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1、 2017结核分核分类/肺肺结核核诊断断标准解准解读结核病是一种古老的疾病核病是一种古老的疾病公元前公元前3000年年埃及木乃伊脊柱埃及木乃伊脊柱结核核公元前公元前200年年马王堆王堆汉墓辛追肺墓辛追肺结核核新石器新石器时代，德国出土代，德国出土的人的人遗骨骨发现颈椎椎结核核结核病曾核病曾经是不治之症是不治之症鲁迅迅1881-1936黛玉葬花黛玉葬花肖邦肖邦1810-1849郁达夫郁达夫1896-1945林徽因林徽因1904-1955华小栓吃人血小栓吃人血馒头卡夫卡卡夫卡1883-19241882年，德国医生科赫年，德国医生科赫发现结核杆菌，真正核杆菌，真正认识结核病！核病！1921年，法国年
2、，法国细菌学家卡莫德和介菌学家卡莫德和介兰用卡介苗用卡介苗预防防结核病！核病！1945年，美国生物学家瓦克斯曼和梅奥年，美国生物学家瓦克斯曼和梅奥诊所医生合作，使用所医生合作，使用链霉素治霉素治疗结核！核！结核病核病防治防治3个里程碑个里程碑结核病疫情仍然比核病疫情仍然比较严重重男，男，37岁，咳嗽，咳嗽发热1周，高周，高热，有糖尿病史，今年，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治月曾咳嗽治疗好好转，未行胸部，未行胸部影像影像检查，体，体查右下肺呼吸音低伴有少量湿右下肺呼吸音低伴有少量湿啰音。音。男，男，49岁，咳嗽咳痰半年，痰中，咳嗽咳痰半年，痰中带血，伴有血，伴有发热，既往体健，肺部无阳性体征。，既
3、往体健，肺部无阳性体征。男，男，53岁，咳嗽咳痰，咳嗽咳痰2月，月，发热5天，有糖尿病史，体天，有糖尿病史，体查右肺右肺语颤减弱，可减弱，可闻及湿及湿啰音。音。男，男，92岁，反复胸，反复胸闷气促气促10余年，再余年，再发伴咳嗽伴咳嗽发热5天，既往有冠心病史，体天，既往有冠心病史，体查双肺无双肺无啰音。音。2018年年5月月1日日实施：施：结核病分核病分类标准准WS196-2017 肺肺结核核诊断断标准准WS288-2017原原发性肺性肺结核核血行播散性肺血行播散性肺结核核继发性肺性肺结核核结核性胸膜炎核性胸膜炎其他肺外其他肺外结核核 结核病分核病分类相关概念界定相关概念界定 结核病分核病分类
4、相关概念界定相关概念界定 结核病分核病分类相关概念界定相关概念界定 结核病分核病分类相关概念界定相关概念界定 结核病分核病分类标准准更新更新 更新要点：更新要点：增加了增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性性结核病分核病分类。将气管和支气管将气管和支气管结核病、核病、结核性胸膜炎核性胸膜炎纳入肺入肺结核分核分类。结核病分核病分类标准准更新更新更新意更新意义：肺肺结核核诊断断标准准WS288-2017解解读增加了液体培养基培养增加了液体培养基培养检查、分子生物学、分子生物学检查修改了肺修改了肺结核确核确诊病例条件：增加了分子生物学病例条件：增加了分子生物学检查结果果增加
5、增加-干干扰素素释放放试验检查增加了气管、支气管增加了气管、支气管结核核对的支气管的支气管镜检查诊断依据断依据结核病病理学核病病理学检查给出了出了规范性附范性附录增加了非增加了非结核分枝杆菌肺病核分枝杆菌肺病诊断内容断内容增加了儿童肺增加了儿童肺结核核诊断特点内容断特点内容 WS288-2017 VS WS288-2008修改要点修改要点2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-流行病学史与症状流行病学史与症状肺肺结核患者接触史核患者接触史呼吸道症状：呼吸道症状：咳嗽咳痰（2周）痰中带血 咯血 喘鸣/呼吸困难胸膜炎症状胸膜炎症状:刺激性咳嗽 胸痛 呼吸困难全身症状：全身症状：盗汗 乏力 潮热 消瘦 食
6、欲不振 发育迟缓 月经失调结核性超敏感症候群：核性超敏感症候群：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。肺外肺外结核病累及相核病累及相应脏器的症状器的症状2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-气管气管/支气管支气管/肺肺结核体征核体征早期早期/病病变范范围不大：不大：肺部体征不明肺部体征不明显病病变范范围较大：大：叩叩诊呈呈浊音音 听听诊管状呼吸音管状呼吸音合并感染或支气管合并感染或支气管扩张：湿湿啰音音气管气管/支气管狭窄：支气管狭窄：固定局限性的哮固定局限性的哮鸣音音肺不肺不张：气管向患气管向患侧移位移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋肋间隙隙变窄窄 叩叩诊浊音音/实音音 呼吸音减弱呼吸音减弱/消失消失原原
