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1、20162016年版四川省病历年版四川省病历质量评定标准质量评定标准基本要求基本要求目目 录录病案首页病案首页基本要求基本要求01入院记录入院记录基本要求基本要求02病程记录病程记录基本要求基本要求03出院（死亡）出院（死亡）记录基本要求记录基本要求05知情同意书知情同意书基本要求基本要求06辅助检查辅助检查基本要求基本要求0704手术相关记手术相关记录基本要求录基本要求08医嘱及病历书医嘱及病历书写基本要求写基本要求病案首页基本要求病案首页基本要求m1、首页项目填写完整、正确、规范、首页项目填写完整、正确、规范m2、患者基本信息完整、正确、规范、患者基本信息完整、正确、规范m3、门门（急急）
2、诊诊诊诊断断、出出院院诊诊断断、病病理理诊诊断断、损损伤伤、中中毒毒的的外外部部原原因因、手手术术、操操作作名名称称等等需需写全称，英文诊断要有中英文对照写全称，英文诊断要有中英文对照m4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序m5、手术及操作名称正确、主次排列有序、手术及操作名称正确、主次排列有序m6、入院时情况、出院情况按要求填写、入院时情况、出院情况按要求填写病案首页基本要求病案首页基本要求m7、药药物物过过敏敏、血血型型，输输血血反反应应、输输血血品品种种逐逐项项认真填写认真填写m8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写、麻醉方式、切口愈合等级按实际
3、情况填写m9、有病理诊断报告首页应填写、有病理诊断报告首页应填写m10、医医师师签签名名体体现现三三级级医医师师负负责责制制，应应由由各各级级医师亲自签名医师亲自签名m11、首首页页其其他他项项目目填填写写完完整整规规范范，如如：诊诊断断符符合合情情况况、抢抢救救次次数数、成成功功次次数数、随随诊诊、随随诊诊期期限。限。m12、首页费用信息准确、完整、首页费用信息准确、完整入院记录基本要求入院记录基本要求m1 1、主主诉诉要要突突出出病病人人主主要要症症状状+体体征征+持持续续时时间，简明扼要，能导出第一诊断间，简明扼要，能导出第一诊断m2 2、现现病病史史必必须须与与主主诉诉相相关关、相相符
4、符；能能反反应本次疾病应本次疾病m1 1）发发病病情情况况：起起病病时时间间、缓缓急急、有有无无发发病病原因和诱因原因和诱因m2 2）主主要要症症状状特特点点、发发生生的的部部位位、性性质质、持持续时间、程度及病情变化的发展情况。续时间、程度及病情变化的发展情况。入院记录基本要求入院记录基本要求m3 3）伴伴随随发发病病症症状状：病病情情进进展展情情况况与与主主要要症症状状的的关关系系，以以及及有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状及阳性症状。状及阳性症状。m4 4）发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：曾曾作作过过何何种种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。特殊检查，诊断，治疗以及
5、疗效。m5 5）一一般般情情况况：如如精精神神、饮饮食食睡睡眠眠、大大小小便便等。等。m6 6）描描述述必必须须符符合合规规范范性性语语言言要要求求，有有鉴鉴别别诊断资料。诊断资料。入院记录基本要求入院记录基本要求m3 3、既既往往史史：是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病情情况况。内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血史、食物或药物过敏史等。血史、食物或药物过敏史等。m4 4、个个人人史史：记记录录出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等
6、嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性物质接触史，有无冶游史。性物质接触史，有无冶游史。入院记录基本要求入院记录基本要求m5 5、婚婚育育史史、月月经经史史：婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数 、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月月经经量量、痛痛经及生育等情况。经及生育等情况。m6 6、家家族族史史：父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家族族
