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1、病历书写规范病历书写规范 病历、病案定义病历、病案定义 病历是医务人员在诊疗病人活动中病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和。理报告等资料的总和。病历书写的重要性病历书写的重要性 衡量医院医护质量的衡量医院医护质量的客观指标客观指标 临床教学、科研的宝贵临床教学、科研的宝贵资料资料 诊治疾病重要的诊治疾病重要的科学依据科学依据 病人的健康病人的健康档案档案 处理医疗纠纷、伤残鉴定的处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律证据法律证据 “问题病历问题病历”的负作用的负作用法院不作为采信证据法院不作为采信证据 官司败诉官司败诉患者怀疑病
2、历作假患者怀疑病历作假 医疗事故争议医疗事故争议社会不相信医生社会不相信医生 有损医院形象有损医院形象 病历是自我保护的手段！病历是自我保护的手段！病历种类病历种类门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病历。历。住院期间病历住院期间病历 ：病案首页、入院记录、：病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。温单及辅助检查报告单等。现代病历分为两大类现代病历分为两大类1、纸质病历，即目前大部分医院采纸质病历，即目前大部分医院采用的形式。用的形式。2、无纸病历，即电子病历，我国、无纸病历，即电子病历，我国正在试点
3、，该病历是未来病历的发正在试点，该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。待解决。病历书写原则病历书写原则 客客 观观 真真 实实 准准 确确 及及 时时 完完 整整 规规 范范 病历书写人员资格要求病历书写应当由病历书写应当由病历书写应当由病历书写应当由相应医务人员签名相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并
4、签名并签名特例：首次病程记录，特例：首次病程记录，特例：首次病程记录，特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得实习、试用和进修人员不得书写书写疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持业技术任职资格的医师主持病历书写格式要求病历书写格式要求 病案首页病案首页 病案首页是住院病历的核心内容之一，是医病案首页是住院病历的核心内容之一，是医疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及医疗质量评估的依据之一。医疗质量评估的依据之一。病案首页（病案首页（ICD-10ICD-1
5、0版）中的所有项目均应认版）中的所有项目均应认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病分真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病分类编目的输入。类编目的输入。首页信息未填写为丙级病历。首页信息未填写为丙级病历。入院记录入院记录一般项目一般项目 姓名：姓名：工作单位：工作单位：性别：性别：职业：职业：年龄：年龄：入院日期：入院日期：婚否：婚否：病史采集日期：病史采集日期：籍贯：籍贯：病史记录时间：病史记录时间：名族：名族：病史陈述者：病史陈述者：职业：职业：1.1.国家公务员国家公务员国家公务员国家公务员 2 2、专业技术人员、专业技术人员、专业技术人员、专业技术人员、3 3、职员、职员、职员、职员、4
6、 4、企业管理、企业管理、企业管理、企业管理人员、人员、人员、人员、5 5工人、工人、工人、工人、6 6、农民、农民、农民、农民、7 7、学生、学生、学生、学生、8.8.现役军人、现役军人、现役军人、现役军人、9.9.自由职业者、自由职业者、自由职业者、自由职业者、1010个体经营者、个体经营者、个体经营者、个体经营者、11.11.无业人员、无业人员、无业人员、无业人员、12.12.退（离）休人员、退（离）休人员、退（离）休人员、退（离）休人员、13.13.其他。其他。其他。其他。根据患者情况，填写职业名称。根据患者情况，填写职业名称。根据患者情况，填写职业名称。根据患者情况，填写职业名称。婚
7、姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；丧偶；丧偶；4.4.离婚。离婚。离婚。离婚。要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医疗纠纷。疗纠纷。工作单位不能写为“退休”入院记录入院记录1.1.主诉：主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，即主诉为主要症状或体征及其持续时间，即主诉为主要症状或体征或体征+时间，须能导
8、出第一诊断，记录时间，须能导出第一诊断，记录要简明扼要，重点突出，高度概括。一般要简明扼要，重点突出，高度概括。一般不超过不超过2020个字，或不超过个字，或不超过3 3个主要症状。个主要症状。主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排列。列。例例1 1：“间歇性上腹痛间歇性上腹痛9 9年，黑便年，黑便1 1周，周，呕血呕血2 2小时小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。注注:在描述时间时，要尽量明确，在描述时间时
