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1、循证医学循证医学 Evidence-based medicineEvidence-based medicine is the practice of is the practice of making medical decisions through the judi-making medical decisions through the judi-cious identification,evaluation,and app-cious identification,evaluation,and app-lication of the most relevant information.
2、lication of the most relevant information.循证医学是运用最新、最有力的科研信息，循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。策的实践活动。个体化个体化!可靠可靠?正确正确?循证医学证据的分析与评价循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科河北医科大学第三医院心血管科肖文良肖文良循证医学证据分析应用实例循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取以急性心肌梗死患者
3、入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。据的分析与评价过程。一一.诊断性试验方诊断性试验方法的分析与评价法的分析与评价什么是冠心病什么是冠心病?什么是急性心肌梗死什么是急性心肌梗死?病历摘要病历摘要患者，男性，患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴岁。主因持续性胸痛伴大汗大汗30min来诊。来诊。A型性格，嗜烟酒，高血压型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最年，血压最高高180/100mmHg。T36，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，面色苍白，四肢湿
4、冷，心律规则，心音低钝。心音低钝。初步诊断（初步诊断（验前概率验前概率）心绞痛？心绞痛？心肌梗死？心肌梗死？主动脉夹层？主动脉夹层？肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？基本概念基本概念验前概率验前概率医生根据症状、医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的体征等估计该患者可能患病的概率。概率。疾病诊断的基本依据疾病诊断的基本依据病病因因临床表现临床表现（症状、体征）（症状、体征）特殊检查特殊检查（化验、病理、影像检查）（化验、病理、影像检查）特殊检查（特殊检查（诊断性试验诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法指对疾病进行诊断的实验方法包括所有获取临床信息的方法包括所有获取临床信息的方法如实验室、病理、影像诊
5、断等。如实验室、病理、影像诊断等。心肌梗死的诊心肌梗死的诊断性试验断性试验心电图（心电图（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）诊断性试验的评价标准诊断性试验的评价标准(Jaeschke1994)真实性真实性1.是否用盲法作过独立的是否用盲法作过独立的对比研究对比研究？2.该诊断性试验是否包括了该诊断性试验是否包括了适当的病谱适当的病谱？3.诊断性试验的检测结果是否会影响到诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准参考标准的应用？的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具
6、有同样的如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性真实性？重要性重要性5.有无诊断和鉴别有无诊断和鉴别诊断价值诊断价值？6.敏感性敏感性和和特异性特异性如何？如何？实用性实用性7.该实验是否能在该实验是否能在本单位开展本单位开展？8.应用该实验能否有效提高应用该实验能否有效提高验前概率验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的应用该实验结果是否有助于我们的临床决策临床决策？心肌梗死的诊断性试验心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9
7、895-98心肌梗死的诊断性试验心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98心肌梗死的诊断性试验心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98基本概念基本概念金标准金标准国际或国内公认的国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方
8、法，又的诊断疾病最可靠的方法，又称称“标准诊断标准诊断”。诊断性试验诊断性试验多排螺旋多排螺旋CT（MSCT）诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验诊断试验阳性阳性(a+b)(a+b)真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）阴性阴性(c+d)(c+d)假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）标准诊断（金标准）标准诊断（金标准）阳性（阳性（a+ca+c）阴性（阴性（b+db+d）基本概念基本概念敏感度（敏感度（SeSe）即实际有病而按该诊断性试即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。特异度（特异度（SpSp