7、遗遗传传倾倾向向的疾病。的疾病。入院记录基本要求入院记录基本要求m7 7、体体格格检检查查：项项目目齐齐全全；要要求求全全面面、系系统统地地进进行行记记录录；有有专专科科或或重重点点检检查查。特特别别对对诊诊断断有有关关的的阳阳性性体体征征和和阴阴性性体体征征要要有有记记录。录。m8 8、辅辅助助检检查查：与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果。应应分分类类按按检检查查时时间间顺顺序序记记录录检检查查结结果果如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应当写明该机构名称及检查号。应当写明该机构名称及检查号。入院记录基本要求入院记录基本要求m9 9、初初步步诊
8、诊断断是是指指经经治治医医师师根根据据患患者者入入院院时时情情况况，综综合合分分析析所所作作出出的的诊诊断断。如如初初步步诊诊断断为为多多项项时时，应应当当主主次次分分明明。对对待待查查病病例例应应列列出出可可能能性性较较大大的的诊断。诊断。m1010、再再次次或或多多次次入入院院记记录录，是是指指患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次住住入入同同一一医医疗疗机机构构时时书书写写的的记记录录。主主诉诉是是记记录录患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状(或或体体征征)及及持持续续时时间间；现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗
9、经经过过进进行行小小结结，然然后后再再书书写写本本次次入入院院的的现现病病史史。（再再次次或或多多次次入入院院记记录录评评分分标标准准同同入院记录）入院记录）入院记录基本要求入院记录基本要求m1111、入入院院诊诊断断：上上级级医医生生首首次次查查房房确确定定的的诊断。诊断。m1212、初初步步诊诊断断及及入入院院诊诊断断的的疾疾病病名名称称规规范范，主主次次排排列列有有序序，诊诊断断有有变变化化应应随随时时修修正正诊诊断。断。m1313、有有医医生生亲亲笔笔签签名名（记记录录者者和和审审阅阅者者），入入院院记记录录（或或再再次次入入院院记记录录）由由经经治治医医生生在患者入院后在患者入院后2
10、424小时内完成小时内完成病程记录基本要求病程记录基本要求m1 1、首首次次病病程程记记录录突突出出病病例例特特点点、拟拟诊诊讨讨论论（诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断)、诊诊疗疗计计划划,记记录录由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师在在患患者者入院后入院后8 8小时内完成。小时内完成。病程记录基本要求病程记录基本要求m2 2、日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常性性、连连续续性性记记录录。由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师签签名
11、名。书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录时时间间，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1 1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2 2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定的患者，至少定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病程记录基本要求病程记录基本要求m 3 3、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术任
12、任职职资资格格的的医医师师主主持持、召召集集有有关关医医务务人人员员对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例讨讨论论的的记记录录。内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人、参参加加人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见等等。讨讨论论应应紧紧扣扣病病例例特特点点，写写出出对对诊诊断断的的分分析析思思考考过过程程，阐阐述述诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断，对对治疗中的难点进行分析讨论。治疗中的难点进行分析讨论。病程记录基本要求病程记录基本要求m 4 4、病病程程记记录录及及时时记记录录各各种种检检查查结结果果的的
13、临床意义、有分析、处理意见及效果。临床意义、有分析、处理意见及效果。m5 5、重重要要诊诊疗疗的的名名称称、方方法法、疗疗效效及及反反应应，重重要要医医嘱嘱的的修修改改及及其其理理由由要要有有记记录录病程记录基本要求病程记录基本要求m6 6、有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及操操作作后后患患者者一一般般情情况况