7、发性肺性肺结核：核：浅表淋巴浅表淋巴结肿大大2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-胸膜炎胸膜炎/血行播散血行播散结核体征核体征血行播散性肺血行播散性肺结核：核：肝脾肝脾肿大大 眼底脉眼底脉络膜膜结节 皮肤粟粒疹皮肤粟粒疹病病变累及胸膜：累及胸膜：胸膜炎早期体征：胸膜炎早期体征：胸膜摩擦音胸膜摩擦音 胸腔胸腔积液体征：液体征：胸廓胸廓饱满 肋肋间隙增隙增宽 气管向健气管向健侧移位移位 叩叩诊浊音音/实音、呼吸音减弱音、呼吸音减弱/消失消失 胸膜增厚粘胸膜增厚粘连体征：体征：气管向患气管向患侧移位移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋肋间隙隙变窄窄 呼吸运呼吸运动受限受限 叩叩诊浊音音 呼吸音减弱呼吸音减弱 2.
8、1 肺肺结核核诊断依据断依据-5类影像学改影像学改变原原发性肺性肺结核核：原发病灶、胸内淋巴结肿大、哑铃征。儿童可表现为：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘘导致支气管结核。血行播散性肺血行播散性肺结核：核：急性：急性：两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影（3个一致）。亚急性或慢性：急性或慢性：3个不一致，多分布于上中部，大小不一，密度不等，可融合。儿童急性血播有时仅表现为磨玻璃样影。婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-5类影像学改影像学改变继发性肺性肺结核核 轻者：者：斑片、结节及索条影，结核瘤或孤立空洞。重者：重者：大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞、支气
9、管播散。反复迁延反复迁延进展者：展者：肺损毁表现。肺体积缩小、纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张、多发钙化、肺门和纵隔移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘连、代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。气管气管/支气管支气管结核核 管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞、继发性肺不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。结核性胸膜炎核性胸膜炎 干性胸膜炎：干性胸膜炎：通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：胸腔积液表现（游离积液或局限积液）胸膜增厚粘连 胸膜结核瘤 脓胸2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-5类影像学改影像学改变2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-4类实验室室检查 细菌学菌学检查 涂片涂片显
10、微微镜检查阳性阳性 萋-尼抗酸染色（阅片更加科学）分枝杆菌荧光染色（纠错！规范阅片）分枝杆菌培养阳性并分枝杆菌培养阳性并鉴定定为结核分枝杆菌复合群核分枝杆菌复合群 改良罗氏固体培养基培养 新增了液体培养基培养方法 耗时长、敏感性低于分子学检查u荧光染色可以提高阳性光染色可以提高阳性检出率，阴性患者出率，阴性患者仅需看需看50个个视野，可降低工作量。野，可降低工作量。u涂片阳性不能除外非涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件核分枝杆菌感染，有条件单位要做菌型位要做菌型鉴定定！通用金通用金标准准视野野数量数量细菌菌数量数量报告描述告描述300未发现抗酸染色阴性（）30018报告具体数字1003
11、9抗酸染色阳性（1）1019抗酸染色阳性（2）119抗酸染色阳性（3）110抗酸染色阳性（4）萋萋-尼抗酸染色尼抗酸染色结果果报告告（10100视野观察结果）报告1+时至少观察300个视野；报告2+至少观察100个视野；报告3+、4+至少观察50个视野。不典型抗酸菌（如：颗粒体、丝状体、巨球体等）按实际观察情况描述。例如：萋-尼染色阳性颗粒体（2+）。视野野数量数量细菌菌数量数量报告描述告描述300未发现抗酸染色阴性（）30018报告具体数字10039抗酸染色阳性（）1019抗酸染色阳性（）119抗酸染色阳性（）110抗酸染色阳性（）阴性结果应观察不少于300个视野；抗酸杆菌阳性（+）以上阳性