9、）即实际无病而按该诊断性试即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。阳性预测值阳性预测值(PPV)(PPV)指诊断性试验阳性者不指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。患目标疾病的可能性。阴性预测值阴性预测值(NPV)(NPV)指诊断性试验阴性者患指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。目标疾病的可能性。诊断试验诊断试验“四格表法四格表法”诊断试验诊断试验阳性阳性(a+b)(a+b)真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）阴性阴性(c+d)(c+d)假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）标准诊断（金标准）标准诊断（金标准）阳性（
10、阳性（a+ca+c）阴性（阴性（b+db+d）敏感度敏感度(Se)=a/(a+c)(Se)=a/(a+c)特异度特异度(Sp)=d/(b+d)(Sp)=d/(b+d)阳性预测值阳性预测值(PPV)=b/(a+b)(PPV)=b/(a+b)阴性预测值阴性预测值(NPV)=c/(c+d)(NPV)=c/(c+d)MSCTMSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosisSe(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正正常常(25%)95.693.890.598.898.3轻度狭窄轻度狭窄(25-5
11、0%)84.391.286.792.690.6中度狭窄中度狭窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狭窄重度狭窄(75%)93.598.987.999.498.4平平均均值值89.795.187.797.195.6MSCT缺点缺点出结果慢。出结果慢。对心律、心率有要求。对心律、心率有要求。图像质量受影响因素多。图像质量受影响因素多。AMI的标准诊断的标准诊断冠状动脉造影冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA95%基本概念基本概念组合性诊断标准组合性诊断标准多项诊断性试验组多项诊断性试验组合，弥补单一方法合，弥补单一方法敏感性或特异性不敏感性或特异性不足的缺点。足的缺点。
12、Timeismuscle诊断性试验诊断性试验心电图（心电图（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）诊断性试验诊断性试验心电图（心电图（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）STEMISTEMISTEMISTEMI的心电图诊断的心电图诊断的心电图诊断的心电图诊断定定性性定定位位定范围定范围病历摘要病历摘要心电图心电图窦性心律，窦性心律，心率心率40bpm，STAvf抬高。抬高。心
13、肌标志物血中出现时间心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物升高升高升高升高达峰达峰达峰达峰消失消失消失消失肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）2h12h48h肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）4h16-24h3-4d谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d心肌标志物血中出现时间心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物升高升高升高升高达
14、峰达峰达峰达峰消失消失消失消失肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）2h12h48h肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）4h16-24h3-4d谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d病历摘要病历摘要采血时间采血时间CKCK-MBTnI发病后发病后40min807.60.042发病后发病后12h1080180.18.265AMIAMI诊断标准诊断标准3:23:2模式模式 缺血性胸痛缺血性胸痛心电图演变心电图演变心肌
15、坏死标志物阳性心肌坏死标志物阳性1+11+1模式模式cTnI/TcTnI/T阳性阳性+下列下列4 4项中的项中的1 1项项缺血性胸痛缺血性胸痛STST段抬高或压低段抬高或压低新出现病理性新出现病理性Q Q波波冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后AMIAMI诊断标准诊断标准3:23:2模式模式 缺血性胸痛缺血性胸痛心电图演变心电图演变心肌坏死标志物阳性心肌坏死标志物阳性1+11+1模式模式cTnI/TcTnI/T阳性阳性+下列下列4 4项中的项中的1 1项项缺血性胸痛缺血性胸痛STST段抬高或压低段抬高或压低新出现病理性新出现病理性Q Q波波冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后初步诊断初步诊断心绞痛？心