14、，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向向患患者者说说明明，操操作医师签名。作医师签名。病程记录基本要求病程记录基本要求m 7 7、上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录在在患患者者入入院院后后4848小小时时内内完完成成，记记录录上上级级医医师师查查房房对对病病史史有有无无补补充充、查查体体有有无无新新发发现现，及及时时反反映映上上级级医医师师查查房房和和会会诊诊医医师师的的意意见见，对对病病情情的的分分析析，对对诊诊断断治治疗疗及及预预后后的的具具体体意意见见，能能反反映三级医师查房意见。映三级医师查房意见。m8 8、长期住院病
15、人每月应写一次阶段小结、长期住院病人每月应写一次阶段小结m9 9、治疗用药或手术适应症选择合理治疗用药或手术适应症选择合理病程记录基本要求病程记录基本要求m1010、更改重要医嘱要记录更改原因及效果、更改重要医嘱要记录更改原因及效果m1111、交交班班记记录录、接接班班记记录录、转转入入记记录录、转转出出记记录录,交交(接接)班班记记录录、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。会会诊诊记记录录应应在在规规定定时时间间内内填填写写完完整整并并有有会会诊诊标标识识，住住院院时时间间超超过过3030天天应应有有阶段小结。阶段小结。m1212、新新诊诊断断的的确确定定或或原原诊诊断断的的修修改
16、改，说说明明理由并记录理由并记录病程记录基本要求病程记录基本要求m1313、有有病病人人委委托托书书的的填填写写记记录录，凡凡特特殊殊治治疗疗和和服服务务的的病病人人（如如：输输血血、放放疗疗、化化疗疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录m1414、有抢救医嘱时应有抢救记录、有抢救医嘱时应有抢救记录m1515、自自动动出出院院者者，应应记记录录注注明明，并并有有病病人人及其委托人或家属的签名及其委托人或家属的签名病程记录基本要求病程记录基本要求m 1616、死死亡亡病病历历有有按按时时间间记记录录的的抢抢救救经经过过记记录录（包包括括何何级级医医师师在在场
17、场参参加加抢抢救救）及及死死亡亡讨讨论论综综合合意意见见，是是否否尸尸检检告告知知。抢抢救救记记录录、抢抢救救医医嘱嘱应应在在抢抢救救结结束束后后6 6小时内完成。小时内完成。病程记录基本要求病程记录基本要求m 1717、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书是是指指输输血血前前，经经治治医医师师向向患患者者告告知知输输血血的的相相关关情情况况，并并由由患患者者签签署署是是否否同同意意输输血血的的医医学学文文书书。输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号、诊诊断断、输输血血指指征征、拟拟输输血血成成份份、输输血血前前有有关关
18、检检查查结结果果、输输血血风风险险及及可可能能产产生生的的不不良良后后果果、患患者者签签署署意意见见并并签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。已已输输血血病病例例病病程程记记录录中中应应有有输输血血前前9 9项项检检查查结结果果记记录录，明明确确同同意意输输血血次次数数。输输血血或或使使用用血血液液制制品品应应有有“输输血血前前评评估估记记录录”、“输输血血中中记记录录”、“输输血血记记录录”，内内容容包包括括输输血血原原因因、输输注注成成分分、血血型型、数数量量、有有无无输输血血反反应应，输输注注后后效效果果评评价价等等，手手术术输输血血病病例例还还应应该该记记录录输输血血量量和和
19、出出血血量是否一致。量是否一致。病程记录基本要求病程记录基本要求m 1818、病病危危(重重)通通知知书书是是指指因因患患者者病病情情危危、重重时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者家家属属告告知知病病情情，并并由由患患方方签签名名的的医医疗疗文文书书。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。一一式式两两份份，一一份份交交患患方方保保存存，另另一一份份归归病病历历中中保保存存。放放弃弃抢抢救救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。自动出院应有患者或患