9、，要尽量明确，避免用避免用“数天数天”这种含混不清的概念。这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时或分钟计算。应以小时或分钟计算。例1：胸闷、心慌2小时。例2：左前胸部闷痛10分钟。常见问题常见问题1）主诉医学用语不准确 发热4天写成发烧4天 2）主诉描述的症状（体征）、时间、部位与现病史不符。主诉描述的部位与现病史不符。入院记录入院记录2.2.现病史：现病史：现病史应按时间顺序，内容包括发病情况，主要症状特点，疾病发展变化情况，伴随的症状，发病后诊疗经过和结果，以及饮食、睡眠、大小便等情况。外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料
10、均需加引号（“”）。尤其既往诊断及相应用药等。入院记录入院记录3.3.既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括内科重要疾病，病史年限，由时间远近先后记录。包括外伤、手术、输血史记录、预防接种史、食物药物过敏史等。重要传染性疾病记录。高血入院记录入院记录4.4.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒嗜好，必要时记录有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等。婚姻史（婚姻状况、结婚年龄、配偶子女身体状况）女性应记录月经史、生育史。入院记录入院记录生育史记录方式如下：生育史记录方式如下：足月产次数足月产次数足月产次数足月产次数早产次数早产次数早产次数早产次数流产
11、次数流产次数流产次数流产次数现在子现在子现在子现在子女数女数女数女数 0-0-0-0 0-0-0-0 0-0-0-0 0-0-0-0月经史记录方式如下：月经史记录方式如下：初潮年龄初潮年龄 行经期天数行经期天数行经期天数行经期天数/月经周期天数月经周期天数月经周期天数月经周期天数 绝绝经年龄或末次月经日期经年龄或末次月经日期 15 15岁岁 4-54-5天天/28-30/28-30天天 20172017年年5 5月月8 8日，日，有无痛经、经量如何有无痛经、经量如何.入院记录入院记录5.5.家族史：家族史：记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病
12、、有无家族性遗传性疾病、如糖尿病、血友病、高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。已故直系亲属的死亡原因入院记录入院记录6.6.体格检查：体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。脉搏与心率不一致专科查体缺少专科乳腺包块的记录?表面皮肤改变？入院记录入院记录7.7.辅助检查：辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应
13、分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。入院记录入院记录8.8.初步初步/最后诊断：最后诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院记录入院记录对一时难以肯定诊断的疾病，可在病对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后用名后用“？”。对一时难以明确诊断，。对一时难以明确诊断，也难以判别形态和功能方面改变的疾也难以判别形态和功能方面改变的疾病，可暂时以其突出的症状或体征冠病，可暂时以其突出的症状或体征冠以以“待诊待诊”或或“待查待查”，并在其下排，并在其下排
14、列一、两个可能性比较大或待排除疾列一、两个可能性比较大或待排除疾病的病名。例如病的病名。例如 发热待查：（发热待查：（1）伤）伤寒？（寒？（2）恶性组织细胞增多症？）恶性组织细胞增多症？病程记录病程记录1.1.首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。1 1）病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例查进行全面分析、
15、归纳和整理后写出本病例查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征特征特征特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。2 2）化验及检查结果化验及检查结果:3 3）诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别步诊断
16、和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。分析。分析。分析。4 4）诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。(护理级别、饮食情况、主要化验检查、治疗护理级别、饮食情况、主要化验检查、治疗措施、病情危重告知情况等措施、病情危重告知情况等)日常病程记录：日常病程记录：是指是指对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。由由经治医治医师书写，也可以由写，也可以由实习医医务人人员或或试用期医用期
