费用减少抗生素的费用合理使用抗生素的总体目标合理使用抗生素的总体目标1/19/202343Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断 （shoot first,ask questions later.)shoot first,ask questions later.)在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如
41、怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、GG-菌败血症）菌败血症）菌败血症）菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑
42、脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。1/19/202344Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低,毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病
43、人的替代方案1/19/202345Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区1/19/202346Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗生素滥用的
44、现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素1/19/202347Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital临床上抗生素不合理应用情况临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级1/19/202348Dep.o
45、f Emergency MedicinePUMC Hospital 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素滥用后果抗生素滥用后果1/19/202349Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7
46、070年代末今年代末今 G+G-G+G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）1/19/202350Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生
47、素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因1/19/202351Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital19401940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了
48、很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。药界面临严重挑战。1/19/202352Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital90700050806040GOBLA酶青霉素ESBLsFQRENTVREMRSA，VISASPNRPRBLA酶AG修饰酶MRSA青霉素类AG，头孢头霉菌素FQ，3GC,？1/19/202353Dep.of Emergency Med
49、icinePUMC HospitalR细菌学失败细菌学失败!临床失败临床失败?细菌学失败细菌学失败(R的播散)1/19/202354Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗菌药临床应用的基本原则抗菌药临床应用的基本原则严格按照适应证选药严格按照适应证选药及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不宜用抗菌药宜用抗菌药抗生素剂量剂量要适当，给药方式要科学，疗抗生素剂量剂量要
50、适当，给药方式要科学，疗程应足够。程应足够。应尽量避免局部应用抗菌药应尽量避免局部应用抗菌药严格掌握抗生物预防性应用及联合应用严格掌握抗生物预防性应用及联合应用1/19/202355Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital抗生素治疗的五个基本原则1/19/202356Dep.of Emergency MedicinePUMC Hospital一、针对特异性病原体的病因治疗 首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，