16、绞痛？心肌梗死？心肌梗死？主动脉夹层？主动脉夹层？肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？病历摘要病历摘要临床诊断临床诊断1冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（STEMISTEMI）心功能心功能级级(Killip)(Killip)2高血压病三级高血压病三级课间休息课间休息二二.循证医学证据循证医学证据的分析与评价的分析与评价提出问题提出问题 根据患者具体情况，提出临床需根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。要回答的问题。提出问题的重要性提出问题的重要性循证医学第一步循证医学第一步医学发展的需要医学发展的需要临床工作的需要临床工作的需要临床科研的需要临床科研的需要找准临床问
17、题的条件找准临床问题的条件强烈的责任心强烈的责任心丰富医学知识丰富医学知识扎实的基本功扎实的基本功逻辑思维能力逻辑思维能力提出临床问题的范围提出临床问题的范围病病因因诊诊断断治治疗疗预预后后提出问题的模式提出问题的模式PICO格式格式P（Patients）-即特定的患病人群。I（Interventions）-即干预措施。C（Comparisons）-即对照措施。O（Outcomes）-即结局。结合病例提出问题结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？循证医
18、学的证据资源循证医学的证据资源教科书教科书专专著著专专家家指指南南数据库数据库1.指南（指南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意依据最新临床证据，结合专家意见，由专业协会发布的临床行为见，由专业协会发布的临床行为规范，指导医生根据特定的临床规范，指导医生根据特定的临床问题采取恰当的处理方法。问题采取恰当的处理方法。指南制定的必要性指南制定的必要性临床实践的极大差异临床实践的极大差异医疗费用的快速上涨医疗费用的快速上涨医疗措施的使用不当医疗措施的使用不当指南的作用指南的作用规范医疗行为规范医疗行为节约医疗资源节约医疗资源提高治疗效果提高治疗效果医疗保险凭证医疗保险凭证自我保护依据自
19、我保护依据造成指南不可靠的原因造成指南不可靠的原因 实验误差；实验误差；实验误差；实验误差；对照组变异；对照组变异；对照组变异；对照组变异；统计方法偏倚；统计方法偏倚；统计方法偏倚；统计方法偏倚；方法上的欠缺；方法上的欠缺；方法上的欠缺；方法上的欠缺；证据可靠性差；证据可靠性差；证据可靠性差；证据可靠性差；结果片面分析；结果片面分析；结果片面分析；结果片面分析；糟糕的系统性回顾（糟糕的系统性回顾（糟糕的系统性回顾（糟糕的系统性回顾（BadsystematicreviewBadsystematicreview）；）；）；）；未能披露利益冲突；未能披露利益冲突；未能披露利益冲突；未能披露利益冲突；
20、投票小组不能代表全部专家；投票小组不能代表全部专家；投票小组不能代表全部专家；投票小组不能代表全部专家；科研论文不端行为科研论文不端行为样本扩大；样本扩大；数据造假；数据造假；抄袭拼凑；抄袭拼凑；他人代笔；他人代笔；药厂资助；药厂资助；中国学术中国学术“双十双十”震撼世界震撼世界2008年中国年中国SCI论文数首次突破论文数首次突破10万万篇，位列世界第二，仅次于美国，占篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球的全球的10%。2006-2010年全球年全球1000篇学术稿被撤，篇学术稿被撤，中国占中国占10%。指南的评价原则指南的评价原则真实性：真实性：1.是否全面系统地收集了是否全面系统地收集了
21、所有最新所有最新的有关证据？的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了是否对每一条推荐意见标注了证据级别证据级别和文献出处？和文献出处？适用性：适用性：（1）指南涉及疾病是否在本地）指南涉及疾病是否在本地发病率发病率太低？太低？（2）病人和社区对于干预措施的）病人和社区对于干预措施的看法看法是否与指南相符？是否与指南相符？（3）应用指南的花费和社区）应用指南的花费和社区资源资源是否匹配？是否匹配？（4）地域、传统、权威、法律或）地域、传统、权威、法律或行为障碍行为障碍是否太大？是否太大？临床指南的临床指南的“指南指南”2011年年3月月23日，美国国家医学研究日，美国国家医学研究所（所（Ins
22、tituteOfMedicine,IOM）推）推出了临床指南的标准出了临床指南的标准临床指南的临床指南的指南（指南（GuidingtheGuidelines），提），提出了出了21个关于个关于荟萃分析的标准荟萃分析的标准和和8个个关于关于指南的标准指南的标准。指南的应用原则指南的应用原则个体化原则个体化原则适用性原则适用性原则时效性原则时效性原则后效评价原则后效评价原则2.数据库数据库数据库（数据库（Database）是按照数据结构来组）是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库。织、存储和管理数据的仓库。数据库有很多种类型，从最简单的存储有数据库有很多种类型，从最简单的存储有各种数据的表格到
23、能够进行海量数据存储各种数据的表格到能够进行海量数据存储的大型数据库系统都在各个方面得到了广的大型数据库系统都在各个方面得到了广泛的应用。泛的应用。结合病例提出问题结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？证据检索证据检索1.检索资源检索资源资料库包括：资料库包括：Cochrane图书馆、图书馆、ACPJournalClub、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文献数据、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。库等。2.关键词和检索策略关键词和检索
24、策略关键词关键词：急性心肌梗死（急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI术（术（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治疗（溶栓治疗（thrombolysistherapy）利多卡因（利多卡因（lidocarinetherapy）证据检索证据检索3.检索结果检索结果AMI溶栓治疗与溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共治疗对比的相关文献共检索到检索到5篇相关指南、篇相关指南、1篇系统评价、篇系统评价、2篇篇Meta分析和分析和8篇篇RCT；利多卡因预防利多卡因预防AMI室性心律失常相关文献共室性心律失常相关文献共检索到相关指南检索到