20、者家属签字确认。m 19 19、产科新生儿应有出生记录。、产科新生儿应有出生记录。手术相关记录基本要求手术相关记录基本要求m 1 1、术术前前要要有有第第一一手手术术者者、麻麻醉醉师师查查看看病病人人的的记记录录；术术前前一一天天必必须须有有病病程程记记录录;术术前前讨讨论论；手手术术风风险险评评估估记记录录要要有有主主治治医医师师签签名名；手手术术记记录录要要求求由由第第一一手手术术者者在在术术后后及及时时完完成成。术术后后当当天天的的病病程程记记录录要要及及时时完完成成术术后后需需连连续续记记录录三三天天病病程程记记录录，此此三三天天内内要有手术者或主治医师的查房记录。要有手术者或主治医师
21、的查房记录。手术相关记录基本要求手术相关记录基本要求m 2 2、麻麻醉醉术术前前访访视视记记录录是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱嘱、
22、麻麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。手术相关记录基本要求手术相关记录基本要求m 3 3、手手术术安安全全核核查查记记录录是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护士三方核对、确认并签字
23、。护士三方核对、确认并签字。出院（死亡）记录基本要求出院（死亡）记录基本要求m1 1、出出院院记记录录或或死死亡亡记记录录于于患患者者出出院院或或死死亡亡2424小小时时内内完完成成，内内容容包包括括主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱。死死亡亡记记录录还还应应记记录录病病情情演演变变、抢抢救救经经过过、死死亡亡原原因因、死死亡亡时时间间具具体体到到分分，应应有有死死亡亡证证明明书书，死死亡亡病病例例讨讨论论内内容容符符合合规规范范，在在患患者者死死亡亡一一周周内内完完成成，同同时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书
24、。时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。出院（死亡）记录基本要求出院（死亡）记录基本要求m 2 2、出出院院医医嘱嘱要要具具体体，出出院院带带药药要要记记录录清清楚楚使使用用方方法法和和剂剂量量，用用药药时时间间、减药、停药等注意事项。减药、停药等注意事项。知情同意书基本要求知情同意书基本要求m 1 1、使使用用自自费费项项目目、特特殊殊用用药药、高高值值耗耗材材应应有有患患者者签签署署意意见见并并签签名名的的知知情情同同意意书书（应应有是否进口、国产和价格范围的选择）有是否进口、国产和价格范围的选择）m 2 2、患患者者病病危危，应应将将病病情情告告知知患患者者家家属属并并发发“病危（重）通
25、知书病危（重）通知书”。m 3 3、选选择择或或放放弃弃抢抢救救措措施施应应有有患患者者近近亲亲属属签署意见并签名的医疗文书。签署意见并签名的医疗文书。知情同意书基本要求知情同意书基本要求m 4 4、每位患者必须签署离院责任书、每位患者必须签署离院责任书m 5 5、患患者者外外出出检检查查应应签签署署患患者者外外出出检检查查风险告知书。风险告知书。m 6 6、非患者签名的应签署授权委托书、非患者签名的应签署授权委托书辅助检查基本要求辅助检查基本要求m 1 1、住院、住院4848小时以上要有血尿常规化验结果小时以上要有血尿常规化验结果m 2 2、肿瘤病人应有病理报告单、肿瘤病人应有病理报告单m
26、3 3、手手术术病病例例前前未未完完成成常常规规检检查查（肝肝功功、肾肾功功、出出凝凝血血时时间间、HBSAGHBSAG、血血常常规规、尿尿常常规规、血型、心电图、胸片等）血型、心电图、胸片等）辅助检查基本要求辅助检查基本要求m 4 4、所所开开具具的的辅辅助助检检查查医医嘱嘱应应与与检检查查报报告单回报一致。告单回报一致。m 5 5、住院期间检查报告单完整无遗漏、住院期间检查报告单完整无遗漏医嘱及病历书写基本要求医嘱及病历书写基本要求m 1 1、字字迹迹清清晰晰、无无错错别别字字，自自创创字字，外外文文拼拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。m 2 2、病
27、病史史、病病程程记记录录语语言言通通顺顺，运运用用术术语语正确正确m 3 3、各各种种检检查查单单填填写写完完整整（包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病室室、床床号号、诊诊断断、病病历历号号、日期、项目、签名等病人基本信息）。日期、项目、签名等病人基本信息）。医嘱及病历书写基本要求医嘱及病历书写基本要求m 4 4、各种签名要清楚能辨认、各种签名要清楚能辨认m 5 5、医医嘱嘱内内容容应应当当清清楚楚、完完整整、规规范范，每每项项医医嘱嘱应应有有明明确确的的开开具具或或停停止止时时间间，并并有有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。m 6 6、病历书写应符合医保相关政策的要求、病历书写应符合医保相关政策的要求m 7 7、病病历历书书写写应应严严格格按按照照行行业业准准入入条条件件（机构、人员、技术和设备（机构、人员、技术和设备)执行。执行。