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1、抗生素的使用外科2023/2/4术术术术后后后后3030天天天天内内内内发发发发生生生生、仅仅仅仅累累累累及及及及皮皮皮皮肤肤肤肤及及及及皮皮皮皮下下下下组组组组织织织织的的的的感感感感染染染染，并并并并至至至至少少少少具具具具备备备备下下下下述述述述情情情情况况况况之之之之一一一一者者者者：1.1.切切切切口口口口浅浅浅浅层层层层有有有有脓脓脓脓性性性性分分分分泌泌泌泌物物物物 2 2 切切切切 口口口口 浅浅浅浅 层层层层 分分分分 泌泌泌泌 物物物物 培培培培 养养养养 出出出出 细细细细 菌菌菌菌 3 3具具具具有有有有下下下下列列列列症症症症状状状状体体体体征征征征之之之之一一一一：
2、疼疼疼疼痛痛痛痛或或或或压压压压痛痛痛痛，肿肿肿肿胀胀胀胀，红红红红热热热热，因因因因而而而而医医医医师师师师将将将将切切切切口口口口开开开开放放放放者者者者（如如如如培培培培养养养养阴阴阴阴性性性性则则则则不不不不算算算算感感感感染染染染）4 4 由由由由 外外外外 科科科科 医医医医 师师师师 诊诊诊诊 断断断断 为为为为 切切切切 口口口口 浅浅浅浅 部部部部 SSISSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切切口浅部感染口浅部感染2023/2/4uu术后术后术后
3、术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后则术后则术后1 1年内）年内）年内）年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备切口深部自行裂开或由医师主动打开，且
4、具备切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：下列症状体征之一：下列症状体征之一：下列症状体征之一：体温体温体温体温3838；局部疼局部疼局部疼局部疼痛或压痛痛或压痛痛或压痛痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿切口深部有脓肿切口深部有脓肿切口深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染同时累及切口浅部
5、及深部者，应列为深部感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染感染感染 切切口深部感染口深部感染2023/2/4uu 类别类别类别类别 标标标标 准准准准类（清洁）切口类（清洁）切口类（清洁）切口类（清洁）切口 手术不涉及炎症区，不涉及呼手术不涉及炎症区，不涉及呼手术不涉及炎症区，不涉及呼手术不涉及炎症区，不涉及呼 吸道、消化道，泌尿生殖等人体与外界相通的器官。吸道、消化道，泌尿生殖等人体与外界相通的器官。吸道、消化道，泌尿生殖等人体与外界相通的器官。吸道、消化道，泌尿生殖等人体与外界相通的器官。类（清洁类（清洁类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切
6、口污染）切口污染）切口 上、下呼吸道，上、下消化道，上、下呼吸道，上、下消化道，上、下呼吸道，上、下消化道，上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术。或经以上器官的手术。如经口咽部手术。胆泌尿生殖道手术。或经以上器官的手术。如经口咽部手术。胆泌尿生殖道手术。或经以上器官的手术。如经口咽部手术。胆泌尿生殖道手术。或经以上器官的手术。如经口咽部手术。胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。创伤手术。创伤手术。创
7、伤手术。手术切口分类手术切口分类2023/2/4u类（污染）切口类（污染）切口类（污染）切口类（污染）切口 造成手术部位严重污染的造成手术部位严重污染的造成手术部位严重污染的造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域。手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域。手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域。手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域。胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、但未经及时扩创；无菌技术有
8、明显缺陷如开胸、但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者心脏按压者心脏按压者心脏按压者。类（污秽类（污秽类（污秽类（污秽-感染）感染）感染）感染）切口切口 有失活组织的陈旧有失活组织的陈旧有失活组织的陈旧有失活组织的陈旧创伤手术创伤手术创伤手术创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。已有临床感染或脏器穿孔的手术。已有临床感染或脏器穿孔的手术。已有临床感染或脏器穿孔的手术。2023/2/4u清洁手术清洁手术：原则上不需用抗生素。原则上不需用抗生素。手术范围大、时间长、失血量大、手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者污染机会多者 手术涉及重
9、要脏器（头颅、心脏、手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）眼）异物植入手术（人工瓣膜、人工关异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）节、疝补片）高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群 注：注：-需预防性应用抗生素需预防性应用抗生素预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则2023/2/4u清洁清洁-污染手术：污染手术：上、下呼吸道手术，上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。预防用药时间亦为直肠前列腺手术。预防用药时间亦为2424小小时。时
10、。污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。预防用药时间亦为手术野污染的手术。预防用药时间亦为4848小时。小时。以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则2023/2/4u围手术期抗菌药物的预防性应用的目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。2023
11、/2/4uu1.1.根据手术切口类别、可能的污染程度及其对抗菌根据手术切口类别、可能的污染程度及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。合考虑。2.2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的验证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品的验证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。种。3.3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要联应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要联合使用。合使用。4.4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可