25、相关指南3篇、篇、Meta分析分析3篇、篇、RCT2篇篇。证据评价的基本要素证据评价的基本要素真实性真实性（随机、盲法、基线水平、随访随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）重要性重要性（正效性、负效性、正负效强度正效性、负效性、正负效强度）适用性适用性（整体及亚组证据、医疗水平等整体及亚组证据、医疗水平等）科学性科学性先进性先进性证据评价证据评价1.溶栓治疗还是溶栓治疗还是PCI的问题的问题RCT研究研究大量大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉开通梗死相关动脉（IRA），能挽
26、救更多的濒死心肌，），能挽救更多的濒死心肌，成为改善成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键。再灌注患者生存率和远期预后的关键。再灌注治疗方法有三种：治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊、溶栓和急诊CABG，后一种，后一种方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，决定于开通决定于开通IRA速度和危险性速度和危险性。证据评价证据评价Meta分析分析Keeley等对等对23个随机对照试验进行个随机对照试验进行Meta分析，分析，比较了直接比较了直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗AMI的效果。结果的效果。结果显示直接显示直接PCI在降低在降低短期短期死
27、亡、再梗死、脑卒死亡、再梗死、脑卒中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同的溶栓剂和是否转院行的溶栓剂和是否转院行PCI术。在术。在长期长期随访中随访中也显示：直接也显示：直接PCI术治疗术治疗AMI仍然优于溶栓治仍然优于溶栓治疗。结论是疗。结论是直接直接PCI术治疗术治疗AMI优于溶栓治疗。优于溶栓治疗。证据评价证据评价 指南意见指南意见 ACC/AHA ACC/AHA（20112011）、）、ESCESC（20112011）、）、中国中国PCIPCI指南（指南（20102010）等，均提出）等，均提出了了AMIAMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略时
28、间时间就是心肌（就是心肌（Time is muscleTime is muscle），），条条件允许首选件允许首选PCIPCI！Timeismuscle证据评价证据评价步骤步骤1：评估时间和危险性。：评估时间和危险性。根据：发病时间；危险分层；溶栓风险；转运至熟练PCI导管室所需时间。步骤步骤2：决定首选溶栓还是：决定首选溶栓还是PCI术。术。发病3h内，PCI或PCI均可，取决于速度。高危溶栓禁忌就诊较晚(3-12h)，首选PCI。证据评价证据评价患者发病患者发病30min。本院具备本院具备PCI条件。条件。有熟练进行有熟练进行PCI人员。人员。患者经济条件比较好。患者经济条件比较好。家属积
29、极要求介入治疗。家属积极要求介入治疗。实施决策（一）实施决策（一）经过资料检索、整理、分析，结合该患经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情，以及医院条件和技术水者的具体病情，以及医院条件和技术水平，并考虑患者的经济条件以及家属的平，并考虑患者的经济条件以及家属的意见后，决定采用意见后，决定采用直接直接PCI术术。证据评价证据评价2.预防性使用利多卡因能否降低预防性使用利多卡因能否降低AMI病死率病死率在上世纪在上世纪80年代以前，虽然无年代以前，虽然无RCT证据支证据支持，但多数专家将预防性使用利多卡因作为持，但多数专家将预防性使用利多卡因作为AMI的标准治疗方案。直到多项的标准治疗方
30、案。直到多项RCT和和Meta分分析结果发表，才改变了人们的观念。析结果发表，才改变了人们的观念。证据评价证据评价RCT研究研究1999年，年，Sadowski等评估了等评估了21个个RCT，结果显示，结果显示，利多卡因治疗组室颤的减少无显著性差异，而病死率利多卡因治疗组室颤的减少无显著性差异，而病死率却显著性增加。却显著性增加。Meta分析分析1989年，年，Hine等进行了等进行了Meta分析，结果表明，分析，结果表明，AMI住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少病死率，住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少病死率，住院期间监护的无并发症住院期间监护的无并发症AMI给予利多卡因可增加病给予
31、利多卡因可增加病死率。死率。结论是结论是AMI患者不推荐常规预防性使用利多卡因。患者不推荐常规预防性使用利多卡因。证据评价证据评价指南意见指南意见ACC/AHA指南、指南、ESC指南和中国指南等都将指南和中国指南等都将AMI患者预防性使用利多卡因作为患者预防性使用利多卡因作为类推荐类推荐（B级证据）。级证据）。实施决策（二）实施决策（二）经过资料检索、整理、分析，结合该经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情（无任何室性心律失患者的具体病情（无任何室性心律失常），决定常），决定不应采用利多卡因不应采用利多卡因进行预进行预防性治疗。防性治疗。决策实施决策实施入院后立即给予阿司匹林入院后立即
