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1、COPDCOPD病例分析病例分析病例n患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数2040，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。n诊断？n慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）慢性肺源性心脏病 n诊
2、断依据？n病史、体征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC50COPD的定义n什么是COPD?COPD是一种具有气流受限特征的可以预是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或或称肺外称肺外)的不良效应。的不良效应。COPD的定义 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(
3、FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPDCOPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育COPDCOPD发病机制发病机制 气道炎症气道炎症 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡病理生理病理生理炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降
4、病理生理病理生理不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度气流受限的不完全可气流受限的不完全可逆逆临床表现1 1病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：家族史：C
5、OPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发发病病年年龄龄及及好好发发季季节节：中中年年发发病病，好好发发 于于秋秋冬冬寒寒冷冷季季节节，反反复复呼呼吸吸道道感感染染及及急急性性加加重重史史。随随病病情情进进展展，急急性性加加重重愈愈渐渐频繁。频繁。(5)(5)慢慢性性肺肺原原性性心心脏脏病病史史：出出现现低低氧氧血血症症和和(或或)高高碳碳酸酸血血症症，并并发发慢慢性性肺肺原原性性心心脏脏病和右心衰竭。病和右心衰竭。临床表现2 2症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，性，早晨较重，后早晚
6、或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰常有脓性痰临床表现(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。休息时也感气短。(4)(4)喘息
7、和胸闷：喘息和胸闷：不不是是特特异异性性症症状状。部部分分患患者者，特特别别是是重重度度患患者者有有喘喘息息；胸胸部部紧紧闷闷感感通通常常于于劳劳力力后后发发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。临床表现(5)(5)全身性症状全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。临床表现3 3体体征征：早早期期体体征征不不明明显显。疾疾病病进进展展后后体体征征(1)(1
8、)视视诊诊及及触触诊诊：胸胸廓廓形形态态异异常常：胸胸部部过过度度膨膨胀胀、前前后后径径增增大大、腹腹上上角角增增宽宽及及腹腹部部膨膨凸凸等等；呼呼吸吸变变浅浅，频频率率增增快快，辅辅助助呼呼吸吸肌肌如如斜斜角角肌肌及及胸胸锁锁乳乳突突肌肌参参加加呼呼吸吸，重重症症可可见见胸胸腹腹矛矛盾盾运运动动；缩缩唇唇呼呼吸吸；前前倾倾坐坐位位；低低氧氧血血症症者者出出现现粘粘膜膜及及皮皮肤肤紫紫绀绀，右右心心衰衰竭者下肢水肿、肝脏增大。竭者下肢水肿、肝脏增大。临床表现(2)(2)叩诊：叩诊：肺肺过过度度充充气气使使心心浊浊音音界界缩缩小小，肺肺肝肝界界降降低低,肺肺叩叩诊呈过度清音。诊呈过度清音。(3)
9、(3)听诊：听诊：两两肺肺呼呼吸吸音音可可减减低低，呼呼气气相相延延长长,平平静静呼呼吸吸时时可可闻闻干干性性啰啰音音，两两肺肺底底或或其其他他肺肺野野可可闻闻湿湿啰啰音音；心心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。音遥远，剑突部心音较清晰响亮。COPDCOPD的诊断的诊断暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPDCOPD的诊断的诊断 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气
10、容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用力（用力肺活量）肺活量）70%70%，FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。受阻，并不完全可逆。COPDCOPD的诊断的诊断 *哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于属于COPD COPD *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPDCOPD *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性
11、细、闭塞性细支气管炎不属于支气管炎不属于 COPD COPDCOPDCOPD严重程度分级严重程度分级COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为为4 4级。级。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理的主要指标，也反映了病理改变的严重度。改变的严重度。FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的变的变化是严重度分级的主要依据。化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 疾病严重程度分期疾病严重程度分期 特征特征I I：轻度：轻度
12、COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值COPDCOPD严重程度分级严重程度分级COPDCOP
13、D严重程度分级严重程度分级I I级级：轻轻 度度 COPDCOPD，特特 征征 为为 轻轻 度度 气气 流流 受受 限限（FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%但但FEVFEV1 180%80%预预计计值值），通通常常可可伴伴有有或或不不伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰。此此时时，患患者者本本人人未不认识到自己的肺功能是异常的。未不认识到自己的肺功能是异常的。IIII级级：中中度度COPDCOPD，特特征征为为气气流流受受限限进进一一步步恶恶化化（50%50%FEVFEV1 180%80%预预计计值值）并并伴伴有有症症状状的的进进展展和和气气短短，运运动动后后气气短短更更为为明明显显。此此时