17、医务人人员书写，但写，但应有有经治医治医师签名。名。书写日常病程写日常病程记录时，首先，首先标明明记录时间，另起一行，另起一行记录具体内容。具体内容。病程记录注意事项（病程记录注意事项（1 1）：）：及时记录病情变化：记录病人的症状、体及时记录病情变化：记录病人的症状、体征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录
18、所施行的治疗措施的加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。具体。病程记录注意事项（病程记录注意事项（2 2）：）：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2 2天记录天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，病情稳定的
19、患者，至少至少至少至少3 3 3 3天记录天记录天记录天记录一次病程记录。一次病程记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。会诊记录应单独记录会诊意见及会诊医生姓名、会诊记录应单独记录会诊意见及会诊医生姓名、职称以及执行情况。职称以及执行情况。对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行。有创治疗、输血等需托的人签名同意后进行。有创治疗、输血等需单独记录。单独记录。病程记录注意事项（病程记录注意事项（3 3）：）
20、：上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48484848小小小小时时时时内内完成。完成。完成。完成。内容包括查房医师的姓名、专业内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。鉴别诊断的分析及诊疗计
21、划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况决定。疗情况决定。7272小时内要有科主任或具有副主任医师以上小时内要有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，专业技术职务任职资格医师查房的记录，内内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病情的分析和诊疗意见等。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。查房。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院备门诊完成且由主刀接诊
22、、入院24h24h内手术内手术可不要求）可不要求）术后术后4848小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。等。术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较是指因患者病情较重或手术难度较大
23、，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，
24、由麻醉医师对患者拟施是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。外科手术病历注意事项外科手术病历注
25、意事项麻醉记录麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。及处理措施的记录。手术安全核查记录手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，并确应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，并确认签字
26、。认签字。手术清点记录手术清点记录 是指巡回护士对手术伤病员书中所用是指巡回护士对手术伤病员书中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。完成。麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后伤病员麻醉恢复情况进行访视的记录。术后伤病员麻醉恢复情况进行访视的记录。外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，录，应当在术后应当在术后应
27、当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，包括术中用药、术中出现的情况及处理等，包括术中用药、用血情况，患者术后生命体征等。用血情况，患者术后生命体征等。外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项术后小结及术后病程记录术后小结及术后病程记
28、录 术后小结术后小结是指参加手术的医师在患者是指参加手术的医师在患者术后术后术后术后2 2 2 2小小小小时内时内时内时内完成的病程记录。内容包括手术时间、完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。察的事项等。注：注：手术后前三天需连续记录病程记录，手术后前三天需连续记录病程记录，手术后前三天需连续记录病程记录，手术后前三天需连续记录病程记录，此此3 3天内要有手术者或上级医师查看病人记录天内要有手术者或上级医师查看病人记录。A、有创诊疗操
29、作记录、有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。此类有创伤的操作（诊断及治疗）术前要此类有创伤的操作（诊断及治疗）术前要与病人或家属签署知