32、给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，氯吡格雷600mg口服，行口服，行碘过敏试验后立即送往导管室行碘过敏试验后立即送往导管室行急诊急诊PCI治疗。治疗。CAG结果结果PCI治疗治疗PCI结果结果后效评估后效评估术后术后ECG后效评估后效评估一周后一周后UCGLA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少量返流。下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少量返流。后效评估后效评估患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小板（阿司匹林板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷，氯吡格雷75mgqd）治疗、调脂和降压治疗，一月后随访患者病情治
33、疗、调脂和降压治疗，一月后随访患者病情稳定，已恢复日常工作。稳定，已恢复日常工作。小结小结本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。第一步：提出问题第一步：提出问题，采用，采用PICO法提出一个具体而又有重要意法提出一个具体而又有重要意义的临床问题。义的临床问题。第二步：寻找证据第二步：寻找证据，设计恰当的检索词和检索策略。，设计恰当的检索词和检索策略。第三步：评价证据第三步：评价证据，采用循证医学评价方法对证据进行严格，采用循证医学评价方法对证
34、据进行严格评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。第四步：实施决策第四步：实施决策，采用当前最佳证据，结合医生临床经验，采用当前最佳证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。第五步：后效评价第五步：后效评价，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不良反应，以及病人和家属对治疗的评价。良反应，以及病人和家属对治疗的评价。“医学生在学校接受的医学生在学校接受的知识，十年后其中一半可知识，十年后其中一半可能是错误的。能是错误的。”Syd
35、neyBurwell基本概念基本概念阳性似然比阳性似然比(+LR)真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。ROC曲线曲线又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度为纵坐标，而以特异度为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。基本概念基本概念临床实践指南（临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。临床路径（临床路径（
36、clinicalpathway,CP）医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。病因和危险因素研究结果的评价原则病因和危险因素研究结果的评价原则真实性真实性1.病人分组是否明确？干扰因素是否组间一致？2.不同组别测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.观察期是否足够长？是否包括全部纳入的病例？4.研究结果是否满足因果关系的一些判定原则？1）因果效应的先后顺序是否合理？2）危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？3）是否符合此消彼长的流行病学规律？4）因果关系是否在不同的研
37、究中反映出一致性？5）病因致病效应的生物学依据是否充分？病因和危险因素研究结果的评价原则病因和危险因素研究结果的评价原则重要性重要性1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？适用性适用性1.我们的病人与文献中的研究对象是否一致？2.我们的病人发生疾病危险性有多大？3.我们的病人喜好和希望解决的问题？4.是否应终止接触危险因素或更改治疗措施？预后研究证据的评价原则预后研究证据的评价原则真实性真实性1.被纳入患者是否在临床病程的一个共同起点？2.追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？重要性重要性1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价的精确度如何？
38、适用性适用性1.我们的病人情况与被评价证据中的病人是否相同？2.拟作的临床重要决策与病人进行交流了吗？诊断试验诊断试验-验前概率与筛查试验验前概率与筛查试验（一）诊断试验（一）诊断试验-验前概率验前概率真实性真实性1.诊断试验对象是否能够代表所有病谱病人？2.最终诊断标准是否明确可信？3.诊断过程是否自始至终保持充分一致？4.随访是否充分完整？随访时间是否足够长？重要性重要性1.有关诊断及其概率是多少？2.有关疾病概率的估计精度如何？（二）诊断试验（二）诊断试验-筛查与病例发现筛查与病例发现利弊分析利弊分析1.是否有RCT证据表明早期诊断能够延长生存时间或提高生存质量？2.干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？3.不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？4.基于目标疾病的发生频率与严重程度进一步判断这样的筛查是否值得？肺栓塞的诊断性试验肺栓塞的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)D-dimer92-10040-60CT53-10081-100MRI50-7060-80RN80-10080-96MRPA96-9895-98疾病治疗的循证分析评价疾病治疗的循证分析评价找出挑战性的问题查阅运用最佳证据单个临床证据评价基本概念基本概念验后概率验后概率经过诊断性试验经过诊断性试验后患者患病的概率。后患者患病的概率。