14、时，由由于于呼呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级III III 级级：重重度度COPDCOPD，特特征征为为气气流流受受限限更更进进一一步步恶恶化化（30%FEV30%FEV1 150%50%预预计计值值），气气短短加加剧剧，反反复出现急性加重，影响患者的生活质量。复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV IV 级级：极极重重度度COPDCOPD，特特征征为为严严重重的的气气流流受受限限（FEVFEV1 130%30%预预计计值值）或或者者合合并并有有慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭。患患者者的的生生活活质质量
15、量明明显显下下降降，如如果果出出现现急急性性加加重重则可能有生命危险。则可能有生命危险。FEV1%分级的优缺点优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前前瞻瞻性性研研究究发发现现，呼呼吸吸困困难难程程度度及及生生活活质质量量评评分分更更能能准准确确预预测测患患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关CO
16、PDCOPD严重程度分级严重程度分级*FEVFEV1 1预预计计值值对对反反映映COPDCOPD严严重重程程度度、健健康康状状况况及病死率有用及病死率有用;*但但 FEV FEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD复杂的严重情况复杂的严重情况;*除除 FEVFEV1 1以以外外，已已证证明明体体重重指指数数（BMIBMI）和和呼呼吸吸困难分级在预测困难分级在预测COPDCOPD生存率等方面有意义。生存率等方面有意义。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级FEVFEV1 1：反映气流阻塞（反映气流阻塞（obstructionobstruction）的指标，）的指标，呼吸困难（呼吸
17、困难（DyspneaDyspnea）分级：）分级：作为症状的指标，作为症状的指标，BMIBMI（体重指数）：（体重指数）：作为反映营养状况的指标，作为反映营养状况的指标，6 6分钟步行距离：分钟步行距离：运动耐力（运动耐力（exerciseexercise）的指标，）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODEBODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准。预后的标准。B B 体块指数（Body Mass IndexBody Mass Index）BMI BMI 体重体重 /（身高）（身高
18、）2 2 体重（体重（KgKg）身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 2121COPDCOPD分期分期 COPD COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况的急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础持续恶化，并需改变基础 COPD COPD的常规用药者，的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和气短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPDCOPD分期分期 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定
19、稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。或症状轻微。n鉴别诊断COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别n慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。n肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别有不完全可有不完全可逆气流受限逆气流受限慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿无不完全可无不完全可逆气流受限逆气流受限无不完全可无不完全可逆气流受限逆气流受限COPDCOPDCOPD与支气管哮喘联系与区
20、别 虽然哮喘与虽然哮喘与 COPD都是慢性气道炎症性疾病，但都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于具有显著的可逆性，是其不同于 COPD的一个关的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与明显减小，临床很难与COPD相鉴别。相鉴别。COPD和和哮喘可以发生于同一位
21、患者；而且，由于二者都哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。是常见病、多发病，这种概率并不低。n需要进行哪些检查？实验室检查及其他监测指标1 1肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l （2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEV(FEVl lFVC%)FVC%)的降低值。的降低值。实验室检查及其他监测指标FE
22、VFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的良占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功能检肺功能检查的基本项目。查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可确定，可确定为不能完全可逆的气流受限为不能完全可逆的气流受限。实验室检查及其他监测指标2 2胸部胸部X X线检查：线检查：目目的的：确确定定肺肺部部并并发发症症及及与与其其他他疾疾病病(如如肺肺间间 质质纤维化
23、、肺结核等纤维化、肺结核等)鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要主要 X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨前后径增长，肋骨走向变平，肺野透走向变平，肺野透亮度增高，横膈位亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细外周血管纹理纤细稀少等。稀少等。实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 肺气肿和肺大泡形成。肺气肿和肺大泡形成。COPD COPD
24、晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的病：右心增大的X X线征；肺动脉圆锥膨；线征；肺动脉圆锥膨；肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。实验室检查及其他监测指标3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。HRCT HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。实验室检查及其他监测指标4 4血气检查：血气检查：
25、FEVFEVl l4040预预计计值值时时或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心心衰衰竭竭者应做血气分析。者应做血气分析。表表现现为为轻轻、中中度度低低氧氧血血症症。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血症加重，出现高碳酸血症。血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气时时动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO(PaO2 2)60 60 mm mm HgHg伴伴或或不不伴伴动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分压分压(PaC0(PaC02 2)50 mm Hg50 mm Hg。实验室检查及其他监测指标5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧
