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1、广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科变应性鼻炎的诊断与治疗变应性鼻炎的诊断与治疗刘大波 许家健变应性鼻炎的相关因素遗传及家族史遗传及家族史 父母双方有父母双方有AR:60-100%父母单方有父母单方有AR:31-58%父母双方无父母双方无AR:0-19%出生及喂养出生及喂养 母亲怀孕时的年龄母亲怀孕时的年龄,次数次数,母亲吸烟母亲吸烟 早产早产,体重体重,过早添加辅食过早添加辅食 母亲怀孕后母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入月过敏性物质的摄入:花生花生,牛奶牛奶,鸡蛋鸡蛋,坚果坚果 污染及宠物饲养污染及宠物饲养 卫生假说卫生假说 儿童在生长发育期的感染儿童在生长发育期的感染(细菌，病
2、毒）细菌，病毒）会降低变应性疾病的发生率会降低变应性疾病的发生率变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）1997年国际耳鼻喉科学会联盟变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）国际多中心流行病学调查表明，儿童国际多中心流行病学调查表明，儿童 过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续 流行增加趋势流行增加趋势 我国北京和广州市我国北京和广州市13 14岁儿童的患岁儿童的患 病率已达病率已达10.4%，年平均上升，年平均上升0.33%变异性鼻炎：诊断方法变异性鼻炎：诊断方法过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状 病史以及与其一致的诊断试验结果。病史以及与
3、其一致的诊断试验结果。用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，其目的是检测出游离或与细胞结合的其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。变异性鼻炎：诊断流程变异性鼻炎：诊断流程鼻后滴流鼻后滴流 否否流清涕和打喷嚏流清涕和打喷嚏是是患者可能不是过敏性的患者可能不是过敏性的患者也许是过敏性的患者也许是过敏性的鼻鼻 塞塞患者极可能是过敏性的患者极可能是过敏性的双侧眼部症状：双侧眼部症状：眼痒眼痒 流泪流泪 充血充血慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎可疑鼻窦炎可疑脓性分泌物脓性分泌物 和和（或）或）面部疼痛面部疼痛患者可能是过敏性的患者可能是过敏性的 症状症状出现在每年出现在每年同样的
4、时间同样的时间通通过过皮皮肤肤试试验验和和（或或）血血清清特特异异性性IgE检测确诊过敏性鼻炎检测确诊过敏性鼻炎通通过过耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科检检查查、CT扫扫描描确诊鼻确诊鼻-鼻窦炎鼻窦炎变异性鼻炎：临床表现变异性鼻炎：临床表现 过敏性黑眼圈（过敏性黑眼圈（allergic shiner）过敏性敬礼（过敏性敬礼（allergic salute）过敏性鼻皱痕（过敏性鼻皱痕（allergic crease）过敏性抽搐（过敏性抽搐（allergic tic）变应原诊断变应原诊断体内试验体外试验明确变应原明确变应原体内试验和体外试验的比较体内试验和体外试验的比较体 内 试 验皮肤试验皮肤试验激发试验激
5、发试验皮内试验皮内试验点刺试验点刺试验斑贴试验斑贴试验皮内试验与点刺试验点刺点刺皮内皮内假阳性假阳性极少极少可能可能假阴性假阴性可能可能极少极少灵敏度灵敏度特异性特异性深度深度表皮表皮真皮真皮皮肤试验质控假阳性假阳性皮肤划痕症皮肤划痕症皮试液浓度过高皮试液浓度过高皮试方法不当皮试方法不当酒精过敏酒精过敏假阴性假阴性实验前用过抗组胺药实验前用过抗组胺药 (停停45个半衰期个半衰期)皮肤反应性差皮肤反应性差皮试液失效皮试液失效注射方法不当注射方法不当阴性对照阴性对照：生理盐水：生理盐水 或变应原溶酶或变应原溶酶阳性对照阳性对照：低浓度的组胺：低浓度的组胺 高浓度的组胺高浓度的组胺皮肤划痕试验皮肤划
6、痕试验 变变 应应 性性 鼻鼻 炎炎 分分 型型间歇性间歇性4天/周 或4天/周 和4周变应性鼻炎：合并症Adapted from Spector 1997过敏性过敏性咽喉炎咽喉炎 鼻息肉鼻息肉过敏性鼻炎过敏性鼻炎 分泌性分泌性中耳炎中耳炎哮哮 喘喘鼻鼻-鼻窦炎鼻窦炎血管运动性血管运动性鼻炎鼻炎变应性鼻炎治疗方案2008ARIA update无改善无改善:升级改善改善:继续一个月增加鼻用CS用量变应性鼻炎的诊断推荐顺序:鼻用CSH1抗组胺药或LTRA中重度轻度中-重度轻度间歇性症状排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持续性患者中持续性症状观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善不分先后:口服
