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1、心脏同步化治疗左室多位点起搏（心脏同步化治疗左室多位点起搏（MPP）的应用和进展）的应用和进展李剑CRT疗法 CRT疗法已被广泛应用 收缩性心衰LVEF低电学不同步 大量随机临床试验证实大量随机临床试验证实CRTCRT可提高生存率。可提高生存率。CRT可以改善 收缩期左室功能 活动耐量 心功能逆转心脏重构神经激素的改变电学 导线放置 机械 可行性 But.CRT Success仍有一些难题CRT无反应的因素无反应的因素Mullens W,et al.JACC.2009;53:765-773.Non Responder%AV间期优化问题 心律失常贫血导线放置位置不佳 90%双室起搏比例 非最佳药
2、物治疗持续不同步窄QRS波 患者应从性 右心衰为主50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%最大化CRT反应率需要多方法的结合CRT无反应分析无反应分析左室内不同步左室内不同步左室内不同步是导致CRT反应失败的主要原因。有些病人左室单点起搏无法实现左室内不同步。左室内的同步需要一个快速一致的左室电学激动。左室最左室最佳的起搏位佳的起搏位点的探讨点的探讨一些急性血流动力学研究提示 左室中侧壁是最佳的起搏位置,但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变化的，同时也是因人而异的。决定最佳位点的方法有以下几种：有创方法(dP/dt)Expansive(MRI)Time consuming
3、(TDI)但是以上方法都没有证实或者临床上难以操作.6Singh et al Circulation 2011;123:1159-1166Target Study：避免导线防止心尖：避免导线防止心尖 心尖起搏心尖起搏心尖起搏心尖起搏 相比非心尖起搏相比非心尖起搏相比非心尖起搏相比非心尖起搏 ：心衰和死亡的心衰和死亡的心衰和死亡的心衰和死亡的风险风险更高更高更高更高 为什么为什么一直探一直探讨研究替代传统讨研究替代传统CRTCRT起搏起搏疗法疗法？左室不同步是个复杂的过程，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步。在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步，所以只是提供次优的再同步方
4、法。传统的CRT：次优的再同步方法。所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步。步。8双室起搏双室起搏对于CRT无反应的患者，任何能提高CRT反应率的技术对于患者来说都是至关重要的。提高再同步的方法双部位 多点起搏左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌.这样提高改善：这样提高改善：去极化的模式1潜在地提高瘢痕组织的参与面积。血流动力学3再同步4RVLV1LV2MultiPoint Pacing 可以用一条左室导线起搏两个点。1.Theis C.et al.Journal of Cardiovasc
5、ular Electrophysiology 2009,Vol.20,No.6,645-6492.Pappone C.et al.Heart Rhythm.2015,12(6):1250-83.Rinaldi CA et al.J Interv Card Electrophysiol.,2014,40(1),75-804.Thibault B,et al.J Card Fail.,2014,20(5),365-72.夺获更大的心肌面积。尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。改善去极化的模式。提高急性/慢性的血流动力学。改善再不同。Improve CRT response多点或者多部位起搏的合理性 比较
6、单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序比较单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序Convex excitation frontFlat excitation front 单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢13%13%。IEEE TRANSACTIONS ON BIOMEDICAL ENGINEERING,VOL.42,NO.10,OCTOBER 1995多点 与单点 心肌激动差异示意图 有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动备注：单点起搏遇到瘢痕时，电激动扩布不均匀。双部位起搏，相比来说，扩布更均匀。MORE-CRT（四极导线）（四极导线）MORE-CRT1079名名C
7、RT标准适准适应症患症患者者1：2随机分到随机分到传统CRT和四极和四极CRT组。四极导线不仅在术中和术后提供更好的优化治疗，基本解决高阈值和膈神经刺激而且More-CRT研究显示：14 patients CRT-defibrillator(CRT-D)The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management,2(2011),412418St.Lukes Medical Centers,Milwaukee,WI多位点起搏多位点起搏：左室同时放置两根导线相比单点起搏能够显著提高dp/dt。所以基于四极导线：专门设计的左室多位点所以基于四极导线
8、：专门设计的左室多位点所以基于四极导线：专门设计的左室多位点所以基于四极导线：专门设计的左室多位点多位点起搏的技术可以进一步增加多位点起搏的技术可以进一步增加 CRT反应率。反应率。1.Theis C.et al.The relationship of bipolar left ventricular pacing stimulus intensity to cardiac depolarization and repolarization in humans with cardiac resynchronization devices.Journal of Cardiovascular El