26、血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。COPD的治疗n稳定期治疗n急性加重期治疗COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗治疗目的治疗目的1 1减轻症状，阻止病情发展。减轻症状，阻止病情发展。2 2缓解或阻止肺功能下降。缓解或阻止肺功能下降。
27、3 3改善活动能力，提高生活质量。改善活动能力，提高生活质量。4 4降低病死率。降低病死率。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素抗生素抗生素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段疗手段 n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病
28、的本质、疾病进展疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案的危险因素、并获得合理的治疗方案教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理教育的形式教育的形式n简单的散发宣传资料简单的散发宣传资料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技
29、巧的会议专门培训患者掌握特殊技巧的会议 COPDCOPD药物治疗药物治疗n药物治疗是药物治疗是COPDCOPD各种治疗方法的基础各种治疗方法的基础n药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，但但目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势一趋势COPDCOPD稳定期的整体治疗原则稳定期的整体治疗原则n由于由于COPDCOPD通常是进行性发展的，因此通常是进行性发展的，因此COPDCOPD的治疗的治疗应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗应该
30、是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗n如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗维持长期的规律治疗（这与哮喘的升降阶梯治（这与哮喘的升降阶梯治疗有所不同）疗有所不同）n不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测以确保治疗目标能实现以确保治疗目标能实现n药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重程度来选择合适的治疗方案的严重程度来选择合适的治疗方案常用药物常用药物n22激动剂激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素n其它药物：其它药物：流感疫
31、苗、流感疫苗、11抗胰蛋白酶、抗生素、抗胰蛋白酶、抗生素、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂COPDCOPD药物治疗的新策略药物治疗的新策略n口服与吸入：口服与吸入：首选吸入首选吸入n短效与长效：短效与长效：推荐长效推荐长效 规律使用规律使用n单用与联合：单用与联合：主张联合用药主张联合用药n全身用药与雾化吸入糖皮质激素：全身用药与雾化吸入糖皮质激素：以雾化吸入为好以雾化吸入为好n不能以支气管舒张试验预示治疗效果不能以支气管舒张试验预示治疗效果n不能仅依不能仅依FEV1FEV1改善判断治疗效果改善判断治疗效果支气管舒张剂支气管舒张剂n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善
32、肺的支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制高生活质量。是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后不会改变疾病的预后（B B类证据）类证据）n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量和减轻症状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱
33、类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变更指南的变更n定期用短效支气管舒张剂较为定期用短效支气管舒张剂较为便
34、宜，但不如长效制剂方便便宜，但不如长效制剂方便n规律使用规律使用22激动剂可能会出现激动剂可能会出现受体密度下调，导致效应减低受体密度下调，导致效应减低n规律应用长效支气管舒张剂，不仅更规律应用长效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好方便，而且效果更好（A A类证据）类证据）n对于对于II-IVII-IV级患者，如按需使用短效制级患者，如按需使用短效制剂仍无法控制症状，推荐规律应用长剂仍无法控制症状，推荐规律应用长效支气管舒张剂效支气管舒张剂n规律使用规律使用22激动剂不会出现效应减低激动剂不会出现效应减低（A A类证据）类证据）观点的改变观点的改变观点的改变观点的改变19971997年我国
35、指南年我国指南20062006年年GOLDGOLD“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变指南的变更更n支气管扩张剂是控制支气管扩张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗措症状的最主要治疗措施施n短期、按需应用可缓解症状短期、按需应用可缓解症状n长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会2 2受体激动剂受体激动剂n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离
36、钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂福莫特
37、罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型使用使用 2 2受体激动剂注意事项受体激动剂注意事项n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失眠、头痛等nCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOP
38、aO2 2下降下降n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）抗胆碱能药物抗胆碱能药物作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能正常气道有一定的胆碱能张力，张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和碱和M M受体的结合而发挥效受体的结合而发挥效应应正常正常 COPDCOPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4短效
39、短效抗胆碱药抗胆碱药异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型气雾剂气雾剂长效长效抗胆碱药抗胆碱药规律应用长效抗胆