30、情同意书（同意或不同与病人或家属签署知情同意书（同意或不同意行某操作）意行某操作）B、输血病程记录、输血病程记录 记录有输血原因或指征，输血种类，记录有输血原因或指征，输血种类，血型，数量，输血开始时间及结束时间，血型，数量，输血开始时间及结束时间，期间有无输血反应及处理情况。期间有无输血反应及处理情况。注注：病历中有输血，则应有输血知情同意书、输血前感染性疾病指标化验、输血后效果评价表等。C C、抢救记录、抢救记录 指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救措措施施时时作作的的记记录录。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在
31、在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以注明。以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（包括除颤、心肺复苏、抢救药物的名称及计量等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。死亡时间记录到分钟。如：.患者于20:12死亡。出院小结出院小结 出院前出院前出院前出院前1 1天天天天应记录应记录1 1次病程记录，内容包括病情次病程记录，内容包括病情变化及上级医师或科主任是否同意出院的意见。变化及上级医师或科主任是否同意出院的意见。出院小结是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总出院小结是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出
32、院后结，应当在患者出院后2424小时内完成。内容主要包括入院小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（尤其日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（尤其手术日期、手术方式、病理结果等）、出院诊断、出院情手术日期、手术方式、病理结果等）、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（出院医嘱应详细，出院带况、出院医嘱、医师签名等。（出院医嘱应详细，出院带药须写出具体用药方法和剂量。药须写出具体用药方法和剂量。复诊时间及复查项目应具复诊时间及复查项目应具体。）体。）普遍存在问题普遍存在问题 1.1.首页首页首页首页 填写不完整，缺病重、特护天数，输血反填写不完整，
33、缺病重、特护天数，输血反应、输血次数、输血量等；应、输血次数、输血量等；2.2.入院入院入院入院记录记录记录记录入院记录未在入院记录未在2424小时内完成小时内完成，入院入院记录婚史、年龄前后不一致，个人史或过去史不完整，记录婚史、年龄前后不一致，个人史或过去史不完整，缺月经史、手术史、外伤史等。提交病历不完整缺月经史、手术史、外伤史等。提交病历不完整（缺缺体温；缺临时医嘱体温；缺临时医嘱;缺病重通知单缺病重通知单等）等），整份病历无，整份病历无科主任手签名；或整份病历记录患者姓名错误；科主任手签名；或整份病历记录患者姓名错误；3.3.病程病程病程病程记录记录记录记录 个别病历入院前三天无病程
34、记录；上个别病历入院前三天无病程记录；上级医师、科主任查房记录不及时；入院级医师、科主任查房记录不及时；入院8 8小时内未完小时内未完成首次病程记录。成首次病程记录。普遍存在问题普遍存在问题 4.4.手术记录手术记录手术记录手术记录 中等以上手术缺术前讨论中等以上手术缺术前讨论;24;24小时小时未完成手术记录、术后未及时完成术后小结。未完成手术记录、术后未及时完成术后小结。5.5.医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范 有病危通知单、病危病程记录有病危通知单、病危病程记录，但但无病危医嘱；有理疗收费项目但无理疗医无病危医嘱；有理疗收费项目但无理疗医嘱。嘱。6.6.会诊记录会诊记录会诊记录会
35、诊记录 会诊有医嘱，缺少记录及会诊单会诊有医嘱，缺少记录及会诊单；会诊记录单未签名会诊记录单未签名。病历书写质量评估单项否决病历书写质量评估单项否决1 1、涂改或伪造病历；、涂改或伪造病历；2 2、缺签名或伪造签名；、缺签名或伪造签名；3 3、医疗记录与护理记录不一致；、医疗记录与护理记录不一致；4 4、无或未按时书写各种记录：入院记录，首次病程记录，、无或未按时书写各种记录：入院记录，首次病程记录，上级医师首次查房记录，出院记录，死亡记录，疑难、上级医师首次查房记录，出院记录，死亡记录，疑难、危重病人一周无科主任或副主任医师查房记录，有创检危重病人一周无科主任或副主任医师查房记录，有创检查（
36、治疗）操作记录，会诊意见记录，转科记录，交接查（治疗）操作记录，会诊意见记录，转科记录，交接班记录，阶段小结，术前讨论记录，手术记录，麻醉记班记录，阶段小结，术前讨论记录，手术记录，麻醉记录，死亡抢救记录，死亡病例讨论记录录，死亡抢救记录，死亡病例讨论记录5 5、手术、麻醉、输血及有创操作病历无患者签名的知情、手术、麻醉、输血及有创操作病历无患者签名的知情同意书同意书6 6、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书书7 7、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 祝大家工作愉快,身体健康！谢谢大家！