9、ectrophysiology Vol.20,No.6,June 20092.Thibault et al.Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics.Abstract HRS 20113.Rinaldi et al.Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients.Abstract ACC 20124.Pappone C
10、.,et al.Improvement in 3-month echocardiographic response with multisite left ventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients.HRS 2013 Poster session PO02.May 9,2013.MultiPoint Pacing(MPP)MultiPoint Pacing(MPP)多位点起搏多位点起搏RVLVdLVpLVdLVpRVLVpLVdRVRVLVpLVdRVLV1LV2LV1LV2RV5-80 ms5-50 msD
11、elay 1Delay 2LV FirstRV FirstLVdLVpRVMultiPoint Pacing(MPP)MultiPoint Pacing(MPP)可灵活程控起搏可灵活程控起搏顺序和序和间期期临床床证据据 急性期临床证据长期临床证据Multipoint:急性血急性血流动流动力学结果力学结果20 publications证实急性收缩不同步的改善。评估1-mo,3-mo,12-mo结果单中心 dP/dtMax 评估(n=19)1 多中心超声急性不同步化评估(欧洲10个 中心,n=53)3 Multi-center 1-mo f/u 左室留流出道超声 VTI 评估(欧洲10个中心,n=
12、59)2 单中心12-mo f/u PV Loop and echo assessment(n=44)4 4 可行性研究1-4-1 manuscript and 20 abstracts so far1.Thibault et al.Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics.Abstract HRS 2011.2.Gutleben et al.Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac
13、 Hemodynamic in Heart Failure Patients-Results from a 1-month Follow-up Study.abstract HRS 2012.3.Rinaldi et al.Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients.Abstract ACC 2012.4.Pappone C.,et al.Cardiac Resynchronization Therapy with Multisite Lef
14、t Ventricular Pacing Improves Acute Hemodynamic Response Assessed with Pressure-Volume Loops HRS 2013 Poster session PO01-57.MultiPoint Pacing的临床经验 Bernard Thibault et coll.21位患者植入CRT:四极导线传统右室和右房导线connected to an external pacing system压力导丝放到左室连续监测dp/dt 传统双室(用四极导线的D1点起搏)vs 左室多点结论 大多数病人，多位点起搏比传统双室起搏更多
15、改善急性的收缩功能。用左室四极导线的D1点和P4点起搏能产生最大的dp/dt值。MultiPointTM Pacing 可以改善血流可以改善血流动力学力学提高急性血流提高急性血流动力学和收力学和收缩力力植入植入时，88%的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室单点起搏来点起搏来说，能，能够进一步提高一步提高dp/dt 值。改善左室不同步改善左室不同步 67%的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比传统双室，能双室，能够显著提高急性机械不同步的情况。著提高急性机械不同步的情况。In1.Thibault B e
16、t al.Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics.Abstract HRS 2011.2.Rinaldi CA et al.Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients.Abstract ACC 2012.3.Pappone C et al.HRS 2013 Poster Session PO02.May 9,20
17、13.Patient 31LV Volume(mL)LV Pressure(mmHg)Best Single SiteBest Multisite RV OnlyPV Loop ParametersBest SingleBest MultiSW(%)51.867.9SV(%)7479dP/dtMax (%)8.812.0ObjectivesTo characterize acute hemodynamics with MultiPoint pacing vs.single-site LV BiV pacingTo assess echocardiographic outcome of Mult
18、iPoint pacing compared to single-site LV BiV pacing after 3 mo and 12 moDesignn=44,single center,12-mo f/u,single-center feasibility,randomizedEvaluationLV hemodynamic assessment:CD Leycom INCA PV loop systemEcho outcome assessment(baseline vs.3-and 12-mo f/us)Key FindingMultiPoint pacing in a singl