40、碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果急性加重频率和改善肺康复训练的效果名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力滑肌张力n抑制炎性介质和细胞因子的释放抑制炎性介质和细胞因子的释
41、放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张全身和肺血管改善心搏血量，扩张全身和肺血管使用茶碱类药物注意事项使用茶碱类药物注意事项n较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很受其它很多因素影响。多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度浓度6-15ug/ml6-15ug/ml5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g
42、/ml，副作用明显增加，副作用明显增加影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 吸烟、饮酒吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用n联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂
43、和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 (A A类证据）类证据）糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPDCOPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物糖皮质激素糖皮质激素n总体评价总体评价n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素n对于稳定期对于稳定期COPDCOPD
44、患者，各指南均不推荐长期口服患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(A(A类证据）类证据）n疗效尚无定论疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）n对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2 2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证n仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%50%预计值（预计值（IIIIII级和级和I
45、VIV级）级）n并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A A类类证据）证据）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价n对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据），降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重n长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n有关吸入激素的剂量有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大大剂量吸入激素剂量吸入激素
46、nTORCHTORCH研究：研究：TOwards a Revolution in COPD HealthTOwards a Revolution in COPD Health，针对针对COPDCOPD患者健康的革命患者健康的革命 常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2 2激动剂激动剂n联合吸入激素和联合吸入激素和22激动剂比各自单用效激动剂比各自单用效果更好果更好 （A A类证据）类证据）n目前已经有目前已经有布地奈德布地奈德/福莫特罗、氟替卡福莫特罗、氟替卡松松/沙美特罗沙美特罗两种联合剂型两种联合剂型激素与激素与 2 2受体
47、激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 2 2-受体受体 激素激素促进促进 2 2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2 2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用使用糖皮质激素注意事项使用糖皮质激素注意事项局部副作用：局部副作用：n声音嘶哑声音嘶哑n咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用n骨骼骨骼n骨密度减低骨密度减低n骨折骨折n眼眼n白内障白内障n青光眼青光眼n皮肤皮肤n变薄变薄n瘀斑瘀斑n肾上腺抑制肾上腺抑制别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部
48、霉菌感染 IVIV级级:极重度极重度 IIIIII级级:重度重度 IIII级级:中度中度 I I级级:轻度轻度nFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%n50%50%FEV FEV1 1 80%80%predicted predictednFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%n30%30%FEV FEV1 1 50%50%predictedpredictednFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%nFEVFEV1 1 30%30%predictedpredictedoror FEV FEV1 1 50%50%predictedpredicted 伴有慢性呼吸
49、衰竭伴有慢性呼吸衰竭规规 律律 使使 用用 一一 种种 或或 多多 种种 长长 效效 支支 气气 管管 扩扩 张张 剂剂康康 复复 治治 疗疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭竭,可长期氧疗可长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗积积极极控控制制危危险险因因素素;流流感感疫疫苗苗 按按需需应应用用短短效效支支气气管管扩扩张张剂剂n FEV1/FVC 80%predicted根据疾病的严重程度选择治疗方案根据疾病的严重程度选择治疗方案其它药物治疗其它药物治疗n疫苗疫苗 n祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）n抗氧化剂抗氧化剂 n免疫调节剂免
50、疫调节剂 n镇咳药镇咳药 n抗生素抗生素n中药中药 疫苗疫苗n流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPDCOPD的严重程度和降低死亡的严重程度和降低死亡率率（A A类证据）类证据）。可每年给予。可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）n推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年年COPDCOPD患者更有效患者更有效祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）n常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸误区：误区：长期应