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1、阵发性室上性心动过速 (PSVT)定 义 n nPSVTPSVT是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速，是快速心律失常的主要类型。心动过速，是快速心律失常的主要类型。电生理分类由折返机制引起的心动过速由折返机制引起的心动过速n n房室旁路前传性心动过速房室旁路前传性心动过速n n房室旁路逆传性心动过速房室旁路逆传性心动过速n n房室交界性慢旁路折返性房室交界性慢旁路折返性心动过速心动过速n n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n房内折返性心动过速房内折返性心动过速n n窦房结区域折返心动过速窦房结区域折返心动过速由触发机制引起的心动过速由
2、触发机制引起的心动过速n n洋地黄中毒性房性及房室交界性洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速心动过速n n加速性交界性心动过速加速性交界性心动过速由自律性异常引起的心动过速由自律性异常引起的心动过速n n某些房性心动过速某些房性心动过速n n阵发性交界性异位激动性心动过阵发性交界性异位激动性心动过速速n n窦性心动过速窦性心动过速基于房室结的PSVT分为：房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性心动过速房室折返性心动过速 （AVRTAVRT）两者的维持都依赖于房室结的折返环两者的维持都依赖于房室结的折返环房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNR
3、TAVNRT是是最最常常见见的的阵阵发发性性室室上上速速类类型型，患患者者通通常常无无器质性心脏病表现器质性心脏病表现临床表现临床表现临床表现临床表现n n发发作作突突然然开开始始与与终终止止，症症状状包包括括心心悸悸、焦焦虑虑不不安安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至心衰与休克晕眩、晕厥、心绞痛，甚至心衰与休克n n心律绝对规则心律绝对规则n n心尖第一心音强度恒定（钟摆律）心尖第一心音强度恒定（钟摆律）心电图检查心电图检查n n心率心率150150250bpm250bpm，节律规则；，节律规则；n nQRSQRS形形态态与与时时限限均均正正常常，但但发发生生室室内内差差异异性性传传或或原原存束支阻
4、滞时，存束支阻滞时，QRSQRS形态异常形态异常n nP P波为逆行型波为逆行型n n起起始始突突然然，通通常常由由一一个个房房早早触触发发，下下传传的的PRPR显显著著延长，随之引起心动过速发作延长，随之引起心动过速发作房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速发生机制：发生机制：房室结在功能上房室结在功能上分离成快、慢两分离成快、慢两条径路，形成折条径路，形成折返环，使冲动在返环，使冲动在环内不停折返。环内不停折返。折返环折返环快快径径路路慢慢径径路路折返环折返折返的三个必要条件折返的三个必要条件n n有效折返环有效折返环n n两条通道不应期不同两条通道不应期不同n n折返环中的一条通路的传
5、导足够慢，当传导返回时可以从不应期折返环中的一条通路的传导足够慢，当传导返回时可以从不应期中恢复过来，产生一个房性回波，并发生一个持续性心动过速。中恢复过来，产生一个房性回波，并发生一个持续性心动过速。房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速n n大多数患者能证实存在大多数患者能证实存在房室结双路径房室结双路径n n心房期前刺激（也可以是室性）能诱发与终止心动过速心房期前刺激（也可以是室性）能诱发与终止心动过速n n心动过速开始几乎一定伴房室结传导延缓心动过速开始几乎一定伴房室结传导延缓(AH(AH间期延长）间期延长）n n心房与心室不参与形成折返回路心房与心室不参与形成折返回路触发PAC
6、,P-R显著延长显著延长房性期前刺激经慢径前传，S2R2跳跃-ms，诱发AVNRT，速率bpsP波与波与QRS关系关系分为三种情况分为三种情况n nP P有时出现较早，在下壁导联中呈现假性有时出现较早，在下壁导联中呈现假性QQ波。这种情况虽波。这种情况虽然少见，但却具有特征性意义。然少见，但却具有特征性意义。n nP P 波通常隐藏于波通常隐藏于 QRS QRS中，体表心电图不能识别中，体表心电图不能识别n nP P波出现较晚，造成波出现较晚，造成QRSQRS终末部分扭曲，下壁导联出现假终末部分扭曲，下壁导联出现假S S波，波，V1V1出现出现 r r 波波12r r波假S波3房室结内折返性心
7、动过速治疗治疗(急性发作期急性发作期)n n刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法n n药物：药物：维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓、艾司洛尔、艾司洛尔洋地黄洋地黄、腺腺苷苷、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮n n直流电复律直流电复律 已应用洋地黄者不应接受电复律治疗已应用洋地黄者不应接受电复律治疗n n心房起搏（早搏刺激，猝发刺激，超速抑制）心房起搏（早搏刺激，猝发刺激，超速抑制）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速预防复发预防复发预防复发预防复发n n药物：药物：药物：药物：地高辛地高辛地高辛地高辛、缓释维拉帕米缓释维拉帕米缓释维拉帕米缓释维拉帕米，长效地尔硫草
8、长效普萘洛，长效地尔硫草长效普萘洛，长效地尔硫草长效普萘洛，长效地尔硫草长效普萘洛尔、普罗帕酮尔、普罗帕酮尔、普罗帕酮尔、普罗帕酮n n射频导管消融射频导管消融射频导管消融射频导管消融房室折返性心动过速房室折返性心动过速n n这类患者存在房室旁路（显性旁路、隐匿性旁路）这类患者存在房室旁路（显性旁路、隐匿性旁路）n n本型心动过速发作时心室率可超过本型心动过速发作时心室率可超过200bpm200bpmn n临床症状、治疗方法与房室结内折返性心动过速相同临床症状、治疗方法与房室结内折返性心动过速相同n n分为顺向型（旁路逆传、房室结前传）和逆向型（旁路分为顺向型（旁路逆传、房室结前传）和逆向型（