19、e CS branch significantly improves LV hemodynamics relative to single site LV pacingCRT with MultiPoint Pacing Improves Acute Hemodynamic Response Asses with PV Loop 3MultiPointMultiPoint Pacing Pacing 可以提高反可以提高反应率率术后3个月,左室单点起搏反应率为8/11(73%)vs.MPP的反应率为8/9(89%)(n=20)1.Pappone C et al.HRS 2013 Poster S
20、ession PO02.May 9,2013.左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高左室单点起搏，更能提高CRT反应率。反应率。MPP MPP 早期临床证据早期临床证据:3:3个月超声结果个月超声结果左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率。25 CONFIDENTIAL-Internal Use Only C.Pappone et at,HRS 2013Characterization of Ventricular Activation Pattern
21、and Acute Hemodynamics during MultiPoint Left Ventricular PacingMenardi et al.Heart Rhythm 2015,12:1762-176910 名非缺血性患者急性期起搏方案：2种传统的双室起搏和9种mpp起搏方法。评估每个患者的所有起搏模式中的左室电学激动和血流动力学（dp/dt）情况。结果:MPP,compared to BIV:提升 LV dP/dtmax(3013 vs.2511%;p=0.041)缩短QRS 宽度(22%11 vs.11%11;p=0.01)降低心内膜总激动时间(2515 vs.1020%;p
22、=0.01).结论In this acute study,MPP in CRT IMPROVED both endocardial and surface ELECTRICAL PARAMETERS and HEMODYNAMICS in comparison with BIV.MPP resulted in a LARGER CAPTURE of LV MASS during the first 25 ms(3522 vs.168%;p=0.005)and during the first 50 ms after pacing(7827 vs.6023%,p=0.03),suggesting
23、 a QUICKER WAVEFRONT PROPAGATION throughout the LVMPP:长期结果长期结果27MPP起搏提高了起搏提高了CRT反应率（植入后反应率（植入后12个月观察）个月观察）Pappone C.et al.,Heart Rhythm 2015;12:12501258单中心：42名接受CRTD的患者1：1分为传统组和mpp组结果:植入12个月,传统双室组的反应率为12/21(57%)，MPP组为of16/21(76%)(左室收缩期容积缩小 ESV reduction 15%)(p=0.33)。结论：MPP比传统组相比，能够明显的提高左室急性血流动力学参数。重
24、要的是,MPP组对于以往CRT反应率差的缺血性心肌病的患者和非缺血性的反应率无明显显著性差异。57%43%76%24%CONV GroupMPP Group43%19%33%14%43%10%24%14%ABCONV GroupMPP GroupResponders(ESV reduction 15%)Non-responders(ESV reduction 15%)Responders(ESV reduction 15%and 30%)Non-responders(ESV reduction 0%and 15%)Super-responders(ESV reduction 30%)Negat
25、ive responders(ESV increase)Pappone C.et al.,Heart Rhythm 2015;12:12501258MPP组在组在LV ESV和和LVEF均明显优于传统双室组均明显优于传统双室组（植入后（植入后12个月观察）个月观察）植入植入1年，左室位点的优化和年，左室位点的优化和MPP改善了左室重构和心脏再同步改善了左室重构和心脏再同步的临床反应的临床反应Zanon et al.Heart Rhythm 2016;13:16441651单中心研究.110名心衰的患者分为3组，分别为标准双室组（54名），四极导线单点起搏优化组（36名，急性血流动力学和电学优化
26、左室起搏位点），MPP+LV优化组（20名）观察1年。结果MPP+OPT group 反应率高达90%（标准：15%reduction in ESVi）(p=0.004)标准双室组为55.6%(30/54)；左室优化组为72.2%(26/36)。具有显著学差异。从NYHA心功能分级改善来说，MPP+OPT 组为95%，标准双室组为66.7%，左室优化组委77.8%，具有显著学差异，(p=0.012)。其中MPP的大多数患者NYHA分级改善均为2个级别或者更多。Zanon et al.Heart Rhythm 2016;13:16441651ConclusionsCombining MPP wi
27、th optimal positioning of the LV lead on the basis of electrical delay and hemodynamics ENHANCES REVERSE REMODELLING and IMPROVES CLINICAL OUTCOMES beyond the effect due to conventional CRT植入植入1年，左室位点的优化和年，左室位点的优化和MPP改善了左室重构和心脏再同步改善了左室重构和心脏再同步的临床反应的临床反应Forleo et al.Europace.2017 Jul 1;19(7):1170-117