7、H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵 鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗避免变应原和相关刺激 特异性免疫治疗持续性变应性鼻炎观察2至4周不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂 LTRA2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程序贯性序贯性阶梯性阶梯性:持续性患者坚持续性患者坚持临床随访持临床随访,每每2-4周一次周一次,并据并据此调整治疗方此调整治疗方案案,增减治疗的增减治疗的强度强度变应性鼻炎治疗原则药物治疗药物治疗环境控制环境控制免疫治疗免疫治疗患者宣教患者宣教避 免 接 触 过 敏 原吸
8、入性过敏原：吸入性过敏原：“不吸不吸”如尘埃、动物皮毛、羽毛等常如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作年性发作;花粉引起者多为季节性发作花粉引起者多为季节性发作食入性过敏原食入性过敏原：“不吃不吃”鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉某些药品，磺胺类等某些药品，磺胺类等接触物接触物：“不碰不碰”如化妆品、汽油、油漆、酒精如化妆品、汽油、油漆、酒精等等如何减少室内过敏源如何减少室内过敏源湿度湿度:40-50%,空调除湿床上卫生床上卫生:防螨床罩 55以上水洗每周1-2次地毯、窗帘、饰品地毯、窗帘、饰品室内吸尘室内吸尘宠物宠物 适用于各型变应性鼻炎适用于各型变应性鼻炎特异性免疫治疗可以改变过敏
9、性疾病的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997、ARIA update 2008免 疫 治 疗 皮下注射皮下注射(SCIT）舌下含服舌下含服（SLIT)口服口服 支气管支气管 鼻鼻SCIT与SLIT比较SLIT轻微的局部不良反应包括口腔粘膜轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀的痒和肿胀 所有研究均报道：在所有研究均报道：在SLIT后无全身后无全身不良反应（指引起低血压的）不良反应（指引起低血压的）腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道腹痛、荨麻疹、哮喘
10、曾有报道SCITSCITUSA(Locke,1987):USA(Locke,1987):1945-19841945-1984-46 -46 例死亡例死亡例死亡例死亡UK(British Committee UK(British Committee on Safety of Medicine on Safety of Medicine 1986):1986):18 months 18 months 内内内内-5-5 例死亡例死亡例死亡例死亡呼吸道事件大约占呼吸道事件大约占呼吸道事件大约占呼吸道事件大约占70%70%心血管事件大约占心血管事件大约占心血管事件大约占心血管事件大约占30%30%疗效基
11、本相同临床有效性和长临床有效性和长期效果期效果 预防对新物质的预防对新物质的过敏过敏 预防哮喘发作预防哮喘发作药 物 治 疗(轻度间歇性)不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂 LTRA药 物 治 疗(重度间歇性和轻度持续性)无改善无改善:升级改善改善:继续一个月不分先后:口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)持续性变应性鼻炎观察2至4周药 物 治 疗 持续性中重度推荐顺序:鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或LTRA观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵 鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善
12、手术治疗增加鼻用CS用量常用药物 鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素1.常规剂量是安全的常规剂量是安全的2.在控制症状的前提下将药量降至最低在控制症状的前提下将药量降至最低3.每日晨起一次给药每日晨起一次给药4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者联合吸入皮质类固醇治疗的患者,应酌情调整鼻用药物的剂量应酌情调整鼻用药物的剂量5.对规律的对规律的AR可预防性用药可预防性用药药物药物最小年龄最小年龄氯雷他定氯雷他定2岁岁西替利嗪西替利嗪6月月氮卓斯汀氮卓斯汀5岁岁左卡巴斯汀左卡巴斯汀6个月口服抗组胺药物口服抗组胺药物第一代第一代:扑尔敏扑尔敏,非那根非那根,苯海拉明苯海拉明,异丙嗪异丙嗪第二代第二代:氯雷他啶氯