12、用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素：针对革兰阴性杆菌可用氨去甲万古霉素、克林霉素：针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。曲南、磷霉素或氨基糖苷类。抗菌药抗菌药物品种选择物品种选择2023/2/45.手术部位感染会引起严重后果者，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。2023/2/4联合用药指征u1.病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。u2.单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感
13、染。2种及2种以上复合菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。u3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染：或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用。u4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要临床资料证明其同样有效。2023/2/4给药方法给药方法在术前在术前在术前在术前0.5-10.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使小时内给药；或麻醉开始时给药。使小时内给药；或麻醉开始时给药。使小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手
14、术过手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度程中入侵切口细菌的药物浓度程中入侵切口细菌的药物浓度程中入侵切口细菌的药物浓度如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大(1500(1500ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和整个手术过程和整个手术过程和整个手术过程和手术结束后手术结束后手术结束
15、后手术结束后4 4小时小时小时小时。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延小时，个别情况可延小时，个别情况可延小时，个别情况可延长至长至长至长至4848小时。小时。小时。小时。手术时间较短手术时间较短手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时小时小时)的清洁手术，术前用药一的清洁手术，术前用药一的清洁手术，术前用药一的清洁手术，术前用药一次即可。次即可。次即可。次即可。2023/2/4u目前预防性抗生素使用的主要问题目前预防性抗生素使用的主要问题u目前预防性抗生素使用的主目前预防性抗生素使用的主要问题要问题2023/2/
16、4一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹头孢吡肟，头孢匹罗罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真菌药物抗真菌药物2023/2/4氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药防用药建议建议不用喹诺酮类药物不用喹诺酮类药物,原因是耐药情原因是耐药情况严重，对况严重，对G G+球菌活性差球菌活性差必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严
17、格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统严格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统的外科围手术期预防用药的外科围手术期预防用药2023/2/4u预防性抗生素要用多长时间？预防性抗生素要用多长时间？u预防性抗生素要用多长预防性抗生素要用多长时间？时间？2023/2/4择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如使用也不应超过如使用也不应超过24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步提高预防效果步提高预防效果若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可可再再用用1次次或或数数次次到到24h,特特殊殊情情况到况到48h
18、2023/2/4手手术术前前已已发发生生污污染染者者(如如开开放放性性创创伤伤)，术术后后用用药药数数次应该增加，但也无需连续用药数日次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作作为为预预防用药防用药2023/2/4u抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表现忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物忙启用
19、抗菌药物病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差导致危害：导致危害：误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不不合理使用合理使用无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；增加二重感染及不良反应；增加二重感染及不良反应；增加医疗纠纷增加医疗纠纷2023/2/4u抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表
20、现惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此时如此，病原菌确定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用对特殊抗菌药物未采用“重点保护重点保护”或或适当控制的措施适当控制的措施未依药敏结果选药未依药敏结果选药药物使用不合理：给药途径；药物剂药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等量；给药间隔；疗程长短等2023/2/4u广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则重重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种
21、广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（高疗效。即降阶梯治疗（deescalationtherapy）重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，
22、早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（高疗效。即降阶梯治疗（deescalationtherapy）2023/2/4u腹腔感染治疗原则腹腔感染治疗原则在在给给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据据起起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和厌氧菌的药能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和厌氧菌的药物物必必须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试病变部位标本做细菌培养及药敏试验验急急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的指征，但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药指征，但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药2023/2/42023/2/4Thank You