9、旁路前传、房室结逆传）前传、房室结逆传）Types of RJT顺向型的顺向型的AVRT心电图心电图n nQRSQRS波群正常波群正常n n逆行逆行P P波位于波位于QRSQRS波群终结后，落在波群终结后，落在STST段或段或T T波的起始部分。波的起始部分。P-RR-P70MSP-RR-P70MSn n不论频率如何变化，不论频率如何变化，R-PR-P恒定不变恒定不变顺向型逆向型预激综合症预激综合征预激综合征又又称称Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White综综合合征征(WPW(WPW综综合合征征），是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作是指心电图
10、呈预激表现，临床上有心动过速发作。病因 预预激激综综合合征征患患者者常常无无其其他他心心脏脏异异常常征征象象。先先天天性性心心血血管管病病如如三三尖尖瓣瓣下下移移畸畸形形、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂与与心心肌肌病等均可并发预激综合征。病等均可并发预激综合征。临床表现n n预激本身不引起症状预激本身不引起症状。n n大大约约80%80%心心动动过过速速发发作作为为房房室室折折返返性性心心动动过过速速，15%15%30%30%为为心心房房颤颤动动，5%5%为为心心房房扑扑动动。频频率率过过于于快快速速的的心心动动过过速速（特特别别是是持持续续发发作作心心房房颤颤动动），可可导导致致充充血血性性心心力力衰
11、衰竭竭、低血压甚至死亡低血压甚至死亡。心电图表现n n窦性心搏的窦性心搏的P-RP-R间期短于间期短于0.12S0.12S；n nQRSQRS波群超过波群超过0.12S0.12S，QRSQRS波群起始部分粗钝（称波群起始部分粗钝（称deltadelta波）；波）；n nST-TST-T波呈继发性改变，与波呈继发性改变，与QRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。分类A型预激n nA A型型QRSQRS波群均向上，预激发生在左室波群均向上，预激发生在左室；B型预激n nB B型型在在V V1 1导导联联QRSQRS波波群群向向下下，V V5 5、V V6 6导导联联向向上上，预预激激发发生
12、生在在右室前侧壁右室前侧壁治疗治疗n n若若从从无无心心动动过过速速发发作作、或或偶偶有有发发作作但但症症状状轻轻微微者者，无无需需治治疗疗。n n药药物物：正正向向房房室室折折返返性性心心动动过过速速，可可参参照照房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速处处理理。洋洋地地黄黄缩缩短短旁旁路路不不应应期期使使心心室室率率加加快快，不不建建议议使使用用。预预激激综综合合征征发发作作房房扑扑与与房房颤颤时时伴伴有有晕晕厥厥或或低低血血压，立即施行电复律压，立即施行电复律n n射频导管消融术射频导管消融术房室折返性心动过速的诊断标准1.1.房性、室性、期前收缩刺激或起搏可诱发和终止心动过速房性、
13、室性、期前收缩刺激或起搏可诱发和终止心动过速2.2.房性期前收缩刺激或房性起搏诱发心动过速依赖于临界的房性期前收缩刺激或房性起搏诱发心动过速依赖于临界的 A-VA-V间期，后者的延间期，后者的延缓可发生于房室结、希浦系、心室或多个部位缓可发生于房室结、希浦系、心室或多个部位3.3.室性期前收缩刺激或心室起搏诱发心动过速依赖于正常通道的逆向阻滞室性期前收缩刺激或心室起搏诱发心动过速依赖于正常通道的逆向阻滞4.4.P P波呈逆传型，波呈逆传型，R-PR-P间期固定，与具有同样间期固定，与具有同样QRSQRS波的心动过速的周长无关波的心动过速的周长无关5.5.心动过速的发作与维持，心房与心室均参与，
14、逆向性心房激动呈偏心型心动过速的发作与维持，心房与心室均参与，逆向性心房激动呈偏心型6.6.旁路同侧束支阻滞可使旁路同侧束支阻滞可使A-VA-V间期增加，并减慢心动过速的心率间期增加，并减慢心动过速的心率7.7.心动过速时，希氏束处于不应期时发放室性期前收缩刺激可预激心房和心动过速时，希氏束处于不应期时发放室性期前收缩刺激可预激心房和/或终止或终止心动过速心动过速8.8.兴奋迷走神经可阻滞房室结，减慢并突然终止心动过速兴奋迷走神经可阻滞房室结，减慢并突然终止心动过速Sinus RhythmSinus RhythmAtrial TachycardiaAtrial TachycardiaRJT S
15、chematic diagramBrugada CriteriaInitial Sp/Sn 96%Validation studies in ED populations show Sp/Sn 80%Aberrant Conduction:ReentryDigoxin toxicity:PAT with blockJunctional Tachycardia(RJT)n nReentry within the atrioventriocular(AV)junction can result in a Reentry within the atrioventriocular(AV)junctio
16、n can result in a single junctional premature beat(JPB)or in sustained junctional single junctional premature beat(JPB)or in sustained junctional tachycardiatachycardian nProduces narrow-complex regular tachycardia without preceding Produces narrow-complex regular tachycardia without preceding atrial depolarization wavesatrial depolarization wavesn nRJTs often produce retrograde atrial depolarization but these waves RJTs often produce retrograde atrial depolarization but these waves are usually buried within the QRS complexare usually buried within the QRS complexRJT Schematic diagram