13、雷他啶,西替利嗪西替利嗪第三代第三代:地氯雷他定地氯雷他定,左西替利嗪左西替利嗪鼻用抗组胺药鼻用抗组胺药左卡巴斯汀左卡巴斯汀(立复汀立复汀),氮卓斯汀（爱赛平）氮卓斯汀（爱赛平）药物药物最小年龄最小年龄雷诺考特6岁岁辅舒良4岁岁内舒拿3岁岁抗组胺药物抗组胺药物适用于各型(鼻用及口服)药 物 治 疗 鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素重度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗2-4周无效减充血剂减充血剂鼻塞重者用于短期内改善症状抗白三浠类抗白三浠类伴有哮喘症状者各 类 药 物 比 较类别代表药物优点缺点抗组胺药物(1代)苯海拉明(口服）镇静,抗胆碱能镇静作用强。表现为嗜睡、困倦等抗组胺药物(2代)氯雷
14、他定西替利嗪立复汀立复汀作用强,无中枢抑制,副作用少口服可引起极少见的心脏毒性减充血药物羟甲唑霖(喷鼻)收缩血管缓解鼻塞不能长期使用；对流涕,喷嚏和鼻痒无效,高血压、心脏病患者慎用皮质类固醇雷诺考特 辅舒良缓解鼻部症状及眼部症状起效较慢，生长发育的影响,鼻出血，白内障肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠预防性用药起效慢,依从性不理想其它白三烯受体拮抗剂哮喘的预防和长期治疗起效慢,2-3周有明显疗效变应鼻炎：治疗观点的更新 鼻内糖皮质激素是中鼻内糖皮质激素是中-重度重度AR患者的一线疗法患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于
15、白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性免疫治疗口服或鼻用抗组胺药口服或鼻用抗组胺药鼻用减充血剂(10天)或口服减充血剂避免接触变应原与刺激物鼻用糖皮质激素鼻用色酮白三烯受体拮抗剂2008ARIA:变应性鼻炎的阶梯治疗方案组胺历史回顾1910 组胺被发现组胺被发现 1937 H1受体拮抗剂被合成受体拮抗剂被合成 1942 H1受体拮抗剂用于临床受体拮抗剂用于临床 1943 H1受体拮抗剂的中枢副反应被报道受体拮抗剂的中
16、枢副反应被报道 1955 H1受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现 1981 第二代第二代H1受体拮抗剂用于临床受体拮抗剂用于临床 1986 H1受体拮抗剂的心脏毒性被报道受体拮抗剂的心脏毒性被报道 1991 人类人类H2受体被克隆受体被克隆 1993 人类人类H1受体被克隆受体被克隆 1998 H1受体基因多态性被发现受体基因多态性被发现 1999 人类人类H3受体被克隆受体被克隆 2000 人类人类H4受体被克隆受体被克隆组胺:I 型超敏反应的核心介质MC组胺组胺Histamine IgE+FcRIAllergic Allergic ReactionReacti
17、onH1RH4RH2RH3RH1 antihistaminesH1-抗组胺药：新概念抗组胺药：新概念作为反向激动剂作为反向激动剂(inverse agonists)发挥作用，发挥作用，与与 H1受体结合，稳定其受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转非活性构象，使平衡向非活性状态转换。换。Simons FER.N Engl J Med 2004过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则推荐使用第二代或新型 H1 抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。疗 程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度过敏性
18、鼻炎。-中国指南修订（中国指南修订（2009）鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀ARIA 2001环己盐酸吡嗪的衍生物长效的H1抗组胺药，具有抗过敏特性由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好局部用低剂量的H1抗组胺药起效快（70%儿童1分钟内起效 王淑芬，徐忠强，许瑞明等。立复汀喷雾剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志。2001；15（4）：171-172 广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科药物选择：卫生经济学元元0 1 2 3 4 5 6 7 84.93.23.14.13.1开瑞坦开瑞坦新息斯敏新息斯敏雷诺考特雷诺考特辅舒良辅舒良内舒拿内舒拿立复汀立复汀4.5q速效速效 局部直接作用于鼻粘膜，几乎立刻起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状q安全不含激素安全不含激素 几无副作用,适合长期使用,对儿童治疗同样高效安全q强效强效 局部抗组胺,有效解除鼻痒,喷嚏,流涕等症状q长效长效 每天两次,提供全天保护q范围广范围广:适用于各型变应性鼻炎鼻用抗组胺药-立复汀 广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科