12、结果应该观察100个视野。WS288-2008WS288-2017分枝杆菌分枝杆菌荧光染色光染色结果果报告告（1020视野观察结果）视野野数量数量细菌菌数量数量报告描述告描述50未发现荧光染色分枝杆菌阴性（）5019报告具体数字501049荧光染色分枝杆菌阳性（1）119荧光染色分枝杆菌阳性（2）11099荧光染色分枝杆菌阳性（3）1100荧光染色分枝杆菌阳性（4）将抗酸杆菌改为分枝杆菌，属于纠错。将1+阳性的细菌数量从1099修改为049，属于纠错。明确规定：报告2+至少观察50个视野，报告3+、4+至少观察20个视野。WS288-2017写写进附附录和正文和正文视野野数量数量细菌菌数量数量
13、报告描述告描述50未发现荧光染色抗酸杆菌阴性（）5019报告具体数字501099荧光染色抗酸杆菌阳性（1）119荧光染色抗酸杆菌阳性（2）11099荧光染色抗酸杆菌阳性（3）1100荧光染色抗酸杆菌阳性（4）WS288-2008写写进附附录未写未写进正文正文2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-4类实验室室检查分子生物学分子生物学检查结核分枝杆菌核酸核分枝杆菌核酸检测阳性阳性（新增）（新增）包括脱氧核糖核酸和核糖核酸检测 PCR、原位杂交、基因测序等方法 敏感性高、检出快、技术有待完善、实验室要求高病理学病理学检查 符合结核病组织病理改变 （通过附录对病理学改变进行了详细说明）结核病病理学特征核病
14、病理学特征结核基本炎症改核基本炎症改变 渗出性病变：主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎 增生性病变：形成具有诊断价值的结核结节 变质性病变：干酪样坏死 3者往往同时存在，而且可以互相转化典型典型结核核结节的的结构：构：中心为干酪样坏死 周边可见郎罕多核巨细胞 外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-4类实验室室检查免疫学免疫学检查 结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性 使用药物和结果判定有变化 -干扰素释放试验阳性（新增）结核分枝杆菌抗体阳性u结核菌抗原及抗体核菌抗原及抗体检查:敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断。u结核菌素核菌素试验及及-干干扰素素释放放试验:阳性
15、提示结核分枝杆菌感染，不能判定为活动性结核。结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大。5岁以下儿童做-干扰素释放试验国际上存在争议。！检查注射部位左前臂掌侧前1/3中央中央皮内注射皮内注射皮内注射皮内注射5 IU PPD，以局部出，以局部出现7mm8mm大小的大小的圆形橘皮形橘皮样皮丘皮丘(有毛孔出有毛孔出现)为宜。宜。试验结果果判定判定72 h(4896)h检查反反应，以皮肤硬，以皮肤硬结为准。准。阴性(-)：硬结平均直径5 mm或无反应阳性反应(+)：硬结平均直径5 mm为阳性 硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性 硬结平均直径10 mm，15 mm为中度阳性 硬结平均直径15 mm
16、或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎为强阳性75%酒精消毒局部皮肤避开疤痕、血管和皱褶针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器与皮肤呈1520度角刺入光线明亮处观察结果端平受试者前臂以手触摸确定硬结界限,测量硬结纵横径并详细记录横径纵径（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，应在记录大小以后注明。结核核菌素皮肤菌素皮肤试验WS288-2008结果判定果判定标 准准阴 性：硬结平均直径5 mm或无反应一般阳性：硬结平均直径5 mm9 mm中度阳性：硬结平均直径10 mm19 mm强阳性：硬结平均直径20mm（儿童15 mm）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎注意注意细节！WS288
17、-2008介绍20IU/ml PPD供结核流行病学调查使用，注射剂量为2IU；WS288-2017已经取消。结核核菌素皮肤菌素皮肤试验一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结5 mm应视为已受结核菌感染。卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应10 mm为结核感染标准；卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂1个月，PPD反应5 mm为结核感染。与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应5 mm为结核感染。PPD反应15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到
18、产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应。免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应。免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应，随着病情好转可呈阳性反应。结核菌素试剂失效或试验方法错误。结核核菌素皮肤菌素皮肤试验局部大水泡反局部大水泡反应可用无菌可用无菌针头吸出渗液，吸出渗液，预防感染防感染局部局部溃疡可涂用抗生素可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及区域淋巴淋巴管炎及区域淋巴结肿大大减少活减少活动，热敷敷疑有感染疑有感染时抗生素治抗生素治疗发热或全身性或全身性过敏表敏表现及及时就就诊确定
19、原因是否确定原因是否为本本试验，酌情酌情对症、抗症、抗过敏敏处理理晕厥及速厥及速发性全身性全身过敏反敏反应应及及时急救急救处置置-干干扰素素释放放试验2.1 肺肺结核核诊断依据断依据-支气管支气管镜检查 直接直接观察气管和支气管病察气管和支气管病变 抽吸分泌物抽吸分泌物 刷刷检及活及活检气管、支气管气管、支气管结核核镜下表下表现：黏膜充血、水黏膜充血、水肿、肥厚、糜肥厚、糜烂、溃疡、坏死、坏死肉芽肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞塞管壁管壁软化、支气管淋巴化、支气管淋巴结瘘瘘2.2 肺肺结核核诊断原断原则肺肺结核的核的诊断是断是以病原学（包括以病原学（包括细菌学、分子生物学
20、）菌学、分子生物学）检查为主主，结合流行病史、合流行病史、临床表床表现、胸部影像、相关的、胸部影像、相关的辅助助检查及及鉴别诊断等，断等，进行行综合分析做出合分析做出诊断断。以病原学、病理学以病原学、病理学结果作果作为确确诊依据依据。儿童肺儿童肺结核的核的诊断，除痰液病原学断，除痰液病原学检查外，外，还要重要重视胃液胃液病原学病原学检查。2.3 肺肺结核的核的诊断断-疑似病例疑似病例8种情况种情况2.3 肺肺结核的核的诊断断-临床床诊断病例断病例6种情况种情况排排除除其其他他肺肺部部疾疾病病2.3 肺肺结核的核的诊断断-确确诊病例病例6种情况种情况痰涂片阳性肺痰涂片阳性肺结核确核确诊标准：准：
21、符合以上符合以上3条条标准中的任何准中的任何1条即可确条即可确诊2.3 肺肺结核的核的诊断断-确确诊病例病例6种情况种情况仅分枝杆菌分离培养阳性肺分枝杆菌分离培养阳性肺结核确核确诊标准：准：分子生物学分子生物学检查阳性肺阳性肺结核确核确诊标准：准：2.3 肺肺结核的核的诊断断-确确诊病例病例6种情况种情况肺肺组织病理学病理学检查阳性肺阳性肺结核确核确诊标准：准：穿刺物涂片穿刺物涂片检查 细针穿刺吸取细胞标本，涂片行抗酸或荧光染色阳性活活检组织病理学病理学诊断断 l典型结核的病理诊断较容易l病理变化不典型需要结核病原学检查明确诊断 抗酸染色 荧光染色 PCR 原位杂交 基因测序l少数病例病原学检
22、查阴性，需参考临床表现、影像改变、免疫检查及诊断性治疗结果综合诊断2.3 肺肺结核的核的诊断断-确确诊病例病例6种情况种情况气管、支气管气管、支气管结核确核确诊标准：准：符合以上符合以上2条条标准中的任何准中的任何1条即可确条即可确诊2.3 肺肺结核的核的诊断断-确确诊病例病例6种情况种情况结核性胸膜炎确核性胸膜炎确诊标准：准：符合以上符合以上2条条标准中的任何准中的任何1条即可确条即可确诊2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断影像呈浸影像呈浸润改改变需要与其他感染性肺疾病需要与其他感染性肺疾病鉴别2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断肺肺结核球的核球的鉴别诊断断2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断血行播散性肺血行播散性肺结核的核的鉴别诊断断2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断支气管淋巴支气管淋巴结结核的核的鉴别诊断断2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断肺肺结核空洞的核空洞的鉴别诊断断2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断结核性胸膜炎的核性胸膜炎的鉴别诊断断2.4 肺肺结核的核的鉴别诊断断与非与非结核分枝杆菌肺病的核分枝杆菌肺病的鉴别诊断断谢谢分享！分享！