28、776个意大利中心,507名患者（2013年8月到2015年5月期间入组。结果6个月时，MPP组的EF值提升明显高于双室组(39.1+9.6 vs.34.7+7.6%;P 0.001).早期打开MPP设置，是EF提高5%的独立预测因子。(odds ratio 2.5;P=0.001).6个月时，MPP组的各项临床综合评分优于双室组(56 vs.38%;P=0.009).MPP向量比传统向量更多降低QRS 宽度(P BiV)NOYESMPPN=201Trad BiVN=180Randomization 1:1(n=381)Remain on BiV(n=30)3 months22 Patient
29、s not randomized(PNS,Lead displacement,medically unstable etc.)Assess ResponseAssess Response9 months安全性终点:首要安全终点为9个月无系统相关并发症率。有效性终点:首要有效性终点为MPP组和BiV组无应答患者比例的非劣效性结果。Tomassoni,G.,et al.Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy:The MultiPoint Pacing(MPP)IDE Study.20
30、16 Heart Rhythm Society,LBCT 01-03.所有的患者都植入mpp功能CRTD，分别入组Biv组和Mpp组SJM MPP IDE Study designTomassoni,G.,et al.Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy:The MultiPoint Pacing(MPP)IDE Study.2016 Heart Rhythm Society,LBCT 01-03.作为一个新技术，MPP 达到了安全性和有效性的终点。Safety:93.2%患者
31、无系统相关并发症。Efficacy:mpp被证实和biv一样有效。值得一提的事，值得一提的事，BivBiv无反应的患者打开无反应的患者打开mppmpp功功能转化为有反应。能转化为有反应。*ITT(LOCF)=Intent to treat(last observation carried forward)SJM MPP IDE Study design植入后亚组分析：MPP程控优化对CRT反应效果的影响 n=190例Sub-group 1Sub-group 2Sub-group 3 5 ms TD(n=32)30 mm&5 ms TD(n=52)*2 of 201 patients rando
32、mized to MPP at 3 months received BiV pacing due to phrenic nerve stimulation and/or high capture thresholdLVdLVpRVElectrode(30 mm)&TD 5 msLVdLVpRVElectrode(5 ms5 msLVdLVpRVElectrode(30 mm)&TD=5 msSJM MPP IDE Study design当程控为电极物理位置大当程控为电极物理位置大（30mm30mm）且短且短VVVV间期间期（5ms5ms）时（亚组）时（亚组3 3），），MPPMPP反应率最大
33、，高达反应率最大，高达87%87%。SJM MPP IDE Study designn=45CRT Implants(n=506)(Trad BiV for 3 mths)Study enrollment(n=506)Acute Echo Test(VTI)(MPP BiV)YESMPPN=201Trad BiVN=180Randomization 1:1(n=381)3 mthsAssess ResponseAssess Response9 mths100%of patients who where non-responders at Randomization where converte
34、d to responders when programed to“Optimal MPP”65%of non-responders randomized to continued Bi-V pacing became responders左室四极导左室四极导线的设计重要性线的设计重要性Are all the leads equal?Number of electrode spacing option for 30 mm8(4 leads with different spacing)3(3 leads with same spacing)5(3 leads with different sp
35、acing)结论结论不容置疑，不容置疑，MPPMPP是是CRTCRT起搏的新发展起搏的新发展 。临临床试床试验证实验证实MPPMPP：是一种安全、简单、有效的技术.提高急性血流动力学2-32-3提高CRTCRT反应率4 41.Gutleben KJ et al.Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac Hemodynamic in Heart Failure Patients-Results from a 1-month Follow-up Study.Abstract HRS 2012.2.Thibault
36、B et al.Heart Rhythm 2011;8:S291.3.Rinaldi CA et al.J Am Coll Cardiol 2012;59:E918.4.Pappone C et al.HRS 2013 Poster Session PO02.May 9,2013.SYNCAVSYNCAV功能功能 -类似adaptive CRT46MPP MPP 的的synAVsynAV功能（只要升级程控仪就可功能（只要升级程控仪就可实现，预计实现，预计20182018年可应用）年可应用）4748传统双室起搏传统双室起搏用短的AV间期实现双室起搏。无自身激动。49SyncSyncAV CRTAV CRT模拟模拟AV NodeLVRVAV 间期=PR 间期RV 起搏和自身传到同时发生右室起搏和